精益醫(yī)療管理用于中藥飲片藥房工作流程實(shí)踐

寧微微，劉方敏，孫 麗

（廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518104）

近年來(lái)，中醫(yī)門(mén)診就診患者逐年增多，傳統(tǒng)中藥飲片藥房各種問(wèn)題日益凸顯，尤其是中藥飲片調(diào)劑及窗口服務(wù)，是醫(yī)院管理的“難點(diǎn)”和患者滿(mǎn)意度的“痛點(diǎn)”［1］。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的前提下，提高中藥飲片藥房服務(wù)質(zhì)量，降低飲片管理成本，優(yōu)化中藥服務(wù)流程成為現(xiàn)代中醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)［2］。精益醫(yī)療管理是以日本豐田汽車(chē)生產(chǎn)系統(tǒng)（TPS）為出發(fā)點(diǎn)［3］，將此精神和方法應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)管理方式，最大限度地降低醫(yī)院運(yùn)行成本，創(chuàng)造更多有益的增值服務(wù)，其本質(zhì)要求是消除浪費(fèi)，精益求精，核心思想是以解除病患痛苦為最高價(jià)值，識(shí)別病患從入院到出院的價(jià)值流，消除障礙，讓價(jià)值流順暢起來(lái)，按顧客的需求“拉動(dòng)”醫(yī)院的資源，持續(xù)改進(jìn)，盡善盡美［4］。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院引入精益醫(yī)療管理，效果較好［5-12］。本研究中探討了精益醫(yī)療管理用于中藥飲片藥房管理中的實(shí)踐效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)取我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年至2020年中藥飲片處方開(kāi)具情況，包括每年月均處方數(shù)及同比增幅、月均處方付數(shù)，并查詢(xún)?cè)诼氈兴帋熑藬?shù)。詳見(jiàn)表1。

表1 2018年至2020年中藥飲片處方情況比較Tab.1 Comparison of the number of prescriptions of TCM decoction pieces from 2018 to 2020

1.2 方法

將患者等候取藥時(shí)間作為優(yōu)化流程的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并定義為患者繳費(fèi)成功后，到達(dá)中藥飲片藥房窗口開(kāi)始至接受用藥交代及取到藥品的時(shí)間?；颊呃U費(fèi)成功，中藥飲片藥房即可接收處方信息自動(dòng)打印配藥單。配藥單打印完畢至患者到達(dá)中藥飲片藥房這段時(shí)間不計(jì)入患者等候取藥時(shí)間。采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與計(jì)算。

2 實(shí)踐過(guò)程

2.1 發(fā)現(xiàn)浪費(fèi)問(wèn)題

本次精益醫(yī)療執(zhí)行中參照“大野耐一圈”法（豐田公司培訓(xùn)工程師和經(jīng)理尋找生產(chǎn)中浪費(fèi)的著名方法），通過(guò)關(guān)注患者來(lái)院取藥的整個(gè)流程，采用秒表、手機(jī)拍照、表格、筆記本和筆等工具，尋找流程中的八大浪費(fèi)，包含不合格、過(guò)量生產(chǎn)、等待、未利用、運(yùn)輸、庫(kù)存、動(dòng)作、過(guò)度處理。根據(jù)30/30/30原則（30 min發(fā)現(xiàn)30個(gè)問(wèn)題，30 min解決1個(gè)問(wèn)題），發(fā)現(xiàn)中藥飲片藥房存在以下6類(lèi)浪費(fèi)：1）取藥提示不清晰，患者走錯(cuò)取藥窗口導(dǎo)致的“行動(dòng)浪費(fèi)”；2）傳統(tǒng)發(fā)藥模式中，中藥師既要審核處方、調(diào)配藥品，又要兼職發(fā)藥，在高峰時(shí)段會(huì)出現(xiàn)所有藥師均在調(diào)配藥品，患者到達(dá)發(fā)藥窗口后無(wú)人接待，導(dǎo)致大量患者堆積在發(fā)藥窗口等待，即“等待浪費(fèi)”；3）藥品庫(kù)存不足，需要藥師經(jīng)常去藥庫(kù)取藥，造成“庫(kù)存浪費(fèi)”；4）藥房布局不合理，藥師多次走動(dòng)調(diào)配藥品的“動(dòng)作浪費(fèi)”；5）醫(yī)師因醫(yī)囑有誤，造成患者折返診室、收費(fèi)處和藥房的“不合格浪費(fèi)”；6）中藥代煎配送需患者先手工填寫(xiě)配送地址，工作人員再電腦錄入，存在“過(guò)量生產(chǎn)浪費(fèi)”。此外，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中藥飲片藥房的高峰時(shí)段集中在2個(gè)時(shí)段（9：00-11：00，15：30-16：30），詳見(jiàn)表2。利用節(jié)拍時(shí)間計(jì)算得出該時(shí)段患者的需求遠(yuǎn)超藥師能提供的服務(wù)能力，2個(gè)高峰時(shí)段患者平均需等候28 min才能取到藥，等候時(shí)間超過(guò)15 min的平均比例為45.22%。未發(fā)現(xiàn)存在“未利用、運(yùn)輸”兩類(lèi)浪費(fèi)。

表2 2020年改善前患者取藥等候時(shí)間分布（n=461）Tab.2 Distribution of waiting time before the optimization in 2020（n=461）

2.2 尋找改善點(diǎn)

價(jià)值流是指提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程，包括所有增值和非增值步驟。繪制價(jià)值流圖（VSM）是一個(gè)將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值流用簡(jiǎn)單圖標(biāo)方式描述出來(lái)的簡(jiǎn)單工具。通過(guò)VSM可系統(tǒng)了解整個(gè)流程的基本情況，在跨部門(mén)的團(tuán)隊(duì)中能對(duì)現(xiàn)狀達(dá)成共識(shí)，在流動(dòng)和拉動(dòng)的原則指導(dǎo)下，暴露出浪費(fèi)和問(wèn)題。通過(guò)記錄從中藥飲片藥房接受處方信息到患者取到藥品的時(shí)間，創(chuàng)建詳細(xì)的VSM，詳見(jiàn)圖1（準(zhǔn)確完成率總體值為各環(huán)節(jié)值之積；折線表示電子信息流，直線表示人工信息流；虛線為退藥流程）。結(jié)果顯示，價(jià)值流方面，總工作時(shí)間為9～62 min，總延誤時(shí)間為9～108 min，總流程時(shí)間為18～170 min，準(zhǔn)確完成率均為83%；退藥價(jià)值流方面，分別為12～71 min，13～122 min，25～193 min，83%。從而找出以下4點(diǎn)為改善點(diǎn)：1）退藥流程煩瑣；2）審方環(huán)節(jié)是流程瓶頸；3）藥房布局不合理；4）代煎配送地址錄入信息化管理流程煩瑣。

圖1 患者取藥流程的價(jià)值流圖Fig.1 Value stream map of patients'drug acquisition process

2.3 設(shè)定改善目標(biāo)

在精益醫(yī)療管理中，縮短現(xiàn)狀與期望的差距即為問(wèn)題，當(dāng)前中藥飲片藥房面臨患者取藥等候時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題。因此，在目前中藥師人員配置不變的情況下，根據(jù)該階段收集的數(shù)據(jù)，將改善目標(biāo)設(shè)定為將高峰時(shí)段中藥飲片藥房取藥等候時(shí)間＞15 min患者占比下降50%，即降至22.61%。

2.4 推導(dǎo)根本原因

精益醫(yī)療管理中要求運(yùn)用科學(xué)的方法思路，基于數(shù)據(jù)和事實(shí)，按邏輯分析解決問(wèn)題。利用5個(gè)為什么（5 Why）法，通過(guò)層層遞進(jìn)推導(dǎo)，最終找到導(dǎo)致高峰期患者取藥等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的根本原因，并總結(jié)為4大類(lèi)。1）缺少叫號(hào)系統(tǒng)。包括發(fā)票或藥品清單取藥提示不清晰，患者經(jīng)常走錯(cuò)；藥房屏幕顯示字體太小，患者看不到；藥師發(fā)藥時(shí)患者聽(tīng)不到名字。2）住院醫(yī)囑調(diào)配時(shí)間與門(mén)診高峰時(shí)期重疊。3）藥房管理混亂。包括庫(kù)存管理方法落后，導(dǎo)致常用藥品經(jīng)常缺貨；空間布局不合理；藥品擺放位置不合理，需藥師多次走動(dòng)，事倍功半；顆粒飲片柜擺藥不合適。4）高峰時(shí)期無(wú)窗口專(zhuān)員。包括缺少專(zhuān)職窗口服務(wù)人員，藥師在后方調(diào)劑時(shí)，前面窗口無(wú)人員接待，醫(yī)囑有誤時(shí)不能及時(shí)處理。

2.5 提出解決方案

2.5.1 改善可視化指引，增加取藥提示

修改發(fā)票、清單取藥提示；修改藥方窗口取藥屏幕顯示；安裝音響功放，及時(shí)提醒患者取藥。其中前兩條需與信息科協(xié)商。

2.5.2 調(diào)整配送時(shí)間，解放藥師應(yīng)對(duì)高峰期

通過(guò)醫(yī)務(wù)科與住院部病區(qū)協(xié)商，調(diào)整住院患者中藥飲片配送時(shí)間。結(jié)合跨部門(mén)合作，在住院部推行預(yù)出院管理，患者的出院帶藥醫(yī)囑提前一天下達(dá)轉(zhuǎn)錄，門(mén)診中藥飲片藥房14：30統(tǒng)一調(diào)配，15：30前由護(hù)工配送到各個(gè)病區(qū)。

2.5.3 推進(jìn)管理，提高效率

優(yōu)化庫(kù)存管理：統(tǒng)計(jì)最近半年所有中藥飲片的使用情況，按使用數(shù)量降序排列，結(jié)合80/20法則，將藥品分為ABC 3類(lèi)，A類(lèi)庫(kù)存算法為3 d庫(kù)存+緩沖庫(kù)存+安全庫(kù)存；B類(lèi)為1周庫(kù)存+緩沖庫(kù)存+安全庫(kù)存；C類(lèi)為3個(gè)月庫(kù)存。同時(shí)調(diào)整二級(jí)藥庫(kù)藥柜位置，以調(diào)劑臺(tái)為中心，將A類(lèi)藥品擺放在離調(diào)劑臺(tái)最近的位置，B類(lèi)、C類(lèi)藥品按使用頻率由近及遠(yuǎn)的順序擺放。

藥房采用6S管理：6S即整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全。首先是將非藥房必需品整理、整頓工作必需品定點(diǎn)存放、每日定時(shí)清掃、將清潔作為每日必做功課寫(xiě)入工作制度中。

優(yōu)化調(diào)劑臺(tái)與藥柜位置：采用科學(xué)編碼，合理布局，減少走動(dòng)，減少動(dòng)作浪費(fèi)。首先采用精益布局設(shè)計(jì)中面條圖和3P（生產(chǎn)前準(zhǔn)備流程）工具，在電腦上模擬調(diào)劑臺(tái)、藥柜的擺放位置對(duì)藥師調(diào)劑藥品走動(dòng)路線的影響。通過(guò)不斷地模擬-觀察-改善-重復(fù)，最后確認(rèn)調(diào)劑臺(tái)、藥柜最理想的擺放位置。同時(shí)，與信息科合作，對(duì)存放在調(diào)劑臺(tái)的中藥飲片科學(xué)編碼，配藥單按編碼的先后順序排列，藥師只需沿調(diào)劑臺(tái)走一圈即可完成調(diào)配，同法對(duì)免煎中藥顆粒進(jìn)行改造。

提前調(diào)配自煎處方：根據(jù)價(jià)值流圖，患者等待時(shí)間較長(zhǎng)的影響因素是調(diào)配速度，而自煎處方調(diào)配速度受單張?zhí)幏降膹垟?shù)和藥味數(shù)影響。通過(guò)分析處方內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)皮膚科、肛腸科等外洗方處方組成和劑量固定，該類(lèi)處方占每日處方20%～30%。改善前為臨窗調(diào)配，花費(fèi)較多人力及時(shí)間。經(jīng)與臨床科室溝通，采取醫(yī)務(wù)科備案協(xié)定方的方式，將該類(lèi)處方提前調(diào)配，患者到達(dá)中藥飲片藥房即可發(fā)放。該措施落地，皮膚科、肛腸科等患者取藥等候時(shí)間平均縮短5～7 min，藥師也能更專(zhuān)注調(diào)配其他個(gè)性化處方。

加強(qiáng)信息化管理：將代煎配送的地址錄入改為微信掃描二維碼，由患者在手機(jī)上自行填寫(xiě)配送地址，極大地節(jié)約了時(shí)間，改善了排隊(duì)現(xiàn)象。

2.5.4 優(yōu)化排班，從源頭減少醫(yī)囑錯(cuò)誤

1）優(yōu)化排班，設(shè)立專(zhuān)職窗口人員，高峰期增加機(jī)動(dòng)人員。2）與信息科合作，完善HIS開(kāi)具中藥飲片處方的功能，優(yōu)化醫(yī)囑組套，通過(guò)醫(yī)務(wù)科組織加強(qiáng)西學(xué)中培訓(xùn)，減少醫(yī)囑錯(cuò)誤，從源頭減少退藥次數(shù)。HIS嵌入合理用藥軟件，執(zhí)行事前審方干預(yù)，提前攔截用法用量錯(cuò)誤或不適宜處方，醫(yī)師及時(shí)修改處方，大幅降低退藥頻次，消除審方過(guò)程的瓶頸［13-14］。3）經(jīng)過(guò)多次與收費(fèi)處、信息科及醫(yī)務(wù)科協(xié)商，將退藥步驟由原來(lái)的5部分（總收費(fèi)處補(bǔ)打發(fā)票→藥房確認(rèn)發(fā)藥→醫(yī)師申請(qǐng)退藥→藥房操作退藥→收費(fèi)處退費(fèi)）優(yōu)化流程為3部分（醫(yī)師申請(qǐng)退藥→藥房操作退藥→收費(fèi)處退費(fèi)），簡(jiǎn)化了退藥流程。

2.6 改善效果

結(jié)果見(jiàn)表3。委托第三方調(diào)查的結(jié)果顯示，患者滿(mǎn)意度評(píng)分由改善前的87.03分升至改善后的90.13分。

表3 改善前后中藥飲片藥房工作情況比較（±s）Tab.3 Comparison of work conditions of TCM decoction pieces pharmacy before and after the optimization（±s）

表3 改善前后中藥飲片藥房工作情況比較（±s）Tab.3 Comparison of work conditions of TCM decoction pieces pharmacy before and after the optimization（±s）

注：與改善前比較，*P＜0.05。Note：Compared with those before the optimization，*P＜0.05.

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3 討論

我院于2018年轉(zhuǎn)型為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，2020年受新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）疫情影響，我院中藥飲片使用量同比增長(zhǎng)迅速，但中藥飲片藥房在職中藥師暫未增加。業(yè)務(wù)量劇增，人員不足，造成患者等待取藥時(shí)間延長(zhǎng)，多數(shù)中藥房等待取藥患者因此而不滿(mǎn)意。

精益思想是通過(guò)消除整個(gè)工作流程中的浪費(fèi)，將重點(diǎn)改善的單一環(huán)節(jié)串聯(lián)為優(yōu)化的連貫流程，從而提升整個(gè)系統(tǒng)的價(jià)值。傳統(tǒng)中藥飲片藥房的工作流程是中藥師接收處方信息，審方完成后再調(diào)劑，核對(duì)后窗口發(fā)藥并交代注意事項(xiàng)。若其中某一步驟出現(xiàn)延誤，將會(huì)影響整個(gè)發(fā)藥進(jìn)程，進(jìn)而造成發(fā)藥窗口患者扎堆等候。運(yùn)用精益醫(yī)療管理方法如現(xiàn)場(chǎng)定點(diǎn)觀察，利用價(jià)值流圖、根本原因分析、6S管理、節(jié)拍時(shí)間、庫(kù)存分析法等工具來(lái)評(píng)估現(xiàn)有流程，能發(fā)現(xiàn)其存在問(wèn)題，消除浪費(fèi)，提升工作效率。

精益醫(yī)療是一套管理體系，從患者的角度出發(fā)，不斷培訓(xùn)員工解決問(wèn)題的能力，在每一個(gè)環(huán)節(jié)消除浪費(fèi)，創(chuàng)建持續(xù)改進(jìn)的文化，為患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院持續(xù)創(chuàng)造價(jià)值［15-16］。對(duì)于醫(yī)院控制成本，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力具有極大的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高效運(yùn)轉(zhuǎn)既需要管理者的高度重視，也需要一線員工的主動(dòng)參與，才能更好地發(fā)揮作用，提升管理效能。而精益思想提倡的是尊重員工和信任員工，并激勵(lì)員工參與到解決問(wèn)題、消除浪費(fèi)和持續(xù)改善的行動(dòng)中［17］。建議從以下方面入手改進(jìn)。

轉(zhuǎn)變一線中藥師思想：精益醫(yī)療管理推進(jìn)過(guò)程中，由管理層搭建平臺(tái)、設(shè)定目標(biāo)及指導(dǎo)，具體實(shí)際問(wèn)題由一線中藥師負(fù)責(zé)完成。逐步激勵(lì)一線中藥師從“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥?，每日例?huì)中匯報(bào)改進(jìn)進(jìn)度，在組內(nèi)形成自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，自己想辦法解決問(wèn)題的氛圍。特別是年紀(jì)較大的中藥師，從拒絕到接受，再到稱(chēng)贊，證明了精益醫(yī)療的科學(xué)性及普適性。同時(shí)還培養(yǎng)了一批年輕中藥師，確保了科室的持續(xù)發(fā)展。

信息化改造，提高工作效率，降低勞動(dòng)強(qiáng)度：代煎配送的地址錄入由手工填寫(xiě)錄入轉(zhuǎn)為患者自行手機(jī)填寫(xiě)，簡(jiǎn)化流程，減少排隊(duì)，讓患者繳費(fèi)后便可回家坐等收藥，特別是新冠肺炎疫情期間，給患者提供極大的便利；同時(shí)，給藥品科學(xué)編碼，顯著降低了藥師調(diào)配中藥飲片的差錯(cuò)率和勞動(dòng)強(qiáng)度；HIS嵌入合理用藥軟件，執(zhí)行事前審方干預(yù)，臨床藥師事中干預(yù)，點(diǎn)評(píng)小組事后分析、總結(jié)的閉環(huán)管理；借助信息網(wǎng)絡(luò)管理，減少處方錯(cuò)誤，優(yōu)化退藥流程，提升工作效率及滿(mǎn)意度。

加強(qiáng)跨部門(mén)合作，減少爭(zhēng)吵與推諉：組建的改善小組成員包括藥劑科、醫(yī)務(wù)科、信息科等。由于精益醫(yī)療管理提倡觀察現(xiàn)場(chǎng)，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，從價(jià)值流圖中尋找改善點(diǎn)。對(duì)于需要跨部門(mén)的改善點(diǎn)，每周固定時(shí)間開(kāi)例會(huì)，通過(guò)可視化的目標(biāo)達(dá)成圖、改善進(jìn)度表，共同討論，更易達(dá)成共識(shí)，大大減少無(wú)意義的爭(zhēng)吵與責(zé)任推諉，易取得1+1＞2的改善效果。

鼓勵(lì)藥師從幕后到臺(tái)前，更多參與用藥指導(dǎo)：目前，由臨床中藥師擔(dān)任專(zhuān)職窗口藥師，為患者提供發(fā)藥、用藥解答等專(zhuān)業(yè)服務(wù)。為提高服務(wù)質(zhì)量，將熬制中藥的方法、特殊煎煮方法印在藥袋上，供患者隨時(shí)查閱。同時(shí)鼓勵(lì)藥師積極向醫(yī)院公眾號(hào)投稿科普文章，將藥學(xué)服務(wù)延伸到線上。

搭建精益管理體系，構(gòu)建持續(xù)改善的文化：精益醫(yī)療提倡從小事著手，改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)，即10個(gè)10%的提升＞1個(gè)100%的改善。通過(guò)各方面持續(xù)的小進(jìn)步，如同PDCA法滾雪球循環(huán)一般，最終形成一個(gè)不斷創(chuàng)造價(jià)值的體系。同時(shí)，將改善的成果制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)監(jiān)控改善指標(biāo)，不斷去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，最終形成良好的文化。

綜上所述，精益醫(yī)療管理能顯著提高中藥師工作效率，利于跨部門(mén)協(xié)作，并提升藥學(xué)管理質(zhì)量水平及患者對(duì)中藥飲片藥房滿(mǎn)意度。