我國醫(yī)藥代表發(fā)展史回溯*

吳焱斌，王 岳

（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191）

2019年1月11日，習(xí)近平總書記出席十九屆中央紀委三次全會并發(fā)表重要講話，明確提出要“一體推進不敢腐、不能腐、不想腐”。2021年9月，中央紀委國家監(jiān)委與中央組織部、中央統(tǒng)戰(zhàn)部、中央政法委、最高人民法院、最高人民檢察院聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進一步推進受賄行賄一起查的意見》明確指出，要嚴查藥品領(lǐng)域?qū)嵤┥虡I(yè)賄賂的行為。2021年10月，中央紀委國家監(jiān)委官網(wǎng)刊發(fā)“醫(yī)藥購銷領(lǐng)域源頭正風(fēng)”社論，提出“規(guī)范醫(yī)藥代表行業(yè)、還原醫(yī)藥代表本質(zhì)，規(guī)范管理醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)藥購銷領(lǐng)域源頭正風(fēng)”的號召。2022年，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題被中央紀委國家監(jiān)委高頻通報。醫(yī)藥代表是受雇于藥廠及專業(yè)醫(yī)藥公司從事藥品臨床推廣的人員，主要負責(zé)向臨床醫(yī)師推薦藥品，同時收集所推薦藥品的不良反應(yīng)，輔助醫(yī)師臨床合理用藥［1］。其作為醫(yī)藥購銷鏈條上的重要一環(huán)，曾一度異化為帶金銷售的行賄人，成為醫(yī)療領(lǐng)域行風(fēng)整治的重點對象。2013年，原國家衛(wèi)生計生委大力推行“商業(yè)賄賂不良記錄”和“廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則”制度建設(shè)，自此拉開了醫(yī)藥代表管治改革和醫(yī)藥領(lǐng)域反腐的大幕。在各項改革措施中，醫(yī)藥代表逐步回歸到“學(xué)術(shù)推廣人”和“醫(yī)藥專家”的初始形象，重新贏回社會對其職業(yè)的尊重。在此，以醫(yī)藥代表為敘事對象，回顧性分析我國2012年至2022年間關(guān)于醫(yī)藥代表的主要改革舉措，其中，前半部分介紹了醫(yī)藥代表誕生初期的社會形象、學(xué)界對醫(yī)藥代表亂象的批判、司法部門對醫(yī)藥行賄的懲戒及媒體對醫(yī)藥代表行賄的揭批等歷史，以此引出醫(yī)藥代表管治改革的起因。以史為鑒，總結(jié)醫(yī)藥代表管治改革的歷史，旨在為今后醫(yī)藥代表職業(yè)發(fā)展和構(gòu)建“親清”醫(yī)商關(guān)系提供歷史啟示。

1 醫(yī)藥專家：源自美國，早期形象佳

1.1 美國的“舶來品”

醫(yī)藥代表與產(chǎn)品促銷員（或市場推廣員）的相似之處在于，有時根據(jù)銷售額賺取傭金，不同的是，前者不僅要銷售產(chǎn)品，還負責(zé)及時阻止問題藥品的流通。醫(yī)藥代表一旦向醫(yī)師提供錯誤信息，可能會導(dǎo)致患者身體受損，遭受生理疼痛、精神痛苦甚至死亡。中國醫(yī)藥代表的產(chǎn)生，是因為改革開放后，美國藥企巨頭楊森、施貴寶、史克作為外資企業(yè)進入我國，1985年前后，以西安楊森、上海施貴寶和天津史克公司為代表的合資藥企在國內(nèi)首創(chuàng)生產(chǎn)基地，其不僅在我國建立了負責(zé)藥品推廣的營銷部門，更創(chuàng)造性地將美國的醫(yī)藥代表系統(tǒng)借鑒化用［2］。在合資藥企落戶我國之前，我國制藥業(yè)按照政企合一的計劃經(jīng)濟模式運作，由原國家計委統(tǒng)籌全國藥品生產(chǎn)計劃，藥品的流通和配置實行“全國一盤棋”［3］。藥企按計劃制藥，醫(yī)藥公司（俗稱商業(yè)公司）按計劃直接到藥企收購藥品并將藥品統(tǒng)一調(diào)配至各地醫(yī)療機構(gòu)。在計劃經(jīng)濟體制下，非經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)性質(zhì)的藥企無需向醫(yī)療端推廣其藥品，銷售部門自然也無用武之地。1990年前后，具有“吃螃蟹”精神的醫(yī)師、藥劑師等開始“下?！辈⒊蔀楹腺Y藥企銷售部門的成員，中國的第一代醫(yī)藥代表由此步入醫(yī)療機構(gòu)。由美國藥企投資設(shè)立的合資藥企所培養(yǎng)的醫(yī)藥代表，其功能特征和職業(yè)定位自然而然地受美國醫(yī)藥代表文化的影響，可謂是美國的“舶來品”。

現(xiàn)代的美國醫(yī)藥代表誕生于20世紀上半葉，在醫(yī)師-藥企-政府三方博弈中應(yīng)時應(yīng)景地出現(xiàn)。醫(yī)藥代表的問世蘊含著對醫(yī)學(xué)建制化的認可，他們以“服務(wù)醫(yī)生且專業(yè)的繼續(xù)教育者”形象出現(xiàn)。1890年至1900年前后，美國醫(yī)學(xué)會（簡稱AMA）鞏固了其作為主流醫(yī)療實踐代言人的政治地位，但其對當(dāng)時有效性和安全性常未經(jīng)科學(xué)證實且藥物成分保密的專利藥（Patent Medicine或Proprietary，一種非處方藥物制劑，通常受商標(biāo)權(quán)保護，其藥物成分和配方未完全披露［4］）的暢銷感到沮喪。AMA在與專利藥制造商的斗爭中尋找盟友，其找到了一些生產(chǎn)處方藥但市場規(guī)模相對較小的藥企，并將其冠名為“道德”藥企，以區(qū)別專利制藥公司?！暗赖隆彼幬锸侵冈谒幤窂V告和藥品說明書中大方亮明藥物的成分，且藥效基于化學(xué)品的純度和質(zhì)量的藥物?！暗赖隆彼幤笠搽S醫(yī)師處方權(quán)的法定授權(quán)而崛起。“道德”藥企迅速生產(chǎn)各類新藥，當(dāng)時的醫(yī)學(xué)教育不能應(yīng)對新藥快速增長，AMA對藥物的客觀評價運動，這三大主要因素將醫(yī)藥代表塑造成“醫(yī)師在藥學(xué)方面的繼續(xù)教育者”［5］。醫(yī)藥代表負責(zé)將新藥知識傳遞給醫(yī)師，從而幫助醫(yī)師合理使用新藥。因具備藥物學(xué)知識而興起的美國醫(yī)藥代表，自誕生之初就具有非常強的學(xué)術(shù)推廣和專業(yè)主義特征。美國官方《職業(yè)目錄大典》將醫(yī)藥代表工作范疇定義為，利用醫(yī)療實踐、藥學(xué)和醫(yī)學(xué)方面的知識，向醫(yī)師、牙醫(yī)、醫(yī)院、零售商和批發(fā)商推廣并銷售藥品；拜訪客戶，告知客戶新藥問世，并解釋藥物的特性和臨床研究結(jié)果；和客戶討論新藥的服用劑量、服用方式和治療效果；向客戶提供新藥樣品；可以銷售藥品并接受客戶的藥品訂單［6］。

1.2 從業(yè)人員專業(yè)，社會地位優(yōu)越

我國醫(yī)藥代表的早期形象又如何呢？在此，以陳喆于1988年對中國大冢制藥有限公司營銷科的人類學(xué)觀察結(jié)果，《中國工商》記者于1989年對中國大冢制藥有限公司的采訪札記，上海財經(jīng)大學(xué)江若塵于1995年對西安楊森推銷術(shù)的學(xué)術(shù)觀察，徐理于1996年對上海施貴寶在中國本土市場營銷的10年經(jīng)驗總結(jié)，以及《八點見聞》記者對包括關(guān)平在內(nèi)的中國最早一批醫(yī)藥代表的采訪稿等為主要文本，整合相關(guān)學(xué)術(shù)資料，描繪中國醫(yī)藥代表誕生之初的形象。

中國大冢制藥有限公司是中日兩國間第一家合資藥企，也是我國第一家中外合資藥企，由中國醫(yī)藥工業(yè)公司和日本大冢制藥株式會社于1981年共同投資興建，1985年于天津建成并正式投產(chǎn)。建立之初，大冢制藥的銷售科（經(jīng)營科）由1名日方科長帶1名內(nèi)勤和8名外勤推銷員構(gòu)成，推銷員均為醫(yī)學(xué)院制藥系的大學(xué)畢業(yè)生，且其中3人分別畢業(yè)于我國當(dāng)時頂尖的北京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院、中國藥科大學(xué)藥學(xué)院和沈陽藥學(xué)院［7］。大冢制藥的推銷術(shù)中著重強調(diào)學(xué)術(shù)推廣，推銷員在與醫(yī)師溝通時必須牢記自身“醫(yī)藥情報員”的角色定位。大冢制藥不會給推銷員制定銷量指標(biāo)，營銷科注重推銷員的走訪醫(yī)頻率、藥品信息溝通情況、產(chǎn)品臨床使用的掌握情況、信息反饋的及時度等［8］。推銷員需定期參加學(xué)術(shù)會議（由醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家組成顧問委員會），并在會議上向?qū)＜艺埥虒W(xué)術(shù)問題。

1985年，美國強生下屬子公司比利時楊森制藥公司在華建立了第一家合資藥企西安楊森制藥有限公司。上海財經(jīng)大學(xué)江若塵教授將“走專家型銷售路子”認定為西安楊森成功的關(guān)鍵一步。江教授1995年對西安楊森推銷術(shù)的學(xué)術(shù)觀察結(jié)果顯示，截至1994年底，西安楊森的銷售人員占員工總?cè)藬?shù)的40%，銷售人員均具有醫(yī)學(xué)或藥學(xué)專業(yè)的大學(xué)本科及以上學(xué)歷，30%的銷售人員為碩士［9］。在產(chǎn)品推廣過程中，這群高素質(zhì)銷售人才必須從病理學(xué)和藥理學(xué)角度為醫(yī)務(wù)人員講解新藥的藥味（成分）性狀、藥理作用、臨床使用經(jīng)驗以及安全注意事項等內(nèi)容。西安楊森推行“既懂醫(yī)藥理論，又深知市場規(guī)律”的人才培養(yǎng)理念，崗前培訓(xùn)和職業(yè)生涯培養(yǎng)相輔相成，培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋營銷理論、推銷實踐、醫(yī)藥理論和職業(yè)精神等。其作為早期醫(yī)藥代表人才培養(yǎng)的“黃埔軍校”，在醫(yī)藥代表人力資源培育機制和職業(yè)發(fā)展計劃等方面的實力首屈一指。

1985年，中美制藥合資藥企上海施貴寶制藥有限公司成立。上海施貴寶最早在國內(nèi)將營銷對象從商業(yè)部門變更為醫(yī)院醫(yī)師和藥庫主任，并且是我國第一家引進國際化的醫(yī)藥代表概念和一套成熟的國際營銷新技術(shù)的合資制藥企業(yè)［10］。上海施貴寶的醫(yī)藥代表絕大多數(shù)為有臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師、藥劑師或具備藥理學(xué)研究經(jīng)歷的人員，1995年，超過80%的醫(yī)藥代表具備醫(yī)藥專業(yè)職稱［11］。上海施貴寶充分發(fā)揮他們精通藥理學(xué)、醫(yī)藥知識豐富和臨床實踐熟悉等專業(yè)優(yōu)勢，重視高質(zhì)量培訓(xùn)，使之成為能與醫(yī)師進行學(xué)術(shù)對話的專才。上海施貴寶將藥品推廣會和藥品信息交流比作藥品的藥理學(xué)探討會，醫(yī)藥代表有義務(wù)幫助醫(yī)師更好地理解公司藥品的性能和特征。1994年，擁有生化制藥碩士和工商管理碩士雙學(xué)位的湯德平應(yīng)聘進入上海醫(yī)藥銷售公司，從事醫(yī)藥代表一職。2002年，時年38歲的湯德平出任中美上海施貴寶制藥有限公司董事長兼黨委書記，足見該公司對專業(yè)型銷售人才的重視［12］。

依據(jù)記者張宇琦和陳鑫對包括關(guān)平在內(nèi)的我國最早一批醫(yī)藥代表的采訪，醫(yī)藥代表在中國誕生最初的10來年屬于社會精英和白領(lǐng)階層，其對行業(yè)充滿自豪感和榮譽感。關(guān)平于1988年辭去西安理工大學(xué)輔導(dǎo)員后加入西安楊森制藥公司，成為西安楊森的第二位醫(yī)藥代表［13］。西安楊森作為美國藥企的合資企業(yè)，引入我國的不僅有美金，還有美國的藥品和醫(yī)藥知識。美國作為當(dāng)時世界范圍內(nèi)西方醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和制藥工藝技術(shù)的先進代表，其藥品的質(zhì)量和醫(yī)藥知識儲備均強于中國。作為合資藥企的白領(lǐng)，關(guān)平攜帶著“新藥”在我國醫(yī)療機構(gòu)進行藥品推廣，新藥意味著學(xué)術(shù)前沿，并且合資企業(yè)還具有關(guān)于新藥的一手科研材料。因此，關(guān)平作為醫(yī)藥代表，成為了當(dāng)時國內(nèi)醫(yī)師了解醫(yī)藥學(xué)術(shù)前沿的橋梁。西安楊森在產(chǎn)品推廣方面沿襲了美國藥企的做法，派遣醫(yī)藥代表直接到醫(yī)療機構(gòu)拜訪醫(yī)師和藥劑師，就藥品的藥理作用、適應(yīng)證或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等信息與醫(yī)師開展面對面的溝通，從而協(xié)助其合理用藥。關(guān)平回憶道：“一位主任醫(yī)師在聽完我的介紹后，站起來握住我的手說，‘干了這么多年的醫(yī)生，從來沒人跟我說過產(chǎn)品該怎么用，你是第一個’?！迸c關(guān)平同期入職的另一位醫(yī)藥代表則回憶道：“當(dāng)時我們西裝革履、拎著投影儀，開著桑塔納轎車來到各市縣，常常是地方衛(wèi)健局長、醫(yī)院院長親自到門口迎接。”根據(jù)關(guān)平和他同事的回憶，醫(yī)藥代表在最早期工作中，產(chǎn)品推銷順暢，職業(yè)尊榮感強，更勿論外企的優(yōu)渥待遇。

簡言之，醫(yī)藥代表誕生之初，作為醫(yī)藥新知識的掌握者和傳播者，協(xié)助醫(yī)師合理用藥；堅持學(xué)術(shù)推廣、知識傳播的道德底色，以醫(yī)藥專家的形象贏得了社會尊重。

2 販夫走卒：來自學(xué)者的批判與建議

2.1 2012年以前

邵廷彬于1996年率先在《中國藥業(yè)》發(fā)表《“醫(yī)藥代表”來醫(yī)院是喜，是憂》的短評，開啟了我國醫(yī)藥代表批判性研究的先河［14］。作者結(jié)合自己身為醫(yī)師在日常工作中與醫(yī)藥代表的接觸，提出其存在以下問題：1）部分群體會金錢利誘醫(yī)務(wù)人員，借此拉攏醫(yī)師多開藥品；2）醫(yī)藥代表的背景魚龍混雜，不少不懂醫(yī)不懂藥的關(guān)系戶混跡其中；3）醫(yī)藥代表過分夸大藥效，只求短期牟利。

緊隨其后，徐燦萍于1998年在《山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》發(fā)表《“醫(yī)藥代表”問題簡論》［15］的評論，指出醫(yī)藥代表的種種弊端，揭批醫(yī)藥代表誘使醫(yī)師亂開藥和藥師收回扣等諸多丑惡現(xiàn)象，并將原因總結(jié)為：1）醫(yī)藥代表資質(zhì)混雜，許多從業(yè)者的醫(yī)藥知識匱乏和道德素質(zhì)低下，缺乏專業(yè)培訓(xùn)；2）藥企以商業(yè)主義開道，假借如“臨床觀察費”“宣傳費”等名目，以試圖逃脫法律懲罰的手段隱秘地對醫(yī)師、藥師甚至醫(yī)療單位領(lǐng)導(dǎo)行賄，開展不正當(dāng)競爭，劣幣驅(qū)逐良幣；3）許多醫(yī)療單位對醫(yī)藥代表亂象缺乏管制措施。同時，提出了4條解決方案：1）政府管理部門應(yīng)當(dāng)介入對醫(yī)藥代表的管理。衛(wèi)生主管部門或可實施登記注冊制，規(guī)范崗前培訓(xùn)、職業(yè)倫理教育等人事管理，推行執(zhí)業(yè)資格認證制度。2）政府物價部門要加強藥品控價。藥品流通中的層層“揩油”導(dǎo)致藥價高企，控價可避免藥企搞回扣和行賄。3）采購單位需擔(dān)起把關(guān)藥品質(zhì)量的責(zé)任，旗幟鮮明地打擊假冒偽劣藥品。4）加強領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律，堅決查處醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗。上述兩篇文章指出的醫(yī)藥代表存在的問題和提出的解決方案，為后來相同主題的學(xué)術(shù)研究確立了基本框架和基礎(chǔ)理論［16-20］。

考慮到本文篇幅有限，在此僅選取在中國知網(wǎng)（CNKI）以“醫(yī)藥代表批判和改革”為主題檢索且引用量排名前2的文章分析。

首先是邵蓉等2004年發(fā)表的《對“醫(yī)藥代表問題”的重新認識》［21］。文中在醫(yī)藥代表問題產(chǎn)生原因的分析層面，除對前述文中所提觀點表示認同外，還首次揭示醫(yī)藥代表亂象是由于過度同質(zhì)化競爭、醫(yī)療機構(gòu)補償機制不健全、藥品定價機制不健全等深層次原因引發(fā)。在解決醫(yī)藥代表亂象的問題上，該文提出了加強行業(yè)自律、確立醫(yī)藥代表收入與銷售業(yè)績脫鉤機制、嚴禁帶金銷售、加深監(jiān)管部門合力協(xié)調(diào)管理等創(chuàng)新性意見。

其次是張斌2008年發(fā)表的《處于十字路口的醫(yī)藥代表》［22］。該文最大的亮點在于，論述過程詳實及論據(jù)文獻資料豐富，且首次將醫(yī)藥代表分為社交活動家（占40%）、藥品講解員（占50%）、藥品銷售專家（占8%）、專業(yè)化醫(yī)藥代表（占2%）四大類型。張斌提出，理想的醫(yī)藥代表是在藥理知識和銷售技巧兩方面均具備專業(yè)化能力的“專業(yè)化”醫(yī)藥代表，這也是歐美藥企內(nèi)醫(yī)藥代表的主流形象。

2002年中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會和中外合資企業(yè)工作委員會聯(lián)合召開“醫(yī)藥代表與藥品推廣行為準(zhǔn)則”專題會議［23］，會后推出了由17家成員單位聯(lián)合簽署、共同承諾的《藥品推廣行為準(zhǔn)則》。該準(zhǔn)則有利于制約和消除目前我國在藥品推廣中存在的不正之風(fēng)，加強行業(yè)自律；有利于全社會就藥品推廣行為達成共識。會議內(nèi)容和會議通過的行為準(zhǔn)則，首次觸及了醫(yī)藥代表和藥品購銷行為這一社會熱點問題。

2.2 2012年至2022年

胡超等2012年發(fā)表了《我國醫(yī)藥代表職業(yè)規(guī)范化管理的探討》［24］。該文以“醫(yī)藥代表批判和改革”為主題，主要亮點在于，較細致地介紹了多國在醫(yī)藥代表職業(yè)規(guī)范化管理方面的經(jīng)驗。如：法國出臺了新的醫(yī)藥代表憲章來規(guī)范醫(yī)藥代表的拜訪、樣品試用和禁止禮品；英國施行醫(yī)藥代表崗前測試制度來提高醫(yī)藥代表的智識水平；日本通過藥事法來規(guī)定醫(yī)藥代表的繼續(xù)教育制度和違法懲戒制度；美國的醫(yī)藥協(xié)會制訂行為指南來規(guī)范企業(yè)和醫(yī)藥代表的營銷行為。

其他值得特別關(guān)注的事件和論述還有，詹積富自2012年開始打造的三明醫(yī)改模式，成果舉國矚目，值得全國推廣。針對醫(yī)療費用年年大幅增長、百姓看病難和看病貴、醫(yī)?；鹛澘诊L(fēng)險大及醫(yī)療領(lǐng)域腐敗嚴重等問題，三明醫(yī)改提出“藥品零差率銷售”“兩票制”“公立醫(yī)院院長年薪制和醫(yī)生目標(biāo)年薪制”“集中采購”等改革舉措，極大地倒逼了藥企和醫(yī)藥代表的轉(zhuǎn)型升級［25-27］。國務(wù)院在2017年初正式提出醫(yī)藥代表進行登記備案的設(shè)想，此后5年間，趙靜［28］、李端等［29］、徐楊燕［30］、陳淵華［31］，針對醫(yī)藥代表登記備案制度的建設(shè)方案，從備案平臺建設(shè)、配套法規(guī)制訂、企業(yè)配套落實措施、行業(yè)協(xié)會助力等方面提出了建設(shè)性的改革意見。

3 自甘墮落：職業(yè)行賄的司法懲戒和媒體揭批

3.1 被迅速遺忘的葛蘭素史克案

2013年7月11日，公安部通報：因涉嫌嚴重商業(yè)賄賂等經(jīng)濟犯罪，葛蘭素史克（中國）投資有限公司部分高管被依法立案偵查［32］。該案成為公安部公布的2013年全國十大經(jīng)濟案件之一，在國內(nèi)外醫(yī)藥界一石激起千層浪。通報當(dāng)日，公安部對外宣布了已查明的以下事實：

作為大型跨國藥企，近年來葛蘭素史克（中國）投資有限公司在華經(jīng)營期間，為達到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，利用旅行社等渠道，采取直接行賄或贊助項目等形式，向個別政府部門官員、少數(shù)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和基金會、醫(yī)院、醫(yī)生等大肆行賄。同時，該公司還存在采用虛開增值稅專用發(fā)票、通過旅行社開具假發(fā)票或虛開普通發(fā)票套取現(xiàn)金等方式實施違法犯罪活動。該案涉及人員多，持續(xù)時間長，涉案數(shù)額巨大，犯罪情節(jié)惡劣?，F(xiàn)有證據(jù)充分證明，葛蘭素史克（中國）投資有限公司部分高管和相關(guān)旅行社的部分高層人員已涉嫌嚴重商業(yè)賄賂和涉稅犯罪。此外，公安機關(guān)還查明，葛蘭素史克（中國）投資有限公司部分高管涉嫌利用職務(wù)之便，通過旅行社以提取會議業(yè)務(wù)回扣、接受項目好處費等形式大肆收受賄賂。目前，公安機關(guān)已對葛蘭素史克（中國）投資有限公司和相關(guān)旅行社涉案犯罪嫌疑人依法采取刑事強制措施。經(jīng)初步審訊，犯罪嫌疑人對犯罪事實供認不諱。

歷經(jīng)1年多的司法調(diào)查和法庭審理，湖南省長沙市中級人民法院2014年9月19日對該行賄、受賄案進行了公開宣判，判決結(jié)果的概要如下：

被告單位葛蘭素史克（中國）投資有限公司和被告人馬克銳、張國維、梁宏、黃紅、趙虹燕等公司高管的行為均已構(gòu)成對非國家工作人員行賄罪。被告人黃紅的行為還構(gòu)成非國家工作人員受賄罪。法院最后判處被告單位葛蘭素史克（中國）投資有限公司罰金人民幣30億元；馬克銳等5名被告人分別被判處有期徒刑二到三年，緩刑二到四年［33］。

抓典型，舉一反三，對曾經(jīng)給中國藥品革新帶來福音的合資藥企啟動法律追責(zé)，讓整個醫(yī)藥行業(yè)人人自危，同時也給盛行的帶金銷售敲響了喪鐘。曾經(jīng)受醫(yī)師尊敬和醫(yī)院歡迎的業(yè)界精英，如今面臨鋃鐺入獄之窘境。在全部的法律制裁中，刑事制裁最嚴厲，刑法具有謙抑性特征［34］。違反刑法是突破法治的最底線?？梢?，葛蘭素史克行賄案的性質(zhì)之惡劣和對社會秩序破壞之嚴重。此案的依法審理，嚴格的執(zhí)法和司法，體現(xiàn)了我國厲行法治、用法治護航人民生命健康的堅定決心。遺憾的是，葛蘭素史克案之后，藥企和醫(yī)藥代表們并未從以往的慣性中快速脫離出來，也未形成對法律的敬畏之心。整個醫(yī)藥行業(yè)很快選擇了忘卻，這也為兩年后的那場“全民審判”埋下了伏筆。

3.2 官媒痛批藥品高回扣現(xiàn)象引發(fā)“全民審判”

2016年12月24日，時長近11 min的《高回扣下的高藥價》央視專題調(diào)查視頻在央視新聞頻道和綜合頻道重磅播出。央視記者歷時8個月完成的這段暗訪視頻涉及上海和湖南6家知名大型醫(yī)院，其中上海一家年門診量超過400萬人次的知名醫(yī)院每天有百余名不看病的“患者”——醫(yī)藥代表前來“就診”。下班時間，該院神經(jīng)內(nèi)科的一間診室內(nèi)同時擠滿了10余名醫(yī)藥代表，有的醫(yī)藥代表在電腦上查詢該醫(yī)師用藥情況，并且與醫(yī)師統(tǒng)方（核算每位醫(yī)師在特定藥品上的每月用藥量），在醫(yī)師和醫(yī)藥代表的交談中，甚至直接出現(xiàn)了“這個月幫你把手機錢掙出來，這個月肯定要幫你掙部手機錢”的表述。醫(yī)藥代表的收入提成是藥品價格的10%，而醫(yī)師的回扣約為藥品價格的35%。視頻中，某位醫(yī)師在3 min內(nèi)收到4份裝著回扣的信封。知情人透露，藥品的回扣價格要在中標(biāo)價的20%及以上才能保證一定銷量。醫(yī)師在藥品目錄內(nèi)選藥時，出于一己私利，很大程度上被回扣的多寡牽著鼻子走，置患者利益于不顧……視頻播出后，醫(yī)藥代表成了“過街老鼠”，在人民心中瞬間成了非法行賄人的代名詞。

新聞媒體具有參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)，在新聞媒體盡職履責(zé)的過程中，其權(quán)力可通過媒體強大的傳播力和影響力轉(zhuǎn)化為更有力的社會公共權(quán)力并對違法和失德行為形成社會監(jiān)督［35］。人民群眾以樸素的公平正義感對藥品購銷中的回扣和行賄行為進行“審判”。醫(yī)藥領(lǐng)域的政府主管部門必須迅速地對人民群眾的關(guān)切和需求作出回應(yīng)。原國家衛(wèi)生計生委對此高度重視，迅速責(zé)成上海和湖南的衛(wèi)生計生行政部門對視頻中的回扣和行賄事件進行調(diào)查，并及時向社會公布調(diào)查結(jié)果，對違法違規(guī)人員、醫(yī)療機構(gòu)和藥企依法依規(guī)嚴肅處理［36］。同時，要求各省市針對此類情況開展糾風(fēng)專項工作。并表示，將繼續(xù)加強行風(fēng)建設(shè)，堅決和醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的歪風(fēng)邪氣斗爭到底；優(yōu)化設(shè)計藥品招標(biāo)采購制度流程，加大過程的透明性、操作的簡便性、監(jiān)督的全面性、內(nèi)容的公正性；加大追責(zé)力度，維護廣大患者的切身利益。此事件中，新聞媒體勇?lián)鐣O(jiān)督職責(zé)，用實際調(diào)查得出事實并告知公眾，保障了人民群眾的知情權(quán)，并由此推動了人民群眾的“全民審判”及政府部門的迅速回應(yīng)和專項整改行動。

4 涅槃重生：政府的管制措施

4.1 整治醫(yī)藥購銷賄賂

商業(yè)賄賂不良記錄和廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則，斬斷了醫(yī)師和醫(yī)藥代表之間的利益輸送鏈，開啟了黨的十八大以來首次醫(yī)藥購銷領(lǐng)域糾風(fēng)工作。2013年1月，習(xí)近平總書記在十八屆中央紀委二次全會上提出，要切實解決發(fā)生在群眾身邊的腐敗問題。2013年12月25日，為貫徹落實習(xí)總書記提出的反腐敗斗爭要求和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購藥品、耗材等行為，打擊商業(yè)賄賂行為，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》（國衛(wèi)法制發(fā)〔2013〕50號），規(guī)定藥品、醫(yī)療器械和耗材等采購合同應(yīng)同時附上廉潔購銷合同，并在合同中列明企業(yè)指定的銷售代表姓名，若違反廉潔合同條款，將被列入商業(yè)賄賂不良記錄；一次列入不良記錄的企業(yè)及代理人，在限定時間和地域范圍內(nèi)，對其禁止交易或做減分處理。此規(guī)定將商業(yè)賄賂不良行為記錄在案，配套交易禁止和信譽降級的處罰，從而在一定程度上整治了醫(yī)藥購銷賄賂亂象。2013年12月26日，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局制定《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》（國衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕49號），明確規(guī)定醫(yī)師不準(zhǔn)開單提成、不準(zhǔn)收受回扣、不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方等?！熬挪粶?zhǔn)”精準(zhǔn)指向醫(yī)療購銷領(lǐng)域腐敗和失德問題，通過制訂行業(yè)內(nèi)部規(guī)范，并確定違反規(guī)范的后果和影響來保障規(guī)范的落實，并將醫(yī)師的遵守情況與其年度考核、醫(yī)德考評、職稱晉升和評優(yōu)評先等掛鉤。2021年11月12日，國家衛(wèi)生健康委、醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項準(zhǔn)則》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕37號）。此九項準(zhǔn)則是結(jié)合新問題新情況和老問題新表現(xiàn)，對“九不準(zhǔn)”的升級完善，并且進一步明確了違反準(zhǔn)則的相應(yīng)懲處措施，將準(zhǔn)則的責(zé)任與黨紀黨規(guī)及刑法等銜接，進一步增強準(zhǔn)則的威懾力和管制力。

4.2 減少藥品流通環(huán)節(jié)

“兩票制”和集中采購減少了藥品流通環(huán)節(jié)，降低了其虛高的價格。2016年，衛(wèi)生主管部門聯(lián)合有關(guān)部門集中整治醫(yī)藥流通、打擊過票、掛靠，“兩票制”呼之欲出。2016年12月26日，國務(wù)院醫(yī)改辦、原國家衛(wèi)生計生委、原國家食品藥品監(jiān)管總局等聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號），“兩票制”自此正式在全國范圍內(nèi)推行。兩票制，是指藥品流通到醫(yī)院端最多只能開2次發(fā)票，最多只能有1家經(jīng)銷商介入其中，從而最大限度精簡藥品代理經(jīng)銷環(huán)節(jié)數(shù)，從而避免層層加價，力圖降低藥品虛高的價格［37］。2018年末推行的“4+7”帶量采購更是將“砍掉中間環(huán)節(jié)”的宗旨奉行到底，用價換量，給予銷量保證、統(tǒng)購統(tǒng)銷，直接去市場營銷化?！?+7”帶量采購、量價掛鉤實施以來，“醫(yī)藥代表應(yīng)當(dāng)被淘汰”的觀點甚囂塵上，“淘汰論”著眼于醫(yī)藥代表的弊端。換一個角度來看，若醫(yī)藥代表并不是藥品流通環(huán)節(jié)中藥品層層加價的幫兇，而僅是代表藥企從事新藥信息傳遞、溝通和反饋的專業(yè)人員，“淘汰論”也就無從談起。回歸術(shù)業(yè)，方能始終。

4.3 職業(yè)化、專業(yè)化、規(guī)范化管理

職業(yè)化和專業(yè)化管理促使醫(yī)藥代表回歸學(xué)術(shù)推廣的初心。2015年4月修訂的《中華人民共和國職業(yè)分類大典（2015版）》正式將群體人數(shù)過百萬的醫(yī)藥代表納入職業(yè)類別，自此醫(yī)藥代表被官方定義為：代表藥品生產(chǎn)企業(yè)從事藥品信息傳遞、溝通和反饋的專業(yè)人員，屬于專業(yè)技術(shù)人員（大類）、經(jīng)濟與金融專業(yè)人員（中類）以及商務(wù)專業(yè)人員（從事市場營銷、商務(wù)策劃和管理咨詢等商務(wù)活動，小類）［38］。為規(guī)范醫(yī)藥代表學(xué)術(shù)推廣行為，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康有序發(fā)展。2017年1月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號），并聯(lián)合中央辦公廳于2017年10月印發(fā)《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，明確提出，醫(yī)藥代表只能從事學(xué)術(shù)推廣、技術(shù)咨詢等活動，不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)。兩項改革意見正式拉開了醫(yī)藥代表職業(yè)化和專業(yè)化管理的序幕。被國家列為正式職業(yè)，實行形式上的統(tǒng)一管理，職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和功能定位有了初步規(guī)劃，國家開始對醫(yī)藥代表實施備案，嘗試對其進行規(guī)范化的制度管理。

然而，本該專業(yè)化和職業(yè)化的醫(yī)藥代表，其職業(yè)能力依舊良莠不齊，既有醫(yī)藥專業(yè)的博士，也有中、小學(xué)文化背景的“關(guān)系戶”。另外，各制藥企業(yè)對醫(yī)藥代表進行藥品推廣時的要求也不盡相同。由于醫(yī)藥代表是一種專業(yè)化較強的職業(yè)，某一從業(yè)者的行為具有整體性苛責(zé)效果，即職業(yè)共同體中的某一人員違反職業(yè)道德行為準(zhǔn)則，將會導(dǎo)致社會對這一職業(yè)整體的道德譴責(zé)［39］。正因如此，醫(yī)藥代表從業(yè)人員的良莠不齊必將導(dǎo)致職業(yè)整體在執(zhí)業(yè)過程中遭遇很多結(jié)構(gòu)性問題，個別醫(yī)藥代表行賄和大搞人情關(guān)系的失德行為，不僅破壞了醫(yī)療企業(yè)和藥企的形象，也阻礙了醫(yī)藥代表職業(yè)的健康發(fā)展。目前，外商投資企業(yè)協(xié)會推出了“醫(yī)藥代表資格認證項目”，制定了《藥品推廣行為準(zhǔn)則》，試圖對外資企業(yè)的醫(yī)藥代表進行行業(yè)自治，但效果有限。因此，亟需通過各項創(chuàng)新舉措，如醫(yī)藥代表的職業(yè)資格考試制度、終身禁業(yè)制度、繼續(xù)教育制度、職業(yè)倫理規(guī)范制度等，進一步加強醫(yī)藥代表的職業(yè)化培養(yǎng)和規(guī)范化管理。

4.4 備案管理

2020年9月，國家藥品監(jiān)督管理局頒布《醫(yī)藥代表備案管理辦法（試行）的公告》（2020年第105號），自2020年12月1日起施行。至此，醫(yī)藥代表邁進規(guī)范化管理時代。備案管理辦法明確了醫(yī)藥代表的職能定位，旗幟鮮明地提出醫(yī)藥代表不對藥品銷量負責(zé)，雇主不能向醫(yī)藥代表分配藥品銷售任務(wù)，更不能要求醫(yī)藥代表實施收款和處理購銷票據(jù)等銷售行為。醫(yī)藥代表只有經(jīng)符合規(guī)范的備案且經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意，才能開展學(xué)術(shù)推廣等活動。備案制最大的功能是信息留痕和行為可溯源，這相當(dāng)于將醫(yī)藥代表的推廣行為置于陽光之下。備案制時刻提醒醫(yī)藥代表，必須對自己的藥品推廣行為負責(zé)，一旦有任何違規(guī)和失德的行為，必將被追查出來。另外，藥企方不能再將醫(yī)藥代表作為營銷的工具，而應(yīng)當(dāng)將醫(yī)藥代表作為專業(yè)型、掌握豐富醫(yī)藥知識的人才來培養(yǎng)。輝瑞中國在醫(yī)藥代表管治改革方面走在前列，其較早地設(shè)立了醫(yī)藥信息溝通專員，并與市場營銷專員區(qū)分開來。輝瑞中國的此舉，不僅可促使醫(yī)藥代表更加符合學(xué)術(shù)推廣的角色定位，也能幫助醫(yī)藥代表更加明確自身的職業(yè)發(fā)展。醫(yī)藥代表只有在不對藥品的銷量負責(zé)時，才可能從各種推銷術(shù)中抽離出來，成為純粹的藥品信息溝通官。醫(yī)藥代表備案制必將革命性促進醫(yī)藥代表職業(yè)發(fā)展。如果此時藥企和醫(yī)藥代表仍試圖從帶金銷售和人情銷售中獲取暴利，必將付出慘重代價。

4.5 推行“三定一有”制度

2017年，原上海衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)藥產(chǎn)品回扣治理制度建設(shè)的意見》（滬衛(wèi)計醫(yī)〔2017〕035號）規(guī)定，要求加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)接待管理，規(guī)范醫(yī)藥代表行為，規(guī)范醫(yī)藥代表接待，實行醫(yī)藥代表登記備案管理，并按照“三定一有”（定時間、地點、人員，有記錄），完善并嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部接待醫(yī)藥代表的流程。加強內(nèi)部巡查制度，加強技防監(jiān)控，在規(guī)定時間、地點以外發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥代表及時勸離。該意見中提及的“三定一有”實際就是上海市對醫(yī)藥代表到醫(yī)院進行學(xué)術(shù)推廣拜訪的程序性基本要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)藥代表等敏感人群交往的基本規(guī)范。

再如四川大學(xué)華西醫(yī)院，其內(nèi)部也制訂了《供應(yīng)商“藥械陽光推介”工作方案》，其工作核心為“預(yù)約制”和“三定一記”，預(yù)約制代表宣講活動前的審批，即科室指定專人進行預(yù)約登記工作。供應(yīng)商如需推廣新知識、新技術(shù)、新產(chǎn)品或來院聯(lián)系學(xué)術(shù)交流，需先到科室進行預(yù)約登記。如為知識宣講，需登記公司名稱、宣講人員、宣講內(nèi)容、宣講對象等信息；如為聯(lián)系學(xué)術(shù)交流，則需登記事項來源（外單位）、公司名稱、公司人員、溝通內(nèi)容、學(xué)術(shù)交流文件（如邀請函、會議通知）等信息。嚴禁私自到門診、病房等工作區(qū)域聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。

筆者認為，可以在“三定一有”的會見預(yù)約制度基礎(chǔ)上，探索在醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)師、藥劑師和醫(yī)藥代表共同組成的醫(yī)藥服務(wù)代表委員會，由該委員會依據(jù)法律法規(guī)等制訂規(guī)范醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥代表交往的行動指南。上海市及成都市（四川大學(xué)華西醫(yī)院）的地方性有益經(jīng)驗值得全國推廣，地方立法明確醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需在規(guī)定時間、規(guī)定場所，由特定的人員接待醫(yī)藥代表，并進行相應(yīng)的登記備案，從而最大限度地避免商業(yè)賄賂的發(fā)生，并借此倒逼醫(yī)藥代表回歸學(xué)術(shù)推廣的專家形象。

5 結(jié)語

葛蘭素史克行賄案發(fā)生后，一些政策敏感性強的制藥企業(yè)開始著手醫(yī)藥代表管治改革，醫(yī)藥信息溝通專員應(yīng)運而生。部分藥企開始注重藥品推廣行為的內(nèi)部合規(guī)，認識到帶金銷售的不可持續(xù)性，逐步轉(zhuǎn)向?qū)W術(shù)推廣。政府部門注意到，一旦藥品購銷環(huán)節(jié)失序，藥價將一路虛高，醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗也將隨之高發(fā)不止。改革才能有出路，解決問題方能有發(fā)展。可喜的是，上游的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)已開始將重心轉(zhuǎn)移到原研藥的創(chuàng)新和高質(zhì)量上來，逐步弱化營銷的重要性。醫(yī)藥代表也將逐步回歸學(xué)術(shù)信息傳遞的本職工作，努力走專業(yè)主義的職業(yè)發(fā)展路徑，重拾合資藥企創(chuàng)建時所推行的醫(yī)藥專家形象。醫(yī)藥代表作為一門職業(yè)，其培養(yǎng)涉及職業(yè)資格認證、醫(yī)藥知識來源的高等教育化、自我管理的組織化和利他主義精神等。政府則應(yīng)在醫(yī)藥代表專業(yè)主義的職業(yè)發(fā)展和建構(gòu)“親清”醫(yī)商關(guān)系的進程中發(fā)揮引導(dǎo)和助推作用。