當(dāng)今我國(guó)醫(yī)學(xué)教育值得思考的幾個(gè)問(wèn)題

陳孝平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系，湖北武漢，430030

我接受醫(yī)學(xué)教育，從事醫(yī)學(xué)教育工作已有50多年了，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)學(xué)教育在不斷地改革和創(chuàng)新。最近這幾年，醫(yī)學(xué)教育的改革又成為一個(gè)熱門話題。為什么醫(yī)學(xué)教育要改革呢？我認(rèn)為不外乎有兩種原因：一是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，比如人工智能等在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，特別是在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)教育要不斷增加新的內(nèi)容，采用新的形式，以適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展；二是以前醫(yī)學(xué)教育的效果和質(zhì)量還存在改進(jìn)的空間，所以大家又提出來(lái)改革和創(chuàng)新的問(wèn)題。無(wú)論是改革還是創(chuàng)新，最終是要提高醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，要達(dá)到我們制定的目標(biāo)，培養(yǎng)出一批合格的醫(yī)生或者是醫(yī)學(xué)科學(xué)家。怎樣才能做到這一點(diǎn)呢，大家討論得非常熱烈，提出了很多問(wèn)題。下面我想就我親身經(jīng)歷的、聽(tīng)到的、看到的當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育存在的一些問(wèn)題，提出來(lái)供大家討論。

1 臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制問(wèn)題

2004年，教育部曾經(jīng)組織相關(guān)專家討論過(guò)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制問(wèn)題。當(dāng)時(shí)的學(xué)制有一年制、兩年制，類似于培訓(xùn)班；還有三年制，為中專；四年制，為大專；五年制，為本科；六年制，為英語(yǔ)班、法語(yǔ)班、德語(yǔ)班等；七年制，為本碩連讀；八年制，畢業(yè)后授予博士學(xué)位。這已經(jīng)很亂了，但那次會(huì)上竟然還提出辦九年制和十二年制醫(yī)科。目標(biāo)是八年制、九年制學(xué)生畢業(yè)后臨床能力能夠達(dá)到主治醫(yī)師水平，十二年制能夠達(dá)到新晉升的副主任醫(yī)師水平。吳階平、裘法祖、吳孟超、陳灝珠幾位老先生堅(jiān)決反對(duì)，他們都強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，不論幾年制，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)生臨床能力都不可能達(dá)到主治醫(yī)師及以上水平。吳階平先生特別講到：“我博士畢業(yè)時(shí)就不會(huì)看病，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平是在臨床實(shí)踐中不斷積累和成長(zhǎng)起來(lái)的。”那次會(huì)議最后決定：醫(yī)學(xué)教育以五年制本科為主體，八年制長(zhǎng)學(xué)制首先在8所學(xué)校試行，每年招收學(xué)生不能超過(guò)100人；七年制已經(jīng)招生的學(xué)校，把學(xué)生培養(yǎng)畢業(yè)后不再繼續(xù)招生，有位老先生開(kāi)玩笑說(shuō)：“就叫它自生自滅吧！”；取消臨床醫(yī)學(xué)的中專和大專。最近，又有專家提出“8+3”，即十一年制的培養(yǎng)方案，這肯定不是一個(gè)好的方案。首先，它不可能達(dá)到預(yù)期的效果，正如吳階平先生和裘法祖先生生前說(shuō)的，沒(méi)有一位好的臨床醫(yī)生是在讀書(shū)期間培養(yǎng)出來(lái)的；其次，在當(dāng)今這個(gè)時(shí)代，年輕人對(duì)十一年這樣長(zhǎng)的時(shí)間可能會(huì)望而生畏。

此外，國(guó)內(nèi)有些著名高校八年制學(xué)生畢業(yè)論文盲審?fù)ㄟ^(guò)率只有60%-70%，學(xué)生不能畢業(yè)，壓力很大。要找原因，盡快解決問(wèn)題。

2 “新醫(yī)科”名稱問(wèn)題

吳敬璉先生“國(guó)家養(yǎng)那些只會(huì)‘整詞兒’的專家有什么用？”的講話，大家肯定有不同的看法。如果為外國(guó)人整詞兒，我相信吳老先生應(yīng)該不會(huì)反對(duì)，例如英語(yǔ)中的astronaut，我們稱taikonaut；我們的豆腐，英文名稱為doufu(bean curd),等等。據(jù)說(shuō)，日本人建議英國(guó)人都用“toufu”這個(gè)名稱，爭(zhēng)奪命名權(quán)。我個(gè)人認(rèn)為，吳先生批評(píng)的是務(wù)實(shí)的少，務(wù)虛的多這種現(xiàn)象?？陀^地說(shuō)，他的講話有一定道理。例如“新醫(yī)科(學(xué))”這個(gè)名稱，上世紀(jì)60年代末和70年代初，國(guó)家當(dāng)時(shí)大力提倡中西醫(yī)結(jié)合，在大學(xué)恢復(fù)招生之后，就分為不同的班，有臨床醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)，還有新醫(yī)學(xué)，新醫(yī)學(xué)就是中西醫(yī)結(jié)合班。那時(shí)，“新醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞非常時(shí)髦，有的雜志名稱就是《新醫(yī)學(xué)》。當(dāng)時(shí)的中醫(yī)不叫中醫(yī)，建議稱為祖國(guó)醫(yī)學(xué)，一些中醫(yī)門診部稱為一根針一把草門診部。后來(lái)隨著文化大革命結(jié)束，這些名詞就逐漸消失了。很多年輕的專家并不知道這一段歷史，所以現(xiàn)在又提出“新醫(yī)科(學(xué))”這個(gè)名詞。醫(yī)學(xué)只有兩大類，一類是本土的中醫(yī)學(xué)，有幾千年的歷史；另一類是從西方傳來(lái)的醫(yī)學(xué)，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，又稱為西醫(yī)，傳到中國(guó)大約有200多年的歷史。如果要增加一類，那就是“中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)(新醫(yī)學(xué))”?，F(xiàn)在所談的“新醫(yī)科”，本質(zhì)上屬于西醫(yī)的范疇。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，特別是人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，西醫(yī)的診療理念、方法和手段有了進(jìn)一步的發(fā)展，達(dá)到現(xiàn)在這個(gè)水平。中醫(yī)這個(gè)名詞已經(jīng)用了幾千年，雖然文化大革命期間常常稱它為祖國(guó)醫(yī)學(xué)或傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但其本質(zhì)還是中醫(yī)，所以后來(lái)又回歸到中醫(yī)這個(gè)名稱。

針對(duì)新醫(yī)科、新工科、新農(nóng)科等名稱問(wèn)題，我咨詢過(guò)32位院士和一些著名大學(xué)的前任或現(xiàn)任院長(zhǎng)、校長(zhǎng)，相當(dāng)于個(gè)人訪談：您對(duì)新醫(yī)科、新工科、新農(nóng)科等名稱怎么看？反對(duì)用這樣名稱者19位，不愿評(píng)論者12位，未回復(fù)者1位。

反對(duì)者舉例。①新工科、新醫(yī)科是趕時(shí)髦，現(xiàn)在叫“新”，那再過(guò)50年呢？等這個(gè)名稱的時(shí)間效應(yīng)過(guò)了以后，就再來(lái)一個(gè)，再來(lái)個(gè)更新的，這類詞只是想?yún)^(qū)別于現(xiàn)在與過(guò)去有所不同，或者說(shuō)完全不同。②這種標(biāo)新立異是沒(méi)有繼承性的標(biāo)新立異，所有東西都是在繼承中發(fā)展，才能傳承下來(lái)。沒(méi)有繼承，而且推翻前者，再弄個(gè)新的立意，叫另起爐灶。③這類詞本來(lái)就不需要。醫(yī)科和工科從來(lái)就不是一成不變的，而是不斷創(chuàng)新，既如此何需“新”這類概念？④今天相對(duì)于昨天的“新”，明天相對(duì)于今天的新，那后天呢，是不是昨天那個(gè)新就沒(méi)了，邏輯上說(shuō)不通。⑤我覺(jué)得這些都是噱頭，現(xiàn)在說(shuō)什么叫新醫(yī)科、新工科啊，再過(guò)10年、20年，是不是要叫新新醫(yī)科、新新工科？醫(yī)科就是醫(yī)科，什么叫新醫(yī)科？學(xué)科有交叉，這是必然的，不管用什么新名詞，它還是醫(yī)科或者工科，這樣的名詞或概念換湯不換藥，例如“醫(yī)科”這個(gè)概念，已經(jīng)用了幾百年了，未來(lái)的幾百年，它還是醫(yī)科，不能說(shuō)以前是舊的，現(xiàn)在是新的，它本來(lái)就是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程。⑥我們現(xiàn)在叫它新醫(yī)科、新農(nóng)科、新工科，后人怎么辦？

不愿評(píng)論者給出的原因歸納如下：①話題敏感，不評(píng)論為妙；②老了，不費(fèi)心思考慮這些問(wèn)題了；③說(shuō)了也沒(méi)有用；④代溝，想法不一樣。

3 醫(yī)學(xué)教學(xué)模式問(wèn)題

談?wù)劗?dāng)年我讀書(shū)的經(jīng)歷，也許在教學(xué)模式方面有可以借鑒之處。20世紀(jì)70年代初，教育改革的口號(hào)是，教育要革命，學(xué)制要縮短。五年制醫(yī)學(xué)本科壓縮為三年制或兩年制，也就是3年或是2年要學(xué)完5年的課程，所以有些課程必須重組，例如生化、生理和病理生理合并一起上課，局部解剖學(xué)和手術(shù)學(xué)合并一起上課，老師們集體備課。局部解剖的老師既教局部解剖，也教手術(shù)學(xué)；外科老師既教手術(shù)學(xué)，也教局部解剖學(xué)。這個(gè)形式就相當(dāng)于現(xiàn)在所說(shuō)的整合教學(xué)。關(guān)于以病例為中心的教學(xué)法，當(dāng)時(shí)那個(gè)時(shí)候是開(kāi)門辦學(xué)，我們經(jīng)常到農(nóng)村、部隊(duì)、工礦企業(yè)，遇到什么病例，老師就講授什么病例，并座談?dòng)懻?，這就是典型的以病例為中心的教學(xué)法。每次教學(xué)查房時(shí)老師都會(huì)向?qū)W生提問(wèn)，學(xué)生如果回答不出來(lái)，老師會(huì)給予引導(dǎo)式、啟發(fā)式講解，這個(gè)形式就類似現(xiàn)在的PBL問(wèn)題導(dǎo)向式教學(xué)方法。到現(xiàn)在，每次教學(xué)查房，我仍然采用這些方法。如果大家知道了這段教學(xué)改革歷史，就不會(huì)對(duì)整合教學(xué)、以病例為中心的教學(xué)法、PBL問(wèn)題導(dǎo)向式的教學(xué)法感到新鮮了。我講述這段歷史的目的是要年輕的老師們知道，整合教學(xué)、以病例為中心的教學(xué)法、PBL問(wèn)題導(dǎo)向式的教學(xué)法并不是創(chuàng)新，以前就這么做過(guò)?，F(xiàn)在應(yīng)該做的是，在原有基礎(chǔ)上如何推進(jìn)和發(fā)揚(yáng)光大的問(wèn)題。

需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論哪種教學(xué)方法或教學(xué)模式，如果要想取得很好的教學(xué)效果，必須滿足以下3個(gè)基本條件：①好的老師。要求老師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握有一定的廣度和深度并且有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還要老師愿意教學(xué)生，要用心教學(xué)生。②好的學(xué)生。需要學(xué)生愿意學(xué)，還要用心學(xué)。③好的教材。要充分滿足“三基”(基本知識(shí)、基本技能、基礎(chǔ)理論)、“五性”(思想性、科學(xué)性、先進(jìn)性、啟發(fā)性、適用性)的教材建設(shè)要求。

4 教材建設(shè)問(wèn)題

出版社是否有能力出版發(fā)行醫(yī)學(xué)教材，國(guó)家還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的資質(zhì)審核標(biāo)準(zhǔn)。有些出版社邀請(qǐng)一大批專家編寫(xiě)教材，而且還要求參與編寫(xiě)教材的單位一定要使用他們出版的教材。這是一種強(qiáng)迫行為，不符合國(guó)家政策和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律。需要說(shuō)明的是，有位研究生曾經(jīng)告訴我，他發(fā)現(xiàn)某出版社發(fā)行的教材，很多章節(jié)都是從人民衛(wèi)生出版社五年制本科教材中整段整段復(fù)制的。這就存在一個(gè)抄襲和版權(quán)問(wèn)題，而且會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生非常惡劣的影響。教科書(shū)都可以抄襲，論文為什么不能抄襲？

很多不是教材的書(shū)也都掛上教材的名稱，影響了教材的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

很多專家教授，甚至院長(zhǎng)、校長(zhǎng)、書(shū)記都積極申請(qǐng)當(dāng)教材的主編或編委，這是好事，但也存在一些問(wèn)題：①有些專家不夠負(fù)責(zé)，不認(rèn)真或不親自撰寫(xiě)書(shū)稿，叫學(xué)生或助手代寫(xiě)；②有些專家雖然很認(rèn)真，但水平有限，寫(xiě)出的書(shū)稿不能用；③有的專家既沒(méi)有水平也不認(rèn)真。我主編教材《外科學(xué)》已經(jīng)有20多年了，根據(jù)我的經(jīng)歷，有的作者編寫(xiě)的章節(jié)，來(lái)來(lái)回回要修改6、7次，仍很難達(dá)到要求，這種現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

關(guān)于教材里用詞規(guī)范化問(wèn)題?！爸袊?guó)是肝病大國(guó)”“中國(guó)是肝炎大國(guó)”等這類的說(shuō)法，在有些媒體、書(shū)刊，甚至教科書(shū)經(jīng)常出現(xiàn)。這與當(dāng)年西方人說(shuō)我們是“東亞病夫”，現(xiàn)在一些西方政客又說(shuō)新型冠狀病毒是“武漢病毒”“中國(guó)病毒”有什么區(qū)別？

關(guān)于“金標(biāo)準(zhǔn)”在醫(yī)學(xué)教材中的應(yīng)用，實(shí)際上是不合適的。因?yàn)榈侥壳盀橹?，所有的診斷方法都達(dá)不到100%準(zhǔn)確，但是我們經(jīng)?？梢栽跁?shū)刊文獻(xiàn)當(dāng)中看到，例如“磁共振是診斷xx疾病的金標(biāo)準(zhǔn)”“病理學(xué)檢查是診斷xx疾病的金標(biāo)準(zhǔn)”等等。總體上，影像學(xué)診斷疾病的準(zhǔn)確率只能達(dá)到90%左右，病理診斷出現(xiàn)錯(cuò)誤的現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮。還有，專家指南、專家共識(shí)這些都不能把它看成治療疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有一部分病人，如果是按照某個(gè)專家共識(shí)或診療指南進(jìn)行治療，肯定會(huì)失敗，因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異。專家指南、專家共識(shí)只能作為參考依據(jù)，而且有制定單位和時(shí)間限制，不斷更新，代表不同的級(jí)別和時(shí)間段醫(yī)學(xué)診療水平。在教科書(shū)里用“金標(biāo)準(zhǔn)”一詞，很容易誤導(dǎo)學(xué)生。又如，有位學(xué)生曾經(jīng)這樣問(wèn)過(guò)我：“老師，我覺(jué)得‘血管介入治療’的說(shuō)法是錯(cuò)誤的”。我問(wèn)他為什么？他認(rèn)為這種治療方法實(shí)際上是用穿刺針經(jīng)皮穿刺，將引導(dǎo)導(dǎo)管插入血管，然后沿血管這個(gè)路徑將導(dǎo)管送到病變的部位，再將藥物或是某種治療劑直接注射到病變的部位，達(dá)到控制出血或治療疾病的目的。如果是用“血管介入治療”這個(gè)詞，血管就變成了一種治療方法或是某種制劑，準(zhǔn)確的名稱應(yīng)該是“經(jīng)血管介入治療”。這位學(xué)生是對(duì)的。還有其他很多類似情況，不再一一列舉。

外來(lái)語(yǔ)應(yīng)用的問(wèn)題。一般的參考書(shū)或雜志上發(fā)表的文章，不一定嚴(yán)格限制，怎么用都可以，只是參考參考。但是，在教科書(shū)中應(yīng)用外來(lái)語(yǔ)，教育部應(yīng)該有要求，要嚴(yán)格把關(guān)。我以前介紹過(guò)吳階平先生、裘法祖先生等前輩們關(guān)于“患者”和“病人”的名稱應(yīng)用問(wèn)題。老先生們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)該用“病人”而不主張用“患者”這個(gè)詞。“患者”一詞來(lái)自于日文[1]，是外來(lái)語(yǔ)。這個(gè)存在爭(zhēng)論，有人認(rèn)為日語(yǔ)中的漢字也是中文。在日本教科書(shū)中用的都是“患者”，沒(méi)有用“病人”一詞。老先生們認(rèn)為，這是經(jīng)過(guò)改造的中文?！盎颊摺辈环现形慕M詞原則。有了疾病，通常表達(dá)方式有這幾種：生病、得病、染病和患病，生病、得病、染病和患病的人，稱為“病人”，怎么成了“患者”？為什么不是“生者”“得者”“染者”？還有人說(shuō)，不喜歡“病”字，你生病了是罵人的，用“患者”比較禮貌。在民間，特別是南方民間很講究“諧音”，他們不喜歡用“四(4)”這個(gè)字，因?yàn)榕c“死”諧音，而“患”與“犯”也諧音。老先生們說(shuō)，他們不反對(duì)用外來(lái)語(yǔ)，用外來(lái)語(yǔ)只有三種情況。第一種情況是中文當(dāng)中找不到對(duì)應(yīng)的名稱，這時(shí)就要用外來(lái)語(yǔ)代替，比如penicillin，早年中文名稱是盤(pán)尼西林，就是英文直接英譯過(guò)來(lái)的。后來(lái)知道，它是從青霉菌中提煉出來(lái)的抗生素，中文名稱就改為青霉素。第二種情況是本民族沒(méi)有自己的文字，那整個(gè)語(yǔ)言和文字都要用外來(lái)語(yǔ)，比如韓國(guó)和日本早年沒(méi)有自己的文字，用的都是漢字。印度現(xiàn)在官方文件仍然用英語(yǔ)，這是殖民統(tǒng)治遺留下來(lái)的痕跡。第三種情況是缺乏文化自信，認(rèn)為用外來(lái)語(yǔ)是一種時(shí)髦，典型的崇洋媚外。這是一個(gè)非常嚴(yán)肅的問(wèn)題，如果我們?cè)诰帉?xiě)教材的過(guò)程中不嚴(yán)格把關(guān)，會(huì)影響中華文化的傳承。

5 文化自信問(wèn)題

習(xí)總書(shū)記多次強(qiáng)調(diào)4個(gè)自信，其中包括文化自信。我們醫(yī)學(xué)界文化不自信的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，盲目跟風(fēng)。比如說(shuō)“個(gè)體化醫(yī)療”“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”等概念，其內(nèi)涵與中醫(yī)的“辨證論治，同病異治，異病同治”的基本理念完全相同。唯一不同的是現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)進(jìn)步了，檢查設(shè)備先進(jìn)了，診斷水平提高了，從器官的影像學(xué)診斷，發(fā)展到分子水平、基因診斷，但其基本理念和目標(biāo)并沒(méi)有改變。還有，加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)的理念，國(guó)內(nèi)有人把它稱為“加速康復(fù)外科”，完全錯(cuò)了。它不是一門學(xué)科，是通過(guò)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取一些處理措施，減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，早日康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)質(zhì)上，它屬于圍手術(shù)期處理的范疇。這個(gè)理念，歐洲人1993年才提出。早在1966年，裘法祖先生的外科團(tuán)隊(duì)在《中華外科雜志》上發(fā)表了一篇關(guān)于“二減一?！钡奈恼耓2]，即減輕病人術(shù)后痛苦，減輕病人和國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)療質(zhì)量。歐洲人提出的ERAS與裘法祖先生這個(gè)理念是一致的，但是裘先生提出這一理念的時(shí)間比歐洲人早了27年。裘先生還強(qiáng)調(diào)：“能做到少花錢看好病的醫(yī)生就是好醫(yī)生，能夠花錢少看好病就是高質(zhì)量?！蔽艺J(rèn)為，這個(gè)觀點(diǎn)現(xiàn)在仍然沒(méi)有過(guò)時(shí)?，F(xiàn)在，國(guó)內(nèi)基本上沒(méi)有人談“二減一?！?，而是大談ERAS。原因可能有兩個(gè)：一是這些專家不知道裘先生那篇文章，不知者不為過(guò)；二是有意為之，崇洋媚外。

我們醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?yàn)槭裁床惶岢蚝娇蘸教祛I(lǐng)域的專家學(xué)習(xí)呢？相同的工程技術(shù)或項(xiàng)目，比如美國(guó)的GPS，我們有北斗衛(wèi)星導(dǎo)航；美國(guó)的阿波羅探月計(jì)劃，我們有嫦娥、玉兔；還有光量子計(jì)算機(jī)，命名為“九章”，等等。這些真正體現(xiàn)了文化自信，能夠體現(xiàn)出中華民族6000年歷史長(zhǎng)河的文化底蘊(yùn)。