程序化達芬奇機器人“3＋2”模式“七步法”遠端胃癌根治術(shù)*

黃顯斌 狐鳴 蔡輝② 詹渭鵬 楊婧 馬云濤

隨著機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)在國內(nèi)的引進，國內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)得到了進一步的提升，截至2020年4月底，中國達芬奇機器人已裝機152臺，開展各類手術(shù)十幾萬臺，其中胃癌手術(shù)7 896臺（5%），與腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)已得到了較為滿意的初期效果[1-2]。既往達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)均使用4個機械臂加1個助手完成。甘肅省人民醫(yī)院自2017年6月開展達芬奇機器人手術(shù)以來，在胃癌手術(shù)方面實現(xiàn)了由腹腔鏡向機器人手術(shù)的轉(zhuǎn)換，并創(chuàng)造了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)“3+2”模式（3個機械臂+2個助手）[3]。具體手術(shù)方法為機器人3號臂由第二助手替代，術(shù)者操縱2個機械手臂，2個助手協(xié)助完成手術(shù)。本中心已使用“3+2”模式完成普外科手術(shù)500余例，其中包括遠端胃癌根治手術(shù)100余例。結(jié)合本中心經(jīng)驗，本研究總結(jié)了一套程序化達芬奇機器人“3+2”模式遠端胃癌根治手術(shù)方法，結(jié)果提示該方法簡便、安全，重復(fù)性好，腔鏡技巧要求相對較低，更適合初步開展達芬奇機器人遠端胃癌根治術(shù)的術(shù)者。為便進一步推廣和普及達芬奇機器人遠端胃癌根治術(shù)，現(xiàn)對改法進行介紹，讓更多患者受益。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2017年6月至2020年6月于甘肅省人民醫(yī)院行全腔鏡下達芬奇機器人遠端胃癌根治術(shù)的患者100例。納入標準：1）術(shù)前胃鏡及病理證實為胃惡性腫瘤；2）行機器人遠端胃癌根治術(shù)；3）腫瘤未穿破漿膜侵及臨近器官。排除標準：1）胃良性疾?。?）一般狀態(tài)差無法耐受手術(shù)；3）新輔助治療后的患者。

患者男性75例，女性25例，年齡（58±10.8）歲；合并高血壓12例，2型糖尿病7例，心臟病4例，貧血9例，低蛋白血癥7例，既往腹部手術(shù)史4例。術(shù)前CT分期為Ⅰ期36例、Ⅱ期47例、Ⅲ期17例；術(shù)后病理Ⅰ期33例，Ⅱ期39例，Ⅲ期26例，Ⅳ期2例。

1.2 方法

1.2.1 器械準備 達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)Si，2個12 mm Trocars，2個8 mm Trocars，1個5 mm Trocar，機器人鏡頭、超聲刀、雙極抓鉗，腔內(nèi)直線切割閉合器、釘倉，吸引器，一次性標本袋，Hem-o-lok非吸收血管夾。

1.2.2 手術(shù)步驟 1）建立戳孔，腹腔探查，懸調(diào)肝臟，擺體位，連接機器。患者全麻后，取仰臥位，消毒皮膚，上至乳頭平面，下達大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，鋪單。連接電刀、吸引器、氣腹管、超聲刀、雙極連線等器械。在肚臍下方1 cm正中縱性切口12 mm，穿刺針建立氣腹壓力12 mmHg，置入12 mm Trocar，連接氣腹管，進入機器人鏡頭，觀察腹腔內(nèi)有無腫瘤播散轉(zhuǎn)移，直視下建立1、2號臂戳孔，助手孔。分別位于：左側(cè)鎖骨中線腋前線中點，肋緣下2 cm建立8 mm戳孔，作為1號臂戳孔。鏡頭孔和1號臂孔連線中點的垂直線下2 cm處建立12 mm戳孔，作為第一助手孔。右側(cè)鎖骨中線肚臍平面上方1 cm建立8 mm戳孔，作為2號臂戳孔。在右側(cè)腋前線肋緣下2 cm建立5 mm戳孔，作為第二助手孔。取頭高30°、右傾15°體位，機器人從患者頭側(cè)進入，安裝機器人機械臂，1號臂置入超聲刀，2號臂置入雙極抓鉗，第一助手位于患者左側(cè)，第二助手位于患者右側(cè)（圖1），“V”字法懸調(diào)肝臟（圖2A）。

2）右側(cè)大彎側(cè)區(qū)域及幽門下區(qū)域（4d，6）。第二助手向上提拉大網(wǎng)膜保持持續(xù)張力，第一助手向下牽拉橫結(jié)腸，主刀使用雙極抓鉗保持操作部位局部張力，超聲刀分離大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶，暴露胃后壁和胰腺，沿橫結(jié)腸大網(wǎng)膜間隙向肝曲游離，直至充分暴露十二指腸球部和降部，將胃向上翻轉(zhuǎn)，把游離的大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶放入胃小彎處。第二助手提拉幽門下方胃壁保持張力，第一助手換用吸引器（開啟小流量）下壓，主刀超聲刀在胰腺下緣處分離暴露腸系膜上靜脈，沿靜脈根部分離胃網(wǎng)膜右靜脈（圖2B），向上清掃靜脈旁淋巴結(jié)，在胰腺頭部上方離斷胃網(wǎng)膜右靜脈（不可吸收夾1+1），第一助手下壓胰腺頸部，在十二指腸和胰腺交界處分離暴露胃十二指腸動脈，向胰腺頭部分離，清掃胃網(wǎng)膜右動脈淋巴結(jié)，根部結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右動脈（不可吸收夾2+1），超聲刀分離十二指腸和胰腺之間的疏松組織，裸化十二指腸壁達2 cm。

3）幽門上區(qū)域，離斷十二指腸，清掃肝十二指腸韌帶（5，12a，12p）。第二助手上抬胃竇后壁，保持十二指腸球部垂直張力，沿胃十二指腸動脈血管平面向肝門區(qū)解剖分離，顯露肝固有動脈和肝總動脈后，緊貼十二指腸球部上方后壁銳性分離直至穿透，裸化腸壁2 cm，腔內(nèi)切割閉合器(60#白釘)離斷十二指腸。第二助手提拉十二指腸斷端向左上方牽拉保持張力，第一助手將肝固有動脈向右側(cè)下壓，主刀超聲刀沿肝固有動脈向肝門分離清掃淋巴結(jié)，分離胃右動脈并結(jié)扎離斷（不可吸收夾1+1），分離至肝門處，將肝固有動脈向右側(cè)牽拉，清掃肝固有動脈后方和門靜脈前方及其左側(cè)淋巴結(jié)（圖2C）。

4）清掃胰腺前方區(qū)域（7，8a，8p，9，11p）。第二助手鉗夾胃左血管垂直牽拉，第一助手下壓胰腺，在胰腺上緣分離脂肪組織和淋巴結(jié)，充分暴露肝總動脈和脾動脈起始處，向右沿肝總動脈鞘分離清掃脂肪和淋巴組織（圖2D），分離暴露胃左靜脈并離斷（不可吸收夾1＋1），直至充分暴露門靜脈左側(cè)壁。后沿脾動脈向胰腺尾側(cè)清掃分離，分離暴露胃后血管（不可吸收夾1+1），清掃第11p組淋巴結(jié)。充分游離胃左動脈，腹腔干，清掃周圍淋巴組織，離斷胃左動脈（不可吸收夾2＋1）。在胃后壁主動脈前間隙（摩西要點）向賁門后方分離，直達食管裂孔處。

5）清掃小彎側(cè)區(qū)域（1，3）。第二助手將胃左血管斷端鉗夾向上垂直牽拉，第一助手牽拉胃小彎后壁，主刀沿胃后壁小彎側(cè)自胃角處裸化胃后壁，自胃角處向食管裸化，將胃壁放回原位，第二助手牽拉胃左血管向右上，第一助手下壓胃壁，在胃角處分離裸化胃前壁，胃前后壁裸化，自胃角向食管游離前壁脂肪淋巴組織，離斷小網(wǎng)膜，（1，3）組淋巴結(jié)清掃結(jié)束。

6）清掃左側(cè)胃大彎區(qū)域（4sb）。將胃放回原位，第二助手牽拉大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶，第一助手下拉橫結(jié)腸，主刀超聲刀沿橫結(jié)腸分離大網(wǎng)膜和胃結(jié)腸韌帶，自中間向左側(cè)分離，充分暴露結(jié)腸脾區(qū)和胰腺下緣，在胰腺下緣處向胰腺上方分離，超聲刀小口自下向上游離，充分暴露胃網(wǎng)膜左血管，分離并離斷（不可吸收夾2+1），提起胃網(wǎng)膜左血管沿無血管區(qū)游離至胃壁，第二助手牽拉胃網(wǎng)膜左血管組織向右側(cè)上方牽拉，第一助手下壓胃大彎側(cè)胃壁，超聲刀沿胃大彎側(cè)裸化胃壁，切除大網(wǎng)膜及其胃結(jié)腸韌帶。

7）離斷胃標本，近端胃和空腸吻合。沿預(yù)切除線（離腫瘤邊緣＞5 cm）離斷遠端胃（60#藍釘），裝入標本帶，沖洗術(shù)腔。提起胃壁大彎側(cè)斷端，超聲刀打開胃壁全層，吻合備用。尋找屈氏韌帶起始處，選擇距離韌帶50 cm處空腸，超聲刀全層打開系膜對側(cè)空腸，腔內(nèi)切割閉合器（60#藍釘）閉合空腸和胃壁大彎側(cè)后壁，腔內(nèi)切割閉合器（60#藍釘）關(guān)閉共同開口。距離吻合口20 cm（60#白釘）行空腸側(cè)側(cè)吻合。引流管放置在胰腺前緣自第二助手孔引出固定。移除器械，擴大肚臍縱性切口3 cm，取出標本，關(guān)閉手術(shù)戳孔及切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本研究采用上述程序化達芬奇機器人“3＋2”模式遠端胃癌根治手術(shù)清掃“七步法”共完成遠端胃癌100例，合并膽囊切除5例，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無輸血。手術(shù)時間（175.0±16）min，出血量（99±36.4）mL，術(shù)中未遇過大出血。術(shù)后通氣時間（2.5±0.6）d ，經(jīng)口進食時間（5±1.6）d，術(shù)后住院天數(shù)（7±3）d，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（30.3±2.5）枚，機器人相關(guān)費用（22 794±3 660）元。并發(fā)癥發(fā)生5例，其中腸梗阻2例，腹腔內(nèi)出血1例、傷口感染1例以及胃排空延遲1例，均采用保守方法治愈。未出現(xiàn)吻合口狹窄及吻合口瘺。病理示：術(shù)后病理結(jié)果基本與術(shù)前診斷一致，其中包括5例高分化腺癌，56例中分化腺癌，32例低分化腺癌，3例印戒細胞癌，4例黏液腺癌；標本切緣均陰性。術(shù)后臨床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期39例，Ⅲ期26例，Ⅳ期2例。與本中心同時期全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)相比較，手術(shù)時間 有所 延 長[（175.0±16）min vs. （153.2±10）min，P＜0.05]，出血量減少[（99±36.4）mL vs.（124±25.3）mL，P=0.42）]，淋巴結(jié)清掃數(shù)量增多[（30.3±2.5）枚 vs.（24.2±1.4）枚，P=0.03]。

3 討論

隨著微創(chuàng)觀念及技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)機器人系統(tǒng)在國內(nèi)的引進，中國對手術(shù)機器人系統(tǒng)采購的放開，越來越多的醫(yī)院裝備達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)。本院從2016年安裝達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)Si以來，共完成普外科、胸外科、泌尿外科、婦科、肛腸科、心外科手術(shù)逾千例。本中心自2017年6月開展達芬奇機器人手術(shù)，在胃癌手術(shù)方面實現(xiàn)了由腹腔鏡向機器人手術(shù)的轉(zhuǎn)換，并創(chuàng)造了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)“3+2”模式（3個機械臂+2個助手）[3]。在達芬奇機器人援助遠端胃癌根治術(shù)的實踐過程中總結(jié)出本程序化達芬奇機器人“3+2”模式遠端胃癌根治手術(shù)清掃“七步法”。本程序化方法詳細敘述了達芬奇機器人“3+2”模式遠端胃癌根治手術(shù)清掃過程、手術(shù)器械的選擇以及術(shù)中體位的擺放，經(jīng)過本中心大量樣本病例證實其安全性、可行性及可重復(fù)性。適合與本中心同樣使用達芬奇機器人系統(tǒng)Si的醫(yī)院，特別是初步使用達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行遠端胃癌根治術(shù)的同行交流并開展。希望本程序化方法能幫助同行，并更好的為患者服務(wù)。

3.1 本程序化手術(shù)方法技術(shù)上的特點及優(yōu)勢

學(xué)習(xí)曲線反映對新事物學(xué)習(xí)的過程，能夠幫助臨床醫(yī)師更快、更好地熟悉該項技術(shù)。外科手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的衡量指標主要有手術(shù)時間、術(shù)中出血量等[4-5]。因為術(shù)中出血量準確計算較困難，存在較大的偏差。所以，現(xiàn)有學(xué)習(xí)曲線研究均基于手術(shù)時間[6-10]。手術(shù)時間分為達芬奇機器人安裝時間和術(shù)者操作時間。經(jīng)典的機器人胃癌根治術(shù)戳卡布局是由1個助手和4個臂組成，需多安裝一個機器人手臂，勢必會多消耗安裝時間，特別是3號手臂，對剛開展機器人手術(shù)業(yè)務(wù)的術(shù)者和助手，仍存在一定的困難。另外，使用經(jīng)典機器人胃癌根治術(shù)，患者腹腔內(nèi)同時有3個機械臂加1個鏡頭，對于體型較小、腹腔空間小的患者會存在機械臂“打架”的情況，增加手術(shù)難度，影響術(shù)者手術(shù)操作，增加術(shù)中風(fēng)險與手術(shù)時間。經(jīng)典的機器人胃癌根治術(shù)術(shù)中1名醫(yī)師需要完成暴露、淋巴結(jié)清掃、多臂的不斷轉(zhuǎn)換，對于新開展機器人胃癌根治術(shù)的醫(yī)師存在一定困難。最后手術(shù)完成后，術(shù)者需要再次洗手上臺或者需要另外的助手上臺幫助第一助手取出標本，縫合切口。將增加術(shù)中耗材使用，且浪費時間。因此，均會增加手術(shù)時間，最終延長手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

國內(nèi)外研究及中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會機器人胃癌手術(shù)專家共識（2015版）均推薦患者平臥分腿，頭高腳低位[11-15]。本研究取患者仰臥位，頭高30°，右傾15°體位（圖1）。首先仰臥不分腿，降低對手術(shù)床的要求，同時減少手術(shù)準備時間，相比于分腿位及截石位或小截石位，患者雙腿自然伸直，不會對下肢靜脈回流產(chǎn)生影響，也不會增加下肢血栓形成及皮膚損傷。30°頭高腳低位的作用主要是使橫結(jié)腸，小腸滑向下腹部，避免對手術(shù)區(qū)域造成阻擋，顯露手術(shù)視野。而抬高左側(cè)即15°右傾是為了處理胃網(wǎng)膜左血管、胃后血管、清掃4sb組淋巴結(jié)。并在消化道重建時有更好的術(shù)野。

在器械選擇上，專家共識推薦第1機械臂連接超聲刀系統(tǒng)，第2機械臂連接馬里蘭分離鉗或單孔無損傷抓鉗，第3機械臂連接雙孔無損傷抓鉗[15]。本程序化方法推薦第1機械臂連接超聲刀系統(tǒng)，第2機械臂連接帶雙極電凝的無損傷抓鉗，第一助手根據(jù)手術(shù)進程需要隨時切換腔鏡無損傷抓鉗、吸引器、Hem-olok夾、腔內(nèi)直線切割閉合期，第二助手始終使用腔鏡無損傷抓鉗。2號臂雙極無損傷抓鉗兼具抓取組織和電凝止血的功能，減少術(shù)中器械使用及術(shù)中器械更換，減少因更換器械而浪費的時間。并可以減少高值耗材使用，節(jié)約成本，降低手術(shù)費用。

在本研究程序化“七步法”達芬奇機器人遠端胃癌根治術(shù)中，第二步至第五步均由第二助手開始，而第二助手一般由低年資主治醫(yī)師或住院醫(yī)師擔任，其腔鏡基礎(chǔ)較差，存在配合欠佳的情況。為降低因第二助手的熟練程度對手術(shù)的影響，本中心要求第二助手在本院技能培訓(xùn)基地進行腹腔鏡下基本操作的練習(xí)，要求達到可以獨立完成腹腔鏡下闌尾切除、腹腔鏡下膽囊切除，并且提前觀看視頻，熟悉手術(shù)步驟及進程。而第一助手由高年資主治醫(yī)師或低年資副主任醫(yī)師擔任，其具有熟練的腔鏡技術(shù)及手術(shù)技巧，能很好地配合術(shù)者手術(shù)，并指導(dǎo)第二助手。另外，第一助手均經(jīng)過第二助手成長階段，所以本程序化方法能夠培養(yǎng)年輕醫(yī)師較早地熟悉達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)。

本研究程序化“七步法”達芬奇機器人遠端胃癌根治術(shù)存在以下要點和難點：1）懸吊肝臟時，右邊懸吊線穿過肝圓韌帶下方盡量靠近肝十二指腸韌帶，使肝十二指腸韌帶懸吊成直線，保持張力，利于12a、12p組淋巴結(jié)清掃（圖2A）。2）游離幽門下區(qū)域時，第二助手將胃垂直上提，使十二指腸呈垂直狀態(tài)，第一助手使用吸引器保持小流量吸引，利于保證術(shù)野清晰，并可下壓胰腺，利于暴露胃十二指腸動脈（圖2B）。3）清掃第8組和12組淋巴結(jié)時，第一助手使用吸引器保持小流量吸引，下壓胰腺及將肝固有動脈向右側(cè)推開，利于暴露肝總動脈及門靜脈，方便8組及12a、12p組淋巴結(jié)清掃（圖2C，2D）。4）胃空腸吻合時，如需做Braun吻合，近端空腸至少大于30 cm，如無需做Braun吻合，則至少大于20 cm。近端空腸過短會使Braun吻合口向上牽拉成角，引起吻合口梗阻。本程序化方法的難點主要為清掃8p組及12p組，因8p組位于肝總動脈后方，暴露困難，需要第一助手充分下壓胰腺及肝總動脈，并保證術(shù)野清晰。而清掃12p組時也需要第一助手將肝固有動脈向右側(cè)推開，使術(shù)者更清楚地辨認門靜脈，避免門靜脈損傷。另需注意胃左靜脈直接匯入門靜脈的情況，避免出血。

3.2 本程序化手術(shù)方法的經(jīng)濟優(yōu)勢

雖然達芬奇機器人在外科領(lǐng)域的使用越來越廣泛，但昂貴的費用在一定程度上阻礙了機器人手術(shù)的普及[16]。達芬奇機器人手術(shù)設(shè)計之初是主刀應(yīng)該減少對助手的依賴，節(jié)約醫(yī)療資源[17]。但是對于一些發(fā)展中國家，如中國尤其是西北經(jīng)濟發(fā)展落后的地區(qū)，達芬奇機器人這種先進的醫(yī)療設(shè)備十分稀缺，在“3＋2”模式中用助手代替1個機械臂不僅增加了整個手術(shù)的靈活性，而且減少了1個機械臂以及不斷切換器械而增加耗材所帶來的費用。Yim等[18]的研究同樣表明，在取得相同臨床療效的手術(shù)方式中，減少機器人臂的數(shù)量是減少手術(shù)費用的有效選擇。本中心前期的研究中[3]經(jīng)典達芬奇手術(shù)組的手術(shù)費用較“3+2”模式組平均多6 512元人民幣，特別是在醫(yī)保管控嚴格的醫(yī)療環(huán)境下，本程序化方法通過減少手術(shù)耗材，縮短手術(shù)時間來降低手術(shù)費用，在一定程度上幫助患者減輕了經(jīng)濟負擔，利于達芬奇機器人的開展。

本中心采用程序化方法行達芬奇機器人遠端胃癌根治術(shù)的患者中，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中未出現(xiàn)不能控制的出血。手術(shù)完全按程序化步驟進行，平均耗時顯著短于文獻報道數(shù)據(jù)[19]。術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次通氣時間以及術(shù)后住院時間與達芬奇經(jīng)典模式相比無顯著差異[3]。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生5例，其中腸梗阻2例，腹腔內(nèi)出血1例，傷口感染1例以及胃排空延遲1例，均采用保守方法治愈。未出現(xiàn)吻合口狹窄及吻合口瘺。無其他并發(fā)癥，安全性高。

然而，本程序化方法仍存在一定的局限性。本程序化方法適用于達芬奇手術(shù)機器人Si系統(tǒng)，因本院暫時沒有達芬奇手術(shù)機器人Xi系統(tǒng)，本程序化方法未在Xi系統(tǒng)中實踐，無法確定在Xi系統(tǒng)中是否能完全復(fù)制，因此限制了本方法的大規(guī)模開展，但對Xi系統(tǒng)仍具有參考價值。本程序化方法中第二助手相對缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，因此本方法建議固定手術(shù)團隊，避免了更換助手對手術(shù)造成的影響。

綜上所述，本程序化方法安全可行，重復(fù)性好，手術(shù)時間相對較短，費用相對較低。程序化手術(shù)后，每個步驟有跡可循，對術(shù)者的腔鏡技術(shù)要求相對較低，可增加手術(shù)成功率。該程序化方法有利于新開展機器人手術(shù)的機構(gòu)培養(yǎng)手術(shù)團隊、縮短學(xué)習(xí)曲線、降低手術(shù)難度，從而更好的服務(wù)于臨床教學(xué)工作。