意思能力缺損患者醫(yī)療自決的法哲學(xué)基礎(chǔ)

吳葉乾

患者的醫(yī)療決定權(quán)與其人格利益密切相關(guān)，根據(jù)人格利益的專屬性原則，醫(yī)療決定當(dāng)然由其自主行使。“一個(gè)意識(shí)清醒、精神正常、有表達(dá)能力的成年人當(dāng)然可以對(duì)個(gè)人醫(yī)療獨(dú)立地作出決定”，這是自二戰(zhàn)以后由《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》《里斯本權(quán)利宣言》等一系列國(guó)際公約在全球范圍內(nèi)確立起來的基本精神。雖然人是自身權(quán)利的最高主權(quán)者[1]，但患者在醫(yī)療過程中隨時(shí)存在喪失意思能力的可能，此時(shí)由于其難以對(duì)醫(yī)療行為有足夠的認(rèn)識(shí)以及對(duì)自身行為的控制，往往無法自己作出醫(yī)療決定，其相關(guān)醫(yī)療事務(wù)之決定往往會(huì)以家屬、監(jiān)護(hù)人、代理人等替代決定的方式呈現(xiàn)。這在實(shí)踐中似乎成了不證自明的標(biāo)準(zhǔn)答案，也受到了傳統(tǒng)“家庭中心”觀念和醫(yī)療家長(zhǎng)主義理念的有力支撐。

但“巴金晚年求死不得”“深圳拔管殺妻案”“蒲連升、王明成故意殺人案”“榆林產(chǎn)婦墜樓事件”等一系列極具爭(zhēng)議的事件警示我們：原本處于次要地位的家屬替代決定這一輔助行為，常常以家屬等代理人之意志僭越患者本人之意思自由，患者的生命健康、人格尊嚴(yán)、信仰偏好等人格利益受到侵害。因此，僅因成年患者喪失意思能力就否認(rèn)其在自身醫(yī)療中的主體地位，并不具有法哲學(xué)上的正當(dāng)性。雖可通過預(yù)先醫(yī)療指示之方式，先行確定醫(yī)療決定代理的大致方向與范圍，以最大程度保障患者意思能力缺損時(shí)的意思自治，但仍需進(jìn)一步闡明其理論基礎(chǔ)。

本文擬據(jù)人的尊嚴(yán)不容折損、知情同意原則、先前自主權(quán)理論、主體同一性原理等，來對(duì)意思能力缺損患者醫(yī)療自決的法哲學(xué)基礎(chǔ)作出疏釋。需要指出的是，本文選取這四個(gè)方面進(jìn)行論述是基于如下的考慮：一方面，人的尊嚴(yán)不容折損和知情同意原則是醫(yī)事法一直以來的基礎(chǔ)理論，且兩者在內(nèi)涵上具有高度的相合性，從這兩方面論證意思能力缺損患者醫(yī)療自決，是基于對(duì)既有理論的重申與細(xì)化。另一方面，先前自主權(quán)理論和主體同一性原理是學(xué)界為了支持意思能力缺損患者醫(yī)療自決而在法哲學(xué)上的積極探索，兩者在內(nèi)涵上是相互補(bǔ)充的，從這兩方面進(jìn)行論證，是基于對(duì)新理論的理解和闡釋。筆者從以上四個(gè)角度展開對(duì)意思能力缺損患者醫(yī)療自決之法哲學(xué)基礎(chǔ)的探討，以期能為患者醫(yī)療自決及其具體實(shí)現(xiàn)途徑——預(yù)先醫(yī)療指示制度——提供理論支撐。此外還當(dāng)注意，所謂“意思能力缺損”是指相較于這一“意思能力健全”所指的正常狀態(tài)而言的異常狀態(tài)；本文所稱“意思能力缺損患者”，僅指意思能力受損的成年患者；由于未成年人的意思能力本身就并不健全，故其不存在“缺損”這一異常狀態(tài)，因此不在本文討論之范圍內(nèi)。

一、人的尊嚴(yán)不容折損

尊嚴(yán)是人的獨(dú)有價(jià)值，它在人類認(rèn)識(shí)與其他生物的本質(zhì)區(qū)別的過程中產(chǎn)生、在個(gè)體意識(shí)到與其他個(gè)體的獨(dú)特差異中深化；它是哲學(xué)、法學(xué)、神學(xué)、醫(yī)學(xué)乃至生物基因?qū)W等多領(lǐng)域都共同關(guān)注的重要內(nèi)容?，F(xiàn)代尊嚴(yán)觀將其作為人的“內(nèi)在價(jià)值”，即是指“人之為人的天然屬性”，誠(chéng)如康德曾言“不能把你自己僅僅視為供別人使用的手段，對(duì)他們來說，你自己同樣也是一個(gè)目的”[2]。尤其是經(jīng)過二戰(zhàn)的洗禮，重新確認(rèn)并保障人的尊嚴(yán)的規(guī)范和實(shí)踐層面的行動(dòng)愈加頻繁，如今保障人的尊嚴(yán)成為國(guó)際公法的基本原則和幾乎所有國(guó)家憲法的必備內(nèi)容。人的尊嚴(yán)在任何時(shí)候都不能被抹殺，它是“人權(quán)”內(nèi)涵的核心本質(zhì)，是人類社會(huì)的最高價(jià)值尺度，也是意思能力缺損患者實(shí)現(xiàn)醫(yī)療自決的邏輯出發(fā)點(diǎn)。

尊嚴(yán)之享有僅以人的客觀存在為唯一條件，不以意思能力之有無為轉(zhuǎn)移。因此意思能力缺損患者理應(yīng)享有與一般人同等的人格尊嚴(yán)。但現(xiàn)實(shí)往往事與愿違，患者的尊嚴(yán)常因其意思能力缺損而被忽視?？档碌淖饑?yán)哲學(xué)賦予了人的尊嚴(yán)兩個(gè)方面的內(nèi)涵：一是人不被當(dāng)做“物”或者客體來對(duì)待；二是人應(yīng)當(dāng)自主決定自身事務(wù)。[3]然而，家屬等在意思能力缺損患者的醫(yī)療中的絕對(duì)替代地位，卻使得患者尊嚴(yán)的這兩個(gè)方面都被或多或少地折損。一方面，當(dāng)患者陷入持續(xù)性、不可逆的意思能力缺損狀態(tài)時(shí)，如絕癥終末期患者、“植物人”等，在其醫(yī)療過程中，常為挽救其生命而將其當(dāng)做“物”或者客體而不是主體來對(duì)待；診療方案等則通常在其家屬的控制之下，使意思能力缺損患者常飽受侵入性維生醫(yī)療措施所帶來的的強(qiáng)烈痛苦，而被迫陷于“求生不得，求死不能”的生存困境，使得其死亡時(shí)間可能就是醫(yī)療器械關(guān)機(jī)或停電時(shí)間[4]。在這種情況下，無意思能力末期疾病患者的生命質(zhì)量極大下降，其隱私利益、信仰偏好、情感利益等“作為人的證據(jù)”也被完全忽視了。患有嚴(yán)重精神障礙的患者也同樣面臨被“物化”的問題。盡管我國(guó)的《精神衛(wèi)生法》規(guī)定“精神障礙患者的人格尊嚴(yán)、人身不受侵犯”，但現(xiàn)實(shí)中不乏借“保護(hù)”“救治”之名，將其作為“工具或者手段而非目的”而侵害精神障礙患者利益的事例。例如南通市某福利院在1980至2005年年間，以“為免除患者痛經(jīng)的痛苦及可能在不經(jīng)意間懷孕等不良后果”，至少將9名患有精神障礙的女性送到醫(yī)院做子宮次全切除。[5]因此，重新確立并保障意思能力缺損患者在其醫(yī)療過程中以及在醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系中的主體地位，是醫(yī)事立法急迫需要解決的問題。

另一方面，意思能力缺損患者對(duì)涉己醫(yī)療行為的決定權(quán)因其不具備直接行使的客觀條件而被直接忽略。但以家屬的決定直接替代患者本人的決定是否當(dāng)然具有正當(dāng)性？答案是否定的。醫(yī)療決定權(quán)作為人格利益，以權(quán)利人本人行使為原則，以代理人行使為例外。醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)、不確定的行為，大多具有侵襲性，對(duì)人類的生理機(jī)能、身體健康等均有一定程度的損害[6]，其后果僅能由患者本人承擔(dān)且多是不可逆的，因此醫(yī)療決定應(yīng)當(dāng)由患者本人親自作出。但患者喪失意思能力在醫(yī)療過程中隨時(shí)可能發(fā)生，若其在無法自我決定之時(shí)仍一味堅(jiān)持患者自主決定，反而將患者置于不利境地；因此，為了不耽誤醫(yī)療，醫(yī)療決定的代理也就不可避免。問題的關(guān)鍵在于，在醫(yī)療決定代理的例外中，必須貫徹醫(yī)療決定不得代理原則的核心本質(zhì)——應(yīng)充分尊重患者的自主意愿，代理人的選定和行動(dòng)均得以患者的意愿而展開，此時(shí)意思能力缺損患者對(duì)自身醫(yī)療的決定方可通過意定代理人的行為得以延續(xù)，并且意定代理人應(yīng)當(dāng)抱持最大程度地尊重患者真實(shí)意愿、在必要范圍內(nèi)最低干預(yù)患者醫(yī)療、圍繞患者本身尋求患者的最佳利益等原則，審慎且規(guī)范地行使醫(yī)療決定代理權(quán)。

這一設(shè)想可以通過認(rèn)可意思能力缺損患者的醫(yī)療自決以及其實(shí)踐層面的預(yù)先醫(yī)療指示制度來實(shí)現(xiàn)。為了保障意思能力缺損患者的尊嚴(yán)不受折損，其作為法律關(guān)系的主體的作用能夠持續(xù)發(fā)揮，應(yīng)當(dāng)允許其在有意思能力的情況下作出預(yù)先醫(yī)療指示，對(duì)其喪失意思能力后的自身醫(yī)療作出安排。可以將指令型預(yù)先醫(yī)療指示和代理型預(yù)先醫(yī)療指示兩種制度并舉、相互補(bǔ)充，以最大程度地保障患者意愿得以貫徹。所謂“指令型醫(yī)療指示”是指直接指向醫(yī)師行為的特別的、具體的醫(yī)療偏好和期待；“代理型醫(yī)療指示”則是指通過指定醫(yī)療代理人來延續(xù)、貫徹自身醫(yī)療意愿的安排。

二、知情同意原則

知情同意作為普通法上的一個(gè)基本原則，它是在反對(duì)醫(yī)療父權(quán)主義①的基礎(chǔ)上，經(jīng)二戰(zhàn)后的反思和對(duì)患者中心地位的倡導(dǎo)，逐步確立起來的；現(xiàn)在已經(jīng)成為醫(yī)事法的基本原則。根據(jù)該原則，醫(yī)務(wù)人員在診療過程應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：首先，患者本人在任何時(shí)候都應(yīng)該是醫(yī)療事務(wù)的最后決定者；其二，“同意”必須基于“知情”，即患者或其家屬作出決定應(yīng)當(dāng)基于對(duì)當(dāng)時(shí)所有必要的信息全部知悉并了解；其三，當(dāng)患者神志清醒時(shí)，其同意、拒絕治療的原因概不影響其行為之效力[7]。綜上，醫(yī)療事務(wù)的展開原則上應(yīng)當(dāng)讓患者充分知情并自主同意，且其所謂“同意”是為“決定”之意——患者對(duì)于個(gè)人醫(yī)療既有同意的自由，還有拒絕以及選擇的權(quán)利；否則醫(yī)療行為就會(huì)因患者本人承諾（即知情并同意）這一豁免理由的消失而失去其正當(dāng)性，回歸其原始屬性——一種與毆打、襲擊無異的侵害行為。

知情同意原則包含了兩個(gè)方面的內(nèi)容，即“知情”與“同意”?！爸椤庇职t(yī)師的說明和患者的知曉；“同意”不僅是指患者的接受，還意味著有權(quán)拒絕和選擇。知情是同意的基礎(chǔ)，同意是知情的延續(xù)，兩者相輔相成、不可分離。[8]根據(jù)該原則的要求，醫(yī)生就醫(yī)療內(nèi)容應(yīng)該積極主動(dòng)地向患者進(jìn)行充分的說明，確?；颊咄耆獣院屠斫馑f明的內(nèi)容；而患者可以基于自主意愿，不受他人非法干涉地對(duì)醫(yī)療事務(wù)作出同意、拒絕或者選擇。醫(yī)師或者家屬等對(duì)于患者而言都是促進(jìn)其醫(yī)療開展的輔助者，應(yīng)以最低干預(yù)、最大尊重患者個(gè)人意愿為基本準(zhǔn)則，切實(shí)以患者為中心，不得“僭越”。

但知情同意原則需以患者具有意思能力為必要形成條件，當(dāng)患者意思能力出現(xiàn)缺損時(shí)，與其相關(guān)的醫(yī)療活動(dòng)是否就不受這一原則的約束？當(dāng)然不是，否認(rèn)意思能力缺損患者在其個(gè)人醫(yī)療中的中心地位，明顯是對(duì)知情同意原則之核心要義的違背，是對(duì)野蠻的醫(yī)療父權(quán)主義的回歸。問題的關(guān)鍵在于，如何尋找意思能力缺損患者對(duì)其個(gè)人醫(yī)療知情同意的空間。本文認(rèn)為，認(rèn)可成年患者在尚且具備意思能力時(shí)對(duì)其意思能力缺損時(shí)的醫(yī)療事務(wù)進(jìn)行知情同意的預(yù)先安排，并要求相關(guān)人員嚴(yán)格遵守這種安排展開后續(xù)的行動(dòng)，是知情同意原則在意思能力缺損患者醫(yī)療活動(dòng)中的應(yīng)然體現(xiàn)。這就是“意思能力缺損患者醫(yī)療自決”的基本內(nèi)涵，其在實(shí)踐中則催生了預(yù)先醫(yī)療指示等制度。

三、先前自主權(quán)理論

認(rèn)可成年患者在有意思能力時(shí)預(yù)先所作出的醫(yī)療安排可以延伸到其意思能力出現(xiàn)缺損的特殊階段，德沃金的“完整自主權(quán)”和“先前自主權(quán)”理論為其正當(dāng)性提供了理論支撐。依據(jù)其在《生命自主權(quán)：墮胎、安樂死與個(gè)人自由的論辯》一書中的論述，人們通過兩種權(quán)益——體驗(yàn)權(quán)益和關(guān)鍵權(quán)益，選擇自主的生活方式，達(dá)成對(duì)美好人生的追求。體驗(yàn)權(quán)益，就是人們想要擁有做某些事的體驗(yàn)，這些體驗(yàn)是基于個(gè)人喜愛或偏好，所以因人而異；關(guān)鍵權(quán)益，則是人們以此來實(shí)現(xiàn)人生的圓滿和正確，包括體驗(yàn)式偏好和關(guān)鍵性判斷[9]，“完整性”是其重要特征。在德沃金看來，關(guān)鍵權(quán)益在實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值上更具重要地位，但對(duì)其的理解無法借助客觀的描述，而需要從“從這類權(quán)益的內(nèi)在本身來理解它們”[10]。他還指出：在經(jīng)歷了一系列經(jīng)驗(yàn)、成就和種種艱難選擇的磨礪之后，人們會(huì)逐漸形成基本確定、一貫的人格，構(gòu)建起穩(wěn)定、連貫的“整體性人生”的架構(gòu)。此即“完整自主權(quán)”理論：人們所作出的決定“其實(shí)是和他想過的人生的整體形式有關(guān)”[11]，可以輻射到作出決定的前后，乃至整個(gè)人生階段。當(dāng)一個(gè)成年患者意思能力出現(xiàn)缺損、喪失了繼續(xù)作出醫(yī)療決定的能力時(shí)，其自主權(quán)并非就毫無挽救的可能。德沃金以“先前自主權(quán)”理論對(duì)此作了回應(yīng)。要是一個(gè)成人在其具有意思能力時(shí)為他萬一喪失意思能力后所需的治療事先作出了決定，根據(jù)完整的自主權(quán)理論，這一決定蘊(yùn)含了“完整、一貫的自主”之線索，應(yīng)當(dāng)獲得最要的尊重。通過對(duì)過去所作決定的尊重，成年患者的醫(yī)療自主權(quán)可以延伸到無意思能力的階段。這實(shí)際上與人們通過設(shè)定遺囑預(yù)先安排自己死后的財(cái)產(chǎn)分配應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬赜兄嗨频倪壿?。美?guó)1979年“馬萊特訴舒曼案”（又稱“耶和華見證人案”）中主治醫(yī)師馬萊特?cái)≡V，就是對(duì)此的有力佐證。其審理法官羅賓斯認(rèn)為：基于自作決定原則和個(gè)人自主原則，該患者在此事件中就輸血所作出的“不接受”決定，在她失去知覺后仍然有效，而該醫(yī)師動(dòng)手為她輸血便會(huì)是未經(jīng)授權(quán)的行為。②在本案中，法官認(rèn)可了患者在喪失意思能力前對(duì)自身醫(yī)療作出的先前決定在無意思能力時(shí)仍有效，因?yàn)樗倪@一先前決定所體現(xiàn)的是自己獨(dú)特的宗教信仰，是長(zhǎng)久以來形成的一貫性的“關(guān)鍵權(quán)益”，如果對(duì)其加以否認(rèn)，則會(huì)妨礙到其美好人生的圓滿。[12]

這里必須強(qiáng)調(diào)的是，無意思能力成年患者的醫(yī)療自主權(quán)以及預(yù)先醫(yī)療指示制度，并不一定指向死亡的選擇；盡管它們?cè)谏婕八劳鲞x擇的領(lǐng)域更具突出作用，但我們不能僅僅將目光局限在在這些領(lǐng)域。德沃金的“先前自主權(quán)理論”所強(qiáng)調(diào)的是尊重患者在先前所作出的決定，并在其喪失意思能力時(shí)繼續(xù)貫徹，而不論其是怎么樣的決定——這些決定可能是消極的，如拒絕維生醫(yī)療、拒絕輸血；也可能是積極的，如接受試驗(yàn)性治療、接受必要的剖腹產(chǎn)等。

四、主體同一性原理

具有完整意思能力時(shí)的預(yù)先安排可以涵蓋到意思能力產(chǎn)生缺損時(shí)的醫(yī)療，必須具備一個(gè)前提——前后的主體是同一的。這本是不證自明的道理，但在反對(duì)意思能力缺損患者醫(yī)療自決和預(yù)先醫(yī)療指示制度的意見中，有一種意見認(rèn)為成年患者的人格會(huì)因意思能力的喪失而失去同一性，即以意思能力喪失為界，之前和之后的成年患者實(shí)際上分立為兩個(gè)主體——“自我（意思能力健全時(shí)）”與“非我（意思能力有缺損時(shí)）”。換言之，假設(shè)一個(gè)成年人因?yàn)榧膊〉仍驅(qū)е乱馑寄芰Σ唤∪?，此時(shí)的他根本無法意識(shí)到過去的自己是何屬性，包括性格、偏好和價(jià)值觀等等，實(shí)際上就變成了“另外一個(gè)人”。因而該意見反對(duì)“自我”作出的預(yù)先醫(yī)療指示可以應(yīng)用于“非我”時(shí)期，認(rèn)為預(yù)先醫(yī)療指示因“自我”與“非我”的斷裂而不復(fù)存在，成為廢紙一張。該意見還主張“自我”與“非我”的關(guān)系較之其他人并非更親近，反而因?yàn)槠渌四軓摹胺俏摇钡囊慌e一動(dòng)中“理解”他，由這些人確認(rèn)他的需求和利益更具合理性。[13]這種意見雖然犀利，實(shí)則并不能站穩(wěn)腳跟。

個(gè)人同一性，或稱為“主體同一性”，起初由洛克提出，已成為哲學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)經(jīng)典論題。它所追問的是：一個(gè)經(jīng)歷了諸多變化的人如何可能還是同一個(gè)人？一個(gè)此時(shí)之人在彼時(shí)如何可能還是同一個(gè)人？[14]筆者認(rèn)為，德沃金的“完全自主權(quán)”的理論事實(shí)上已經(jīng)可以回答這一追問，其關(guān)鍵在于我們不能將經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容與經(jīng)驗(yàn)主體相混同，主體是由經(jīng)驗(yàn)構(gòu)成的，但經(jīng)驗(yàn)無法取代主體；某些經(jīng)驗(yàn)事件形塑了這一時(shí)期的主體特性，但這并不代表不同的經(jīng)驗(yàn)事件就塑造出多個(gè)主體。我們需要訴諸經(jīng)驗(yàn)變化背后的某種統(tǒng)一性，以這種統(tǒng)一性尋求將現(xiàn)在的自我與過去之我、未來之我視為同一。[15]否認(rèn)成年患者在意思能力缺損前后的同一性的不合理性，這一觀點(diǎn)具體表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

一方面，若將成年患者依據(jù)意思能力的健全與否劃分為兩個(gè)主體，在處理其相關(guān)法律關(guān)系時(shí)存在巨大漏洞：如果成年患者竟然能夠成為兩個(gè)法律主體，那么發(fā)生在前的諸多法律關(guān)系該何去何從？難道能認(rèn)為成年患者因?yàn)橐馑寄芰Φ娜睋p而導(dǎo)致先前存在的親緣、婚姻、債權(quán)等關(guān)系上發(fā)生了變化？這明顯過于荒謬。人自出生以降即恒為同一人，我們并不會(huì)因?yàn)橐馑寄芰Φ淖兓鴮?dǎo)致主體屬性發(fā)生變化。

另一方面，否認(rèn)主體同一性者還認(rèn)為：意思能力健全的成年患者較之其他人，也并非能更好地理解喪失了意思能力后的自我，不如將此時(shí)的醫(yī)療事務(wù)交由家屬、醫(yī)師等其他人。這一說法亦不穩(wěn)固，因?yàn)槿魏吾t(yī)療行為都與患者的生命、健康密切相關(guān)，因此我們認(rèn)為任何一個(gè)理性的人對(duì)此都應(yīng)持審慎的態(tài)度，所以成年患者在意思能力健全時(shí)所作出的預(yù)先醫(yī)療指示應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是理性的、合理的，其內(nèi)容必定是基于對(duì)自己美好人生之“關(guān)鍵利益”的理解和安排。我們選擇接受患者的預(yù)先醫(yī)療指示，并不是因?yàn)樗鼈兪亲钔昝赖姆桨福且驗(yàn)樗鼈兪腔颊咦约鹤鞒龅?，僅此而已。[16]并且，猶如上述家屬、醫(yī)師等在替代決定的過程中仍存在侵害患者的生命健康、人格尊嚴(yán)、信仰偏好等利益的可能，既然意思能力缺損患者的預(yù)先醫(yī)療指示和其他人的替代決定都可能是不完美的，那為何不選擇更具自主色彩的前者呢？

五、意思能力缺損成年患者醫(yī)療決定的完整程序

通過上述論證可以知道，意思能力缺損患者實(shí)行醫(yī)療自決在法哲學(xué)上是具有較為堅(jiān)實(shí)的理論支撐的。一直以來，我國(guó)的意思能力缺損患者的醫(yī)療決定是由家屬、監(jiān)護(hù)人等代理人行使；其程序，除特殊情形下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急救治③外，一般是代理人通?；谧陨砼袛嗷蚱枚苯幼鞒鲠t(yī)療決定。這即是從代理人到醫(yī)師的兩級(jí)程序；而通過前面的論述，我們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到這種兩級(jí)程序具有嚴(yán)重弊端。

因此，應(yīng)在我國(guó)現(xiàn)有的意思能力缺損患者醫(yī)療決定的兩級(jí)程序中加入預(yù)先醫(yī)療指示制度，以形成動(dòng)態(tài)的三級(jí)程序：患者在意思能力健全時(shí)行使自主決定權(quán)而有作出預(yù)先醫(yī)療指示的，則代理人在代行醫(yī)療決定時(shí)應(yīng)依此得出最終的醫(yī)療決定；患者在意思能力健全時(shí)沒有作出預(yù)先醫(yī)療指示的，才由代理人直接作出醫(yī)療決定；并且，為了貫徹“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療理念，即使是代理行使醫(yī)療決定，也應(yīng)以保護(hù)患者最佳利益為目標(biāo)，盡可能探尋患者的真實(shí)意愿和主觀利益偏好，以體現(xiàn)其主體地位。

注釋

①父權(quán)主義，又稱家長(zhǎng)主義、父愛主義，是指“一個(gè)人故意地控制另一個(gè)人的已知偏好或行為，而這種控制行為是以有益于或免于傷害受控制的人為目的來證明其正當(dāng)性”。父權(quán)主義的行為方式具有強(qiáng)制性、主動(dòng)性和善意性，常見于法律和政治領(lǐng)域。當(dāng)父權(quán)主義表現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域時(shí)就形成了醫(yī)療父權(quán)主義。

②1979年美國(guó)曾發(fā)生過一起極具爭(zhēng)議的“馬萊特訴舒曼案”：馬萊特女士因車禍重傷而失血過多，已經(jīng)陷入休克，值班醫(yī)師認(rèn)為必須立即對(duì)其進(jìn)行輸血。但護(hù)士發(fā)現(xiàn)了馬萊特身上有一張警示卡，表明自己是耶和華見證人會(huì)的信徒，在任何情況之下均不得為她輸血。但醫(yī)師認(rèn)為，如果不輸血，馬萊特會(huì)有生命危險(xiǎn)，于是親自為其進(jìn)行了輸血，馬萊特最后得以康復(fù)出院。但半年以后，醫(yī)師被馬萊特訴諸公堂。經(jīng)過近十年的漫長(zhǎng)訴訟，上訴法院法官羅賓斯最終判定醫(yī)師敗訴。

③《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第27條第2款規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”