安寧緩和醫(yī)療中患者的權(quán)利及其保障研究*

劉慧 羊海燕

一、問題的提出

目前，全球已經(jīng)有136個國家及地區(qū)建立起了專門的安寧療護機構(gòu)，整個國際社會都在積極推進安寧緩和醫(yī)療，其中20個國家及地區(qū)到2015年時已將安寧療護納入國民醫(yī)保體系。隨著我國人口老齡化、慢性病的增加，受人們的預(yù)期壽命延長以及對生命質(zhì)量的追求等多種因素的影響，安寧緩和醫(yī)療不僅已成為社會熱議話題，對其需求也在逐漸增加；但是該領(lǐng)域目前僅有兩個關(guān)于“安寧療護”的部門規(guī)范性文件①，對患者權(quán)利的法制保障則仍然存在不少空白，致患者權(quán)利的保障機制不完善，運行程序及監(jiān)管缺失，各方主體的權(quán)利義務(wù)及責(zé)任不明確而這些問題又直接導(dǎo)致社會上不合法、不合規(guī)的安寧緩和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象頻發(fā)、患者的權(quán)益受損。如浙江省某地方法院受理的一起民事案件中，某健康管理公司在其被核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍中起實際僅有居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，沒有達到任何安寧療護的標(biāo)準(zhǔn)，卻對外宣稱為“安寧療護”，終因?qū)颊唛_展所謂的“安寧緩和療護”導(dǎo)致患者權(quán)利受到損害；此外，在庭審中該公司竟然還展示了其所持有的全由不明社會機構(gòu)“頒發(fā)”、不具有任何權(quán)威性和法律效力的“中醫(yī)順勢藥劑師（高級）證”“藥劑師（高級）證”“中醫(yī)寧養(yǎng)師（高級）證”“安寧療護師（高級）證”“中醫(yī)臨終關(guān)懷師（高級）證”等各種資格證書，從這個司法實例可以看到，安寧緩和醫(yī)療實踐中存在的諸多問題，嚴(yán)重侵害了患者的知情同意權(quán)、生命健康權(quán)；而尊重并保障患者權(quán)利，可以減少甚至遏制此類侵權(quán)糾紛的頻繁發(fā)生，還有助于促進安寧緩和醫(yī)療體系的完善和安寧緩和醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

安寧緩和醫(yī)療體系需要多方位、多層次的構(gòu)建，涉及到社會、政府、法律等多個領(lǐng)域，涵蓋了患者權(quán)利、醫(yī)方權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)療服務(wù)項目、藥物的供應(yīng)、政策的制定完善、緩和醫(yī)療的教育、醫(yī)療質(zhì)量評估等各方面內(nèi)容。對安寧緩和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展來說，上述內(nèi)容缺一不可；其中尤為重要的是患者的權(quán)利保障問題，這不僅是因為患者系安寧緩和醫(yī)療服務(wù)合同中較弱勢的一方，更是因為患者在接受安寧緩和醫(yī)療時處于不同于普通患者的特殊狀態(tài)。安寧緩和醫(yī)療中患方權(quán)利保障的特殊性和必要性突出體現(xiàn)在：其一，從該服務(wù)合同締結(jié)的主體來看，接受安寧緩和醫(yī)療服務(wù)的患者自身狀態(tài)明顯有別于普通患者，其自身疾病等因素極大可能影響患者本人醫(yī)療自主權(quán)權(quán)的行使；其二，從該服務(wù)本身來看，其醫(yī)療并不是以治療疾病為目的，這與普通的醫(yī)療服務(wù)有所不同，因而如何在服務(wù)中平衡患者的醫(yī)療自主權(quán)與生命健康權(quán)顯得尤為重要。患者權(quán)利的保障是安寧緩和醫(yī)療服務(wù)的前提條件；其權(quán)利若無法保障，安寧緩和醫(yī)療則很難發(fā)展。鑒于安寧緩和醫(yī)療患者權(quán)利保障的這種特殊性和必要性，本文將著重解析安寧緩和醫(yī)療中患者的相關(guān)權(quán)利。

二、安寧緩和醫(yī)療中患者權(quán)利的具體內(nèi)涵

（一）醫(yī)療自主權(quán)

“醫(yī)療自主權(quán)”與“生前預(yù)囑”、“醫(yī)療代理人”等相關(guān)概念，都不是立法中所明確規(guī)定的概念，但我們在實踐中常常提及，事實上在《民法典》所規(guī)定的其他人格權(quán)中，也可以找到其依據(jù)?！搬t(yī)療自主權(quán)”涵蓋了患者拒絕醫(yī)療的權(quán)利，而“拒絕醫(yī)療權(quán)”是指患者自愿拒絕接受醫(yī)療救助措施的權(quán)利。我們之所以需要重新考慮安寧緩和醫(yī)療服務(wù)中拒絕醫(yī)療權(quán)的適用性問題，是因為在這一階段的患者往往都可能會直面死亡，這時候他們?nèi)粜惺咕芙^醫(yī)療權(quán)，就勢必會出現(xiàn)自主權(quán)與生命權(quán)相沖突的問題。我國臺灣地區(qū)《病人自主權(quán)利法》中明確支持優(yōu)先保障醫(yī)療自主權(quán)，以避免醫(yī)療自主權(quán)與患者生命權(quán)相沖突。當(dāng)然，只有患者在充分了解自己的病情、治愈率等必要信息的情況下所作出的拒絕醫(yī)療決定，才能得到優(yōu)先保障，否則自我放棄生命權(quán)是不合法的。[1]

與醫(yī)療自主權(quán)息息相關(guān)的，還有預(yù)先醫(yī)療指示的法律效力問題，患者可以合法、自主地行使預(yù)先醫(yī)療指示是對醫(yī)療自主權(quán)非常有力的保障。“預(yù)先醫(yī)療指示”是指當(dāng)事人意識非常清楚且有完全行為能力的時候?qū)ψ约号R終的醫(yī)療問題所提出的意見，其包括了醫(yī)療代理指示和醫(yī)療說明指示。我們平時常常提及的生前預(yù)囑，屬于醫(yī)療說明指示，又稱為“指令型預(yù)先醫(yī)療指示”，即指由患者本人預(yù)先決定好自己疾病末期的醫(yī)療措施；但此處所指的“醫(yī)療代理人”只是見證和監(jiān)督其意愿執(zhí)行的人，并非真正的代理型預(yù)先醫(yī)療指示。[2]針對預(yù)先醫(yī)療指示問題，新加坡出臺了《預(yù)先醫(yī)療指示法》②，該法對預(yù)先醫(yī)療指示的適用情形、成立條件等問題都作出了較為詳細(xì)的規(guī)定，并且強調(diào)預(yù)先醫(yī)療指示執(zhí)行前患者其他的權(quán)利仍然需要得到完全的保障。[3]預(yù)先醫(yī)療指示通過預(yù)先做出醫(yī)療指示的方式，實現(xiàn)了患者跨時間的自主，使得患者不再因為晚期疾病等因素而被隔離于醫(yī)療事務(wù)的處理之外，不論其身體情況如何，都能積極參與到醫(yī)療事務(wù)的決定過程中，保留了患者在醫(yī)療活動中的主體地位。[4]

在我國現(xiàn)行的法律法規(guī)中，對患者的醫(yī)療自主權(quán)保障尚有待加強，例如行政法規(guī)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定的雙簽字制度，該制度其實不太利于確定患者獨立行使醫(yī)療自主權(quán)，反而削弱了患者的醫(yī)療自主權(quán)益。③同樣，在《民法典》中“不能或不宜”的概括規(guī)定較為寬泛籠統(tǒng)，也不利于對患者醫(yī)療自主權(quán)的保障。④我國現(xiàn)行的公益性的生前預(yù)囑范本，凡在立法之中并沒有得到認(rèn)可的，則患者最后所決定的醫(yī)療措施是否必須按照文本被執(zhí)行并不確定；即使最后醫(yī)療機構(gòu)、近親屬違背了此內(nèi)容也沒有什么實質(zhì)性影響。[5]

（二）知情同意權(quán)

實行安寧緩和醫(yī)療的重要前提是充分保證患者本人的知情同意權(quán)，但在實踐中與患者的保護性醫(yī)療措施又存在一定沖突?！睹穹ǖ洹访魑囊?guī)定了醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)，同時也規(guī)定了在出現(xiàn)不宜或不能向患者說明的情況時可以向其近親屬或法定代理人說明，顯然，我國并沒有像美國部分州那樣完全強制醫(yī)生告訴患者全部病情，而是留下一個缺口，即“‘不宜或不能’告訴患者”之特別情形。醫(yī)生可能會把關(guān)于重大疾病的很多事項都詳細(xì)告知患者的近親屬而不是患者本人；而出于愛和保護，大部分家屬也不會把病情完全轉(zhuǎn)述給患者。這樣一來，在實踐中就出現(xiàn)了本來應(yīng)當(dāng)對患者履行的告知義務(wù)變成了對患者近親屬履行。但是把患者的知情同意權(quán)與對患者家屬的告知混淆甚至等同是不妥的，對患者是不公平的，不僅剝奪了其知情同意權(quán)，甚至影響到醫(yī)療自主權(quán)的行使。日本從上世紀(jì)90年代通過大量的科學(xué)研究得出結(jié)論：應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)生直接和患者交流病情，并且這已經(jīng)成為日本的主流選擇。美國部分州已經(jīng)立法強制要求醫(yī)生告訴患者所有的病情，而不是近親屬?？梢?，我國實踐中對患者知情同意權(quán)的保障仍然存在漏洞，很難保證疾病末期的病人的自主決定權(quán)，這也是預(yù)先醫(yī)療指示推行較為困難的原因。[6]

充分保障患者知情同意權(quán)除了保障告知內(nèi)容的完整性外，還需要保障患者知情同意時間的及時性。一般患者感覺病情很嚴(yán)重的時候才會想到安寧緩和醫(yī)療，而這時告知病情并介入安寧緩和醫(yī)療已經(jīng)太晚了；且很多晚期病人事實上已經(jīng)沒有自主意識，沒有能力行使知情同意權(quán)，繼而導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)療自主權(quán)的保障出現(xiàn)問題。

（三）隱私權(quán)

患者的隱私權(quán)保護是基于《民法典》人格權(quán)編相關(guān)的規(guī)定，隱私權(quán)包含患者對身體、疾病的隱私保護。自主權(quán)也是對患者隱私權(quán)的一種保障，患者在生命的最后有權(quán)選擇是否進行以及在什么時候進行安寧緩和醫(yī)療，醫(yī)療選擇在一定程度上這也屬于患者隱私的一部分。[7]患者對自己生命質(zhì)量的醫(yī)療決定往往通過書面形式固定下來，所形成的書面文書也是患者的病歷資料，非經(jīng)本人同意或授權(quán)不得輕易提供給他人。接受安寧緩和醫(yī)療的患者一般患有不可逆的疾病，這些身體健康相關(guān)的個人信息可能是患者不愿透露的隱私信息，在不損害他人及社會利益的前提下應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循患者同意原則，加強對患者的隱私權(quán)保護。

（四）生命健康權(quán)

生命健康權(quán)是人的最大人格利益；生命神圣而唯一，所有的權(quán)利都是建立在生命健康權(quán)得到保障的基礎(chǔ)上的。[8]我國《民法典》第九百九十條規(guī)定了生命權(quán)、健康權(quán)是民事主體享有的基本權(quán)利。安寧緩和醫(yī)療雖然不等于消極的安樂死，但是也放棄了那些或許可挽回生命的作用微弱的醫(yī)療措施，所以為了保護患者的生命權(quán)、健康權(quán)，對于重大的醫(yī)療決定不應(yīng)該由醫(yī)生、患者近親屬或者其他關(guān)系人先作，而是應(yīng)該由患者本人來作。在醫(yī)療活動中患者才是起主導(dǎo)作用的一方，患者有決定自己生命質(zhì)量如何的權(quán)利，國家應(yīng)當(dāng)尊重且保障其權(quán)利的行使。在接受安寧緩和醫(yī)療服務(wù)過程中可能出現(xiàn)生命健康權(quán)與自主權(quán)的沖突，當(dāng)有醫(yī)療決定能力的患者在充分了解自己病情之后作出了放棄延續(xù)生命長度醫(yī)療措施的決定，就應(yīng)當(dāng)予之以優(yōu)先保護。

（五）享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)

1997年10月27日中國正式簽署《經(jīng)濟、社會國際及文化權(quán)利國際公約》，該《公約》中規(guī)定各簽署國都有義務(wù)尊重健康權(quán)，不得剝奪或者限制任何人平等獲得預(yù)防性、治療性和緩和性保健服務(wù)的機會。患者有權(quán)獲得緩和性醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，保障患者享有安寧緩和醫(yī)療也是保障人權(quán)的體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)權(quán)的實現(xiàn)不僅需要保證社會上有足量的此類醫(yī)療服務(wù)，更為重要的是保障患者可以獲得此醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。安寧緩和醫(yī)療很多醫(yī)療措施具有緩和病痛性質(zhì)，相對來說醫(yī)療技術(shù)并不是那么復(fù)雜，而藥物供應(yīng)才是安寧緩和醫(yī)療服務(wù)權(quán)行使中的障礙所在，有效藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性是保障醫(yī)療服務(wù)權(quán)的重點。2004年國際麻醉品管制局公布了一組所有國家用于醫(yī)療目的阿片類藥物人均使用量數(shù)據(jù)，6個國家消耗了鎮(zhèn)痛阿片類藥物的67%，占世界80%人口的國家僅有6%用于醫(yī)療目的，可見在醫(yī)療目的上適用鎮(zhèn)痛藥物方面各國及地區(qū)存在較大的差異。[9]接受安寧緩和醫(yī)療的患者不同于普通門診患者，其醫(yī)療目的也并不相同，安寧緩和醫(yī)療所強調(diào)的是緩解疾病痛苦而不在于治療疾病。根據(jù)患者的病情不同，為了達到緩解患者痛苦的目的，用藥的種類和劑量都可能會超出以治療為目的而制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，因而在保證達到安寧緩和醫(yī)療的效果的同時，如何保證其合法性、正當(dāng)性就需要更多的法律法規(guī)支持。

（六）患者的委托代理權(quán)

當(dāng)患者在意識清楚、具備醫(yī)療決定能力的時候可以選擇委托醫(yī)療代理人，授權(quán)醫(yī)療代理人在自己喪失醫(yī)療決定能力時代為完成某些事項的權(quán)利。

根據(jù)性質(zhì)和權(quán)限的不同，對醫(yī)療代理人分為兩類：一類是被指定的指令型醫(yī)療代理人，一類是可以替代患者作出醫(yī)療決定的醫(yī)療代理人。生前預(yù)囑中所提到的醫(yī)療代理人，多數(shù)是指令型醫(yī)療代理人，是由患者在健康或意志清醒時候所指定的、在其不能正確表達意志時可以代為執(zhí)行其醫(yī)療選擇的人。一般在患者作出生前預(yù)囑的同時即應(yīng)當(dāng)告知其有權(quán)委托一名醫(yī)療代理人，在患者喪失意志且處于疾病末期時保證對其生前預(yù)囑的執(zhí)行，生前預(yù)囑中的醫(yī)療代理人無權(quán)替患者作任何決定，更無權(quán)變更和撤銷患者所作的生前預(yù)囑。醫(yī)療代理人原本是指可以替代患者作出醫(yī)療決定的醫(yī)療代理人，我國目前對此還沒有特殊的規(guī)定。其實，患者與醫(yī)療代理人之間本質(zhì)也是一種委托關(guān)系，患者在有醫(yī)療決定能力時會簽署授權(quán)委托書，列明授權(quán)委托的范圍，委托一名醫(yī)療代理人為自己在意識喪失時作出或者修改醫(yī)療決定。出于對患者生命健康權(quán)、醫(yī)療自主權(quán)的保護，對代理人的代理權(quán)不能完全放開，應(yīng)當(dāng)對代理人的代理權(quán)限加以限制，代理權(quán)的取得和撤銷等問題也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把關(guān)，以避免醫(yī)療代理人濫用權(quán)利作出不利于患者的決定。[10]

三、安寧緩和醫(yī)療中患者權(quán)利保障的法律困境

我國安寧緩和醫(yī)療服務(wù)起步晚，缺乏經(jīng)驗，地區(qū)發(fā)展不平衡、制度配套也不完備。而致使患者權(quán)利的保障陷入困境的原因，主要是制度層面的不健全甚至缺失，使權(quán)利無法落到實處，導(dǎo)致實踐中患者的權(quán)利不受重視甚至被侵害。

我國安寧緩和醫(yī)療萌芽于香港和臺灣地區(qū)。香港的安寧緩和醫(yī)療始于1982年，由香港九龍圣母醫(yī)院首先提出善終服務(wù)，1992年成立了第一個獨立的安寧療護機構(gòu)即白普理寧養(yǎng)院[11]；臺灣地區(qū)也早在1983年就開始了安寧療護工作，1990年就制定并實施了其地方性的“安寧療護法案”，正式確定安寧療護的法律地位，至2000年通過的《安寧緩和醫(yī)療條例》才對“安寧緩和醫(yī)療”有較為明確的定義⑤，該《條例》對安寧緩和醫(yī)療所涉及的生前預(yù)囑、醫(yī)療代理人、知情同意權(quán)等法律問題作出了基本規(guī)定。相較之下，我國內(nèi)地的發(fā)展緩慢得多，可能是受傳統(tǒng)思想的影響，對死亡比較忌諱，格外追求治愈性治療，以致到2015年才開始推薦安寧緩和醫(yī)療；2017年2月才出臺關(guān)于安寧療護工作的相關(guān)文件，即《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》《安寧療護實踐指南（試行）》，9月才開始首批安寧療護試點工作。安寧緩和醫(yī)療在國際上主要可以分為醫(yī)院模式、社區(qū)模式、養(yǎng)老院模式；依國際慣例以社區(qū)模式為主，可更好地兼顧了患者的住院需求與居家服務(wù)需要。從基礎(chǔ)配置來看，我國主要以醫(yī)院模式為主，但醫(yī)院很多流程設(shè)計也因為缺乏經(jīng)驗不足，實踐結(jié)果也不理想；且安寧緩和醫(yī)療并不是簡單地?fù)碛懈綦x病房就可行了，還需要很多單獨的設(shè)施設(shè)備和多學(xué)科的人才。根據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，上海的舒緩療護病床使用率僅43.83%[12]，這從側(cè)面也反映出患者的醫(yī)療服務(wù)權(quán)因醫(yī)院客觀條件未達到要求而沒有得到足夠的保障。從制度上來看，我國并沒有將安寧緩和醫(yī)療上升到法律制度層面，對于放棄治療的程序規(guī)范、生前預(yù)囑的法律效力、醫(yī)療代理人的法律地位、收費標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度、是否納入醫(yī)保系統(tǒng)等，都缺乏嚴(yán)密完善的制度性安排。除此之外，民眾對安寧緩和醫(yī)療的認(rèn)識程度不足以及權(quán)利意識薄弱，都給安寧緩和醫(yī)療服務(wù)中患者權(quán)利保障帶來了挑戰(zhàn)。

四、安寧緩和醫(yī)療中患者權(quán)利行使之保障的可行路徑

（一）制定和完善相應(yīng)的法律、行政法規(guī)

通過制定和完善相應(yīng)的法律、行政法規(guī)的方式，來保證現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)包括醫(yī)院的?？撇》亢酮毩⒌陌矊幘徍歪t(yī)療機構(gòu)合法地開展相應(yīng)服務(wù)。政策被視為安寧緩和醫(yī)療體系構(gòu)建的最基本、最重要的組成成分，沒有支持緩和醫(yī)療的政策，任何緩和醫(yī)療都寸步難行。⑥雖然我國在2017年出臺了部門規(guī)范性文件及多部地方政策性文件，但仍不夠完善和系統(tǒng)，沒有將安寧緩和醫(yī)療上升至更高效力的法律層面。安寧緩和醫(yī)療中患者權(quán)利的保障、各方責(zé)任落實不夠清晰明確，安寧緩和醫(yī)療的開展缺乏充足的法律依據(jù)。從立法模式來看，大多數(shù)推行安寧緩和醫(yī)療的國家及地區(qū)都制定了專門的法律，比如美國、加拿大等；也有一些國家及地區(qū)沒有單獨制定安寧緩和醫(yī)療法律，而是將具體的實施操作分散在相關(guān)法律規(guī)定中，比較典型的國家如日本。

將安寧緩和醫(yī)療上升到法律層面，明確醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療代理人的權(quán)利義務(wù)以及其相關(guān)的法律責(zé)任，才能促進安寧緩和醫(yī)療服務(wù)得到健康發(fā)展和有效監(jiān)管，進而更好地保障患者的各項權(quán)利。

（二）將緩和醫(yī)療納入醫(yī)療保險的范疇

規(guī)范緩和醫(yī)療納入醫(yī)療相關(guān)科目及其價格，引導(dǎo)商業(yè)保險進入安寧緩和醫(yī)療領(lǐng)域，讓大部分醫(yī)療費用在現(xiàn)有框架內(nèi)由醫(yī)保支付。安寧緩和醫(yī)療旨在給患有危及生命疾病的病人和末期病人帶來更舒適、更人道和更有尊嚴(yán)的生活，雖然臨終患者可以放棄幾乎所有不必要的治療和檢查，尤其是昂貴的生命支持系統(tǒng)，但是安寧緩和醫(yī)療的服務(wù)也并不是人人可以負(fù)擔(dān)得起的，從多方位的療護到長期的追蹤療護仍然是一筆較大的開支⑦。很多在安寧緩和療護階段所需用到的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等管制類藥品不僅供應(yīng)上困難，更重要的是很多還沒有納入到醫(yī)保支付系統(tǒng)，故對患者來說，漫長的安寧緩和醫(yī)療過程就可能花費更多的金錢；而納入醫(yī)療保險，就可以讓患者醫(yī)療服務(wù)權(quán)得到充分保障，讓安寧緩和醫(yī)療服務(wù)不再是遙不可及。

（三）建立專門的研究和咨詢機構(gòu)

在我國，人們對安寧緩和醫(yī)療的認(rèn)知范圍比較狹窄、認(rèn)知程度亦很低，盡管已經(jīng)有了一部分醫(yī)院在進行該醫(yī)療服務(wù)的試點，并且定期有專題的宣講團巡講，但是普及度依然是不夠的。只有讓公眾對安寧緩和醫(yī)療有更深的理解，才能更好地配合該服務(wù)在國內(nèi)的推進。[13]故建議可以建立專門的研究機構(gòu)和咨詢普及機構(gòu)，并吸納更多的志愿者加入其中，定期開展相關(guān)的宣傳等活動。

（四）加快對安寧緩和醫(yī)療團隊的培訓(xùn)與教育

安寧緩和醫(yī)療須是一個團隊的工作，而不是單獨某個醫(yī)生或者社會工作者可以做好的，需要各個領(lǐng)域的專業(yè)人員共同配合致力于對患者身、心、性、靈予以全方位的關(guān)注和照護。提供足夠的安寧緩和醫(yī)療服務(wù)是患者權(quán)利保障的重要基礎(chǔ)。但是目前我國相關(guān)的團隊建立尚未成熟；由于具備專業(yè)安寧緩和醫(yī)療能力的人員缺乏，導(dǎo)致很多開展此醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)在人員配置上并不全面、專業(yè)。

可以通過確立安寧緩和醫(yī)療在本科、研究生、繼續(xù)教育等各教育階段的學(xué)科專業(yè)地位，以培育出更多對口的專業(yè)人才，保障其服務(wù)的專業(yè)性；在接受教育或培訓(xùn)之后，還應(yīng)通過相應(yīng)的考核，由國家權(quán)威部門頒發(fā)相應(yīng)的資格證。為保證專業(yè)人員資質(zhì)的合法性，應(yīng)由專門的部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)資格證的核準(zhǔn)、變更、注銷、吊銷以及后續(xù)監(jiān)管等事項的管理工作。

（五）將安寧緩和醫(yī)療納入公共衛(wèi)生項目

根據(jù)2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)的通知，我國的基本公共衛(wèi)生項目依然是12類。⑧從長遠(yuǎn)來看，為踐行“健康中國”的理念，也可以將安寧緩和醫(yī)療納入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域來統(tǒng)籌管理。這具有其可行性，對提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、提升民眾的知曉度和感受度、推進并提高相關(guān)項目的覆蓋度等，都有重要價值；也有助于將醫(yī)療、道德和法律結(jié)合起來，讓對臨終病人的照顧成為社會、政府、安寧緩和醫(yī)療專業(yè)人員的基本責(zé)任[14]，讓需要安寧緩和醫(yī)療的患者可以享受到保質(zhì)保量的醫(yī)療服務(wù)。

注釋

①《安寧療護實踐指南（試行）》和《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》對“安寧療護”的解釋是：為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適能狀，提供身體、心理精神等方面的照護和人文關(guān)懷等服務(wù)以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適安寧有尊嚴(yán)地離世。

②新加坡1996年制訂了《預(yù)先醫(yī)療指示法》，其旨在提供合法途徑讓老年的疾病患者在病情到了末期時仍可就自己的臨終醫(yī)療事項行使自我決定權(quán)。

③我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。

④《民法典》第一千二百一十九條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

⑤我國臺灣地區(qū)《安寧緩和醫(yī)療條例》中的“安寧緩和醫(yī)療”，其指的是為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫(yī)療照護，或不施行心肺復(fù)蘇術(shù)。

⑥世界緩和醫(yī)療聯(lián)盟推出的《全球緩和醫(yī)療地圖第二版》中提及，對當(dāng)前全球緩和醫(yī)療政策制定的狀況進行了回顧，發(fā)現(xiàn)只有55個國家制定了緩和醫(yī)療國家計劃。

⑦據(jù)ComparisonoftheHospiceSystemsintheUnited States，JapanandChineseTaiwan一文的研究，美國每天臨終關(guān)懷客戶的住院費是581.82美元，日本378美元，臺灣地區(qū)為83-138美元。

⑧《國家衛(wèi)生健康委、財政部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕9號）。