基于深圳市某醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)生視角的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診在線診療推廣障礙的定性分析

姚克勤，姚建森，伍麗群，杜 芳，邱亨嘉

1深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究和數(shù)據(jù)管理中心，廣東深圳，518000；2 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東深圳，518000

隨著信息技術(shù)與人工智能發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療的融合不斷加深，由此誕生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療新的服務(wù)模式?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在線醫(yī)療在提高醫(yī)療服務(wù)可及性、便利性和連續(xù)性方面的巨大潛能[1]，被多國(guó)政府視為完善優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便民惠民服務(wù)的重要工具。新冠肺炎疫情期間，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療迎來了較大的發(fā)展，公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量大幅增加，居民認(rèn)知和接受度也顯著提升[2]。隨疫情轉(zhuǎn)入常態(tài)化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療可持續(xù)發(fā)展也引發(fā)熱議。研究顯示，醫(yī)生接受度是關(guān)系互聯(lián)網(wǎng)在線診療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素[3-4]，其不僅直接影響著醫(yī)療服務(wù)供給模式的轉(zhuǎn)變，而且對(duì)患者醫(yī)療服務(wù)利用行為有著決定性的作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)生在線診療使用影響因素的研究仍較少[4]。隨著城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷推進(jìn)，互聯(lián)網(wǎng)在線診療朝著集團(tuán)化和系統(tǒng)化方向發(fā)展。如何從集團(tuán)層面進(jìn)一步厘清互聯(lián)網(wǎng)在線診療所面臨的障礙，并建立有效的保障和運(yùn)營(yíng)機(jī)制，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量供給有著重要的意義。因此，本研究旨在從供給側(cè)視角，分析深圳市某醫(yī)療集團(tuán)開展在線診療存在的障礙與問題，為促進(jìn)深圳市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”進(jìn)一步發(fā)展提出相應(yīng)的策略和建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以深圳市某醫(yī)療集團(tuán)為研究案例，該集團(tuán)于2020年3月成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，覆蓋集團(tuán)1家三甲醫(yī)院(深圳市寶安區(qū)某醫(yī)院)和28家社康中心，為患者提供包括圖文咨詢、視頻問診及開具處方等在內(nèi)的在線診療服務(wù)。于2020年6-8月，采用分層抽樣法對(duì)集團(tuán)的醫(yī)生進(jìn)行深度訪談。首先，依據(jù)醫(yī)生規(guī)模，選取內(nèi)分泌科、肝病科、心血管科、腎內(nèi)科、婦科、皮膚科、中醫(yī)科和全科醫(yī)學(xué)科8個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)注冊(cè)醫(yī)生較多的醫(yī)院本部科室，以及在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)注冊(cè)較多的4家社康中心為樣本科室；其次，在樣本臨床科室和社康中心分別選取1名負(fù)責(zé)人和1名臨床醫(yī)生進(jìn)行深度訪談，并要求訪談的臨床醫(yī)生對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院較為熟悉，且參與的積極性較高。

1.2 研究方法

采用半結(jié)構(gòu)化訪談提綱對(duì)選定的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深度訪談。訪談內(nèi)容主要包括科室和個(gè)人開展在線診療所面臨的問題和挑戰(zhàn)。訪談?dòng)烧n題組核心成員與訪談對(duì)象面對(duì)面進(jìn)行，每次訪談時(shí)間為30-60分鐘，訪談在被訪談?wù)咄獾那闆r下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音。

將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文本，并借鑒實(shí)施性研究綜合框架以及互聯(lián)網(wǎng)在線診療相關(guān)研究對(duì)文本進(jìn)行逐級(jí)編碼[5-6]。編碼分析使用的軟件為NVivo 11.0。首先，逐字逐句地尋找有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)在線診療運(yùn)營(yíng)和推廣的概念和詞匯，進(jìn)行開放式編碼(一級(jí)編碼)；其次，合并已形成的大量概念類屬，不斷回歸到訪談本身，理解和發(fā)現(xiàn)這些概念類屬之間的關(guān)系，形成關(guān)聯(lián)式編碼(二級(jí)編碼)；最后，從上級(jí)編碼中提煉出幾個(gè)具有較強(qiáng)概括能力和關(guān)聯(lián)能力的核心概念類屬，形成最后的核心式編碼(三級(jí)編碼)。為確保編碼的科學(xué)性，編碼的過程主要由兩位研究者獨(dú)立完成，對(duì)于存在沖突或者不一致的編碼，由團(tuán)隊(duì)成員共同討論確定。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象基本信息

共有24人接受訪談，醫(yī)院本部科室16人，社康中心8人；科室負(fù)責(zé)人12人，臨床醫(yī)生12人，男性有13位(52.2%)，被訪談?wù)咂骄挲g(42.3±5.7)歲，大部分擁有研究生學(xué)歷(15人)和副高及以上職稱(17人)。見表1。

表1 訪談對(duì)象基本信息

2.2 訪談資料的節(jié)點(diǎn)分析

通過對(duì)訪談資料的整理和編碼所確定的互聯(lián)網(wǎng)在線診療推廣相關(guān)因素的概念屬性共14個(gè)(二級(jí)編碼)；將其按照主體和目的不同進(jìn)行再歸類，最終得到4個(gè)核心概念類型(一級(jí)編碼)，即患者因素、醫(yī)生因素、技術(shù)因素和政策因素。見表2。

表2 在線診療推廣相關(guān)障礙的核心類屬、概念類屬舉例

2.3 患者層面因素分析

患者層面主要涉及患者認(rèn)知和健康素養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量與信任、付費(fèi)意愿和就醫(yī)習(xí)慣4個(gè)方面的因素。在患者認(rèn)知和健康素養(yǎng)上，中老年人是慢性疾病高發(fā)群體，但中老年人普遍缺乏使用微信和在線診療工具的基本技能，即電子健康素養(yǎng)較差，且其電子健康素養(yǎng)提升是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過程，從而影響其對(duì)在線診療潛能和效果的認(rèn)知，導(dǎo)致患者對(duì)在線診療接受度較低。

在醫(yī)療質(zhì)量與信任上，相比于線下就診，患者對(duì)在線診療的信任度較低。患者的不信任主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：一是患者擔(dān)心在線就診會(huì)泄露個(gè)人信息；二是患者質(zhì)疑提供在線診療服務(wù)的醫(yī)生的診療能力和水平；三是患者對(duì)線上診療不熟悉的醫(yī)生會(huì)變得更加謹(jǐn)慎，甚至同一個(gè)健康問題會(huì)向多名醫(yī)生咨詢。

在付費(fèi)意愿方面，目前互聯(lián)網(wǎng)在線診療雖僅對(duì)視頻問診的患者收取診療費(fèi)，但多數(shù)患者對(duì)該服務(wù)支付意愿仍較低；且與線下診療類似，大部分患者更愿意為藥品和檢查服務(wù)付費(fèi)，但健康咨詢和診療服務(wù)付費(fèi)意愿則較低。

就醫(yī)習(xí)慣對(duì)在線診療的影響主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：一是就醫(yī)流程，患者普遍認(rèn)同的就診流程是在線下醫(yī)院與醫(yī)生面對(duì)面交談，完成檢查檢驗(yàn)，并從藥房領(lǐng)取相應(yīng)治療藥物，與線上就診流程差異明顯；二是溝通習(xí)慣，患者與醫(yī)生視頻溝通時(shí)較難準(zhǔn)確表述個(gè)人健康問題，更傾向于線下溝通；三是設(shè)備依賴，患者普遍習(xí)慣于根據(jù)理化和影像結(jié)果來確定自身的健康問題，但線上診療時(shí)醫(yī)生無法使用相關(guān)設(shè)備來為患者提供客觀的證據(jù)，更依賴于患者的主訴及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

2.4 醫(yī)生層面因素分析

醫(yī)生層面主要涉及在線診療認(rèn)知、心理適應(yīng)和工作時(shí)間3個(gè)方面的因素。在診療認(rèn)知方面，存在醫(yī)生對(duì)線上和線下業(yè)務(wù)關(guān)系認(rèn)識(shí)不清的現(xiàn)象，部分醫(yī)生認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只是將原有的線下業(yè)務(wù)搬到了線上，通常情況下，一家公立醫(yī)院在短期內(nèi)所服務(wù)的患者群體是相對(duì)固定的，醫(yī)院大力發(fā)展線上診療業(yè)務(wù)勢(shì)必會(huì)擠占線下門診業(yè)務(wù)，而線上診療存在服務(wù)項(xiàng)目范圍和收費(fèi)限制，最終會(huì)造成醫(yī)院整體收入下滑，從而影響醫(yī)務(wù)人員績(jī)效收入。因此，大部分醫(yī)生認(rèn)為開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主要是對(duì)患者有利，能給醫(yī)院和醫(yī)生帶來的好處較少。

在心理適應(yīng)上，醫(yī)生普遍擔(dān)憂線上診療所引發(fā)的醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛問題。部分醫(yī)生認(rèn)為，在線診療最大的劣勢(shì)是無法確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引發(fā)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此開展線上工作的心理壓力更大；此外，盡管有人臉識(shí)別等功能，在線診療過程中發(fā)生惡意騙保的風(fēng)險(xiǎn)依然較高，如果不能及時(shí)識(shí)別，后續(xù)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和處罰是否會(huì)影響正常行醫(yī)也是部分醫(yī)生擔(dān)心的問題。

在工作時(shí)間上，缺乏充足的時(shí)間是醫(yī)生群體無法參與在線診療工作的突出問題。盡管醫(yī)院要求不同科室對(duì)醫(yī)生在線診療工作進(jìn)行合理排班，但大部分科室對(duì)于醫(yī)生在線診療的工作時(shí)間段并沒有詳細(xì)安排；醫(yī)生主要利用門診工作的空余時(shí)間或者下班后的閑余時(shí)間來提供在線診療服務(wù)。不同科室的醫(yī)生之間存在較大的差異，內(nèi)科醫(yī)生在線下工作任務(wù)安排上靈活性較高，能夠較為及時(shí)地為線上患者提供診療服務(wù)，因此參與在線診療工作的積極性也相對(duì)較高。

2.5 技術(shù)層面因素分析

技術(shù)層面主要包括系統(tǒng)操作流程、信息互聯(lián)互通和系統(tǒng)功能3個(gè)方面的因素。在系統(tǒng)操作流程方面，流程復(fù)雜是影響用戶使用的重要因素。一般患者初次使用在線診療系統(tǒng)時(shí)需要花費(fèi)的時(shí)間較多，且容易出現(xiàn)掛錯(cuò)號(hào)和重復(fù)掛號(hào)等問題。在信息聯(lián)通方面，信息系統(tǒng)缺乏互聯(lián)互通及線上和線下業(yè)務(wù)系統(tǒng)融合協(xié)作不夠是影響在線診療使用的重要障礙，有醫(yī)生表示，完成一次在線診療往往比線下看一次門診花費(fèi)更多的時(shí)間，不必要的重復(fù)工作較多。在系統(tǒng)功能方面，功能不完備是影響醫(yī)患雙方體驗(yàn)的重要因素，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是在線問診缺乏即時(shí)呼叫功能，如醫(yī)生有空余時(shí)間時(shí)無法即時(shí)呼叫患者，只能以文字回復(fù)，患者收到提醒再進(jìn)行處理，但是醫(yī)生又會(huì)進(jìn)入忙碌狀態(tài)；二是醫(yī)患之間的交流缺乏連續(xù)的信息記錄，有受訪者表示，患者每一次線上問診都是一次“全新”診療，需重復(fù)花費(fèi)大量的時(shí)間了解患者過往的診療記錄和醫(yī)療處置。總之，技術(shù)層面因素與每個(gè)開展在線診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員、信息化人員的認(rèn)知和能力有關(guān)，雖然其在業(yè)務(wù)開展過程中逐步完善，但是管理者對(duì)問題是否及時(shí)回應(yīng)以及系統(tǒng)改善速度也會(huì)影響醫(yī)患雙方對(duì)在線診療的認(rèn)知和接受度。

2.6 政策層面因素分析

政策層面的因素主要包括診療范圍、服務(wù)定價(jià)和收費(fèi)、醫(yī)保支付、政府投入和補(bǔ)償4個(gè)方面。在診療范圍方面，普遍認(rèn)為目前在線診療病種限制是影響其發(fā)展的重要因素。疫情防控常態(tài)化以來，互聯(lián)網(wǎng)在線診療范圍相關(guān)政策自上而下層層收緊，如國(guó)家層面的政策鼓勵(lì)基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展慢性病、常見病和多發(fā)病線上診療，廣東省級(jí)層面則將在線診療業(yè)務(wù)范圍限定于常見病和慢性病，而在深圳市，在線診療的業(yè)務(wù)范圍僅限定在慢性病復(fù)診病人，到醫(yī)保支付層面，納入支付范圍的病種僅限定為19種慢性病特定病種。

在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和收費(fèi)方面，不合理的定價(jià)和收費(fèi)政策是阻礙醫(yī)生群體參與積極性的重要因素?；ヂ?lián)網(wǎng)在線診療服務(wù)價(jià)格不合理主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是互聯(lián)網(wǎng)診查收費(fèi)項(xiàng)目有限，未能充分覆蓋互聯(lián)網(wǎng)在線診療服務(wù)。現(xiàn)有的網(wǎng)上就診診查費(fèi)僅限定于視頻問診服務(wù)，圖文咨詢尚缺乏相應(yīng)的支付依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生均是免費(fèi)提供此項(xiàng)服務(wù)。二是互聯(lián)網(wǎng)診查費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一定價(jià)，不同區(qū)域、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及不同級(jí)別的醫(yī)生之間無差異，均定為最低檔的診查費(fèi)(25元一次)，此收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基層醫(yī)師和主治以下的低級(jí)別醫(yī)師相對(duì)有吸引力，但對(duì)高職稱級(jí)別的醫(yī)生吸引力非常小，也難以真實(shí)反映醫(yī)師的勞務(wù)價(jià)值。

在醫(yī)保支付方面，線上線下支付待遇不統(tǒng)一是影響在線診療推廣的重要因素。以受訪者所在醫(yī)院為例，患者線上就診時(shí)，藥品的醫(yī)保主要按照三甲醫(yī)院的報(bào)銷比例來支付，也無法獲得基層的藥品折扣優(yōu)惠；此外，部分基層受訪者也表示，互聯(lián)網(wǎng)在線診療支付做法與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)引導(dǎo)患者基層就診政策目標(biāo)相違背，雖然在線診療可為慢性病患者提供更便捷的服務(wù)，但醫(yī)保對(duì)在線醫(yī)療支付“不友善”削弱了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)。

在政府投入方面，目前通過互聯(lián)網(wǎng)在線診療開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均未能納入深圳市“以事定費(fèi)”量化績(jī)效考核中，也未納入政府對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)施行的“購(gòu)買服務(wù)”范圍內(nèi)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更大的動(dòng)力去提供線下服務(wù)來獲得政府更多的補(bǔ)助，而不是發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)在線診療。

3 討論

在線診療的推廣是全球面臨的共同挑戰(zhàn)。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基礎(chǔ)設(shè)施條件、衛(wèi)生系統(tǒng)特征以及地區(qū)特有的文化和社會(huì)因素的影響，不同國(guó)家和地區(qū)在線診療發(fā)展水平和影響因素存在一定的差異。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展面臨患者需求不足、醫(yī)保覆蓋面較低、醫(yī)療準(zhǔn)入政策不統(tǒng)一、患者缺乏信心、基本技術(shù)可及性不足以及缺乏可參照的先例和模式等方面的挑戰(zhàn)[7]。巴西的一項(xiàng)研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣主要受到信息安全、信息隱私、文化和社會(huì)政策的影響[8]。此外，一項(xiàng)關(guān)注于中東國(guó)家的綜述研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展主要受到文化、財(cái)政、組織、個(gè)人、技術(shù)、法律等因素的影響[9]。

3.1 醫(yī)生對(duì)在線診療功能定位的認(rèn)知影響其參與積極性

互聯(lián)網(wǎng)在線診療推廣重要前提是明確其功能定位，理順線上和線下醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系。本研究中，醫(yī)生群體對(duì)于線上和線下關(guān)系認(rèn)識(shí)不清成為制約醫(yī)生參與積極性的重要因素?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療作為互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療深度融合的產(chǎn)物，同時(shí)具備了互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療的雙重特征[10-11]?；ヂ?lián)網(wǎng)的開放性、虛擬性、透明性等特征與醫(yī)療服務(wù)的“嚴(yán)謹(jǐn)性”和“科學(xué)性”的要求不相適應(yīng)。線上醫(yī)療和線下醫(yī)療并不是單純的“替代”關(guān)系，而是基于患者需求而形成了相互協(xié)作的關(guān)系?；谖覈?guó)醫(yī)療供給側(cè)改革目標(biāo)，互聯(lián)網(wǎng)在線診療的推進(jìn)應(yīng)堅(jiān)持線上線下一體化融合方向，以優(yōu)化資源配置、增強(qiáng)供給能力、提升服務(wù)體驗(yàn)為重點(diǎn)，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)打破時(shí)空局限性，探索線上和線下深度融合的路徑和方式，如線上問診、線下檢查等，從而為患者提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的閉環(huán)。

3.2 在線診療的現(xiàn)有推廣方式具有局限性

作為一種新型醫(yī)療服務(wù)模式，無論是醫(yī)生還是患者，適應(yīng)在線診療均需要一個(gè)過程。縱觀全球，完備的教育和培訓(xùn)體系是在線診療普及必不可少的環(huán)節(jié)[12]。從醫(yī)生訪談的結(jié)果看，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)在線診療主要限于醫(yī)療單位內(nèi)部宣傳推廣，并經(jīng)由醫(yī)院-醫(yī)生-患者鏈條開展，推廣宣傳渠道較為單一；醫(yī)生對(duì)于在線診療的理解和認(rèn)知偏差也直接影響到了患者的態(tài)度和行為。另外，由于我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的宣教也缺乏系統(tǒng)性社會(huì)支持，醫(yī)生與患者較為緊張的醫(yī)患關(guān)系也使得醫(yī)生和患者之間的信息傳播效力下降[13]，推廣的效果較差。因此，互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)療的普及需要重點(diǎn)解決醫(yī)生和患者群體對(duì)于在線診療的認(rèn)知問題。首先，在醫(yī)學(xué)教育上要加大對(duì)醫(yī)學(xué)生互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)方式的教育和訓(xùn)練，幫助醫(yī)學(xué)生建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)服務(wù)思維并掌握相關(guān)的知識(shí)和技能。其次，積極推動(dòng)醫(yī)療信息化服務(wù)與在線診療服務(wù)有效銜接，將在線診療的推廣融入線上掛號(hào)、診間結(jié)算以及結(jié)果查詢等信息服務(wù)中，形成診療信息的閉環(huán)。最后，將在線診療的使用延伸到居民健康素養(yǎng)提升的行動(dòng)中，提高居民對(duì)于在線醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的認(rèn)知，減少信息不對(duì)稱，提升患者對(duì)在線診療的信賴程度。

3.3 不合理的定價(jià)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制約在線診療的發(fā)展

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)主要實(shí)行政府定價(jià)，僅少部分醫(yī)療服務(wù)可實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)。從醫(yī)生訪談結(jié)果上看，在線診療收費(fèi)項(xiàng)目較少以及定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不合理是影響醫(yī)生參與積極性的重要因素。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院調(diào)查也顯示，全國(guó)各地納入價(jià)格管理的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項(xiàng)目不超過20項(xiàng)[14]，且各服務(wù)項(xiàng)目未能細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，這與《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》所涵蓋的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)項(xiàng)目相距甚遠(yuǎn)；這些已納管項(xiàng)目的收費(fèi)主要參照線下項(xiàng)目，實(shí)行單一定價(jià)，存在價(jià)格與成本不相匹配、未能真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值等突出問題，引發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不滿。為此，各地區(qū)價(jià)格管理部門需不斷建立健全價(jià)格管理制度，完善定價(jià)機(jī)制。一方面，價(jià)格管理部門需細(xì)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)內(nèi)容，科學(xué)核算互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)成本，做到價(jià)格與成本相匹配；另一方面，價(jià)格管理部門需根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)目的和對(duì)象，采取價(jià)格分類管理，在堅(jiān)持實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)的同時(shí)，對(duì)少數(shù)特別項(xiàng)目實(shí)行醫(yī)院自主定價(jià)。與此同時(shí)，考慮到互聯(lián)網(wǎng)在線診療往往具有較高的價(jià)格彈性特征[15]，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)政策與醫(yī)療支付政策應(yīng)有效協(xié)同，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在綜合評(píng)估服務(wù)質(zhì)量和安全狀況下，適度擴(kuò)大醫(yī)保的支付范圍，尤其是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度較低的慢性病，以此提升服務(wù)需求。

3.4 信息化建設(shè)水平難以滿足在線診療發(fā)展需求

信息化建設(shè)是推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)在線診療發(fā)展的關(guān)鍵支撐。在醫(yī)療信息化上積累經(jīng)驗(yàn)的實(shí)體醫(yī)院在我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)中具有領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，在線診療業(yè)務(wù)的成熟度也相對(duì)較高。本研究的結(jié)果顯示，醫(yī)療數(shù)據(jù)不連通是影響線上線下業(yè)務(wù)協(xié)作，阻礙在線診療進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵障礙。為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息孤島問題，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)在線診療業(yè)務(wù)的有效協(xié)同，政府部門要加快建立統(tǒng)一、權(quán)威、互聯(lián)互通的全民健康信息平臺(tái)，制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上線下以及院內(nèi)院外數(shù)據(jù)的共享和互聯(lián)互通。在業(yè)務(wù)層面，政府部門應(yīng)不斷完善各級(jí)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，深入推動(dòng)在線診療系統(tǒng)與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障和綜合管理等領(lǐng)域業(yè)務(wù)平臺(tái)的融合，有效提升機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作水平。此外，政府部門應(yīng)積極探索建設(shè)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的健康信息網(wǎng)絡(luò)，將居民智能可穿戴設(shè)備、居家監(jiān)測(cè)健康信息深入接入到居民健康檔案中，推進(jìn)居民健康 “一卡通”系統(tǒng)，并以家庭簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，有效串聯(lián)互聯(lián)網(wǎng)診療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、慢性病隨訪、延伸處方等服務(wù)，提高服務(wù)效能，實(shí)現(xiàn)居民健康全方位管理。另外，信息的互聯(lián)互通也需綜合考慮數(shù)據(jù)安全和管理問題，穩(wěn)步推進(jìn)。