陳冬垚，徐佳文

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東深圳，518055

病床作為醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要組成部分，是一家醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是體現(xiàn)醫(yī)院規(guī)模，確定醫(yī)院科室人員、物質(zhì)與經(jīng)費(fèi)配置，評(píng)價(jià)醫(yī)院效率、經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)能力的基本單位[1]。隨著我國(guó)醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，其病床配置也從粗放型擴(kuò)張進(jìn)入精細(xì)化管理時(shí)期，需要借助數(shù)據(jù)科學(xué)分析其工作效率，其利用情況是醫(yī)院管理工作、運(yùn)營(yíng)效率的直觀(guān)反映，也是患者醫(yī)療服務(wù)可及性的體現(xiàn)。然而以往對(duì)科室病床的工作效率評(píng)價(jià)多以單一指標(biāo)進(jìn)行，例如直接查閱病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率，在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)這樣不足以綜合、全面地對(duì)病床情況進(jìn)行分析并反映真實(shí)情況[2-3]，對(duì)病床資源的多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)需要采用綜合評(píng)價(jià)法，以達(dá)到多屬性看待床位利用情況。新型冠狀病毒肺炎疫情下，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)都在一定程度上受到影響，門(mén)急診人次、出院人數(shù)等都明顯下降[4-6]，但目前鮮有文章對(duì)疫情下的病床工作情況做出分析。疫情在給醫(yī)院帶來(lái)業(yè)務(wù)壓力的同時(shí)也對(duì)醫(yī)院管理提出了更高要求，病床作為醫(yī)療資源的基本，其運(yùn)作情況是醫(yī)院管理的縮影，以此出發(fā)探究醫(yī)院科室運(yùn)行狀況很有必要。本研究旨在利用TOPSIS法，克服只查看單一病床統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的缺點(diǎn)，分析新型冠狀病毒肺炎疫情期間某三級(jí)公立醫(yī)院各科室病床的工作效率，以期反映患者對(duì)科室床位的醫(yī)療需求，為醫(yī)院優(yōu)化資源配置、完善運(yùn)營(yíng)管理決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

江蘇省揚(yáng)州市于2021年7月28日出現(xiàn)新一輪新型冠狀病毒肺炎疫情的首例陽(yáng)性病例，8月因此成為疫情防控的攻堅(jiān)時(shí)期，本研究利用醫(yī)院信息系統(tǒng)提取的揚(yáng)州市某公立醫(yī)院8月份37個(gè)科室病床工作的相關(guān)原始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析疫情期間病床的利用效率情況。通過(guò)文獻(xiàn)分析[7-9]，并結(jié)合三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的醫(yī)院運(yùn)行統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，按照可靠性、代表性、靈敏度等原則[10]，確定納入如下反映病床工作負(fù)荷及效率的7個(gè)指標(biāo)：床位數(shù)(X1)、出院人數(shù)(X2)、實(shí)際占用床日(X3)、床位使用率(X4)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(X5)、平均住院日(X6)、平均病床工作日(X7)。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)制度，這些指標(biāo)從多方面衡量了醫(yī)院資源利用情況、工作負(fù)荷、工作效率、運(yùn)營(yíng)效率，故本研究認(rèn)為納入的指標(biāo)具有同等重要性[7]。

1.2 研究方法

TOPSIS法目前已廣泛應(yīng)用于工業(yè)、衛(wèi)生等領(lǐng)域，用來(lái)評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)效益、衛(wèi)生決策、衛(wèi)生效率等[11-12]。本研究基于TOPSIS法，利用Matlab R2013a和Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與結(jié)果整理，主要步驟如下：①對(duì)獲得的37個(gè)科室的8月份相關(guān)病床統(tǒng)計(jì)指標(biāo)建立原始數(shù)據(jù)矩陣。②因7個(gè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中存在高優(yōu)指標(biāo)與低優(yōu)指標(biāo)之別，在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析前要確保各字段屬性一致，先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢(shì)化處理。絕對(duì)指標(biāo)平均住院日(X6)是低優(yōu)指標(biāo)，采用倒數(shù)法(1/Xi×100)將原始數(shù)據(jù)校正為高優(yōu)指標(biāo)，其余6個(gè)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)則直接采用原始數(shù)據(jù)。③同趨勢(shì)化后的數(shù)據(jù)矩陣經(jīng)向量規(guī)范化，形成新的無(wú)量綱歸一化數(shù)據(jù)矩陣。④無(wú)量綱歸一化后依次可得同一統(tǒng)計(jì)指標(biāo)下的最大與最小歸一化值，即多個(gè)方案下的最優(yōu)理想解與最劣方案，分別以Z+、Z-表示。⑤通過(guò)歐式距離計(jì)算變換得到各指標(biāo)與最優(yōu)、最劣方案的距離，分別以D+、D-表示。⑥對(duì)D+、D-綜合計(jì)算可得各屬性與最優(yōu)方案的相對(duì)逼近程度并以Ci表示，Ci∈[0，1]，此結(jié)果越大則越接近最優(yōu)方案，即用Ci綜合評(píng)估病床的工作效率。

2 結(jié)果

2.1 基本數(shù)據(jù)情況描述

37個(gè)科室共計(jì)2491張病床，8月出院人數(shù)為2275人。該月份床位使用率在85%以上的科室有3個(gè)，其中產(chǎn)科最高，為93.71%，大多數(shù)科室病床使用率集中在60%以下；實(shí)際占用床日在1100以上的科室有14個(gè)，神經(jīng)外科達(dá)到了2534床日；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)大多集中在1.5以下，周轉(zhuǎn)次數(shù)最多的是產(chǎn)科，為8.46次；有8個(gè)科室的平均病床工作日大于15天，其中最高的是產(chǎn)科(29.05天)；大部分科室的平均住院日大于6.3天，最低的是普外甲乳外科(3.05天)。

2.2 指標(biāo)同趨勢(shì)化與歸一化預(yù)處理

經(jīng)倒數(shù)法校正低優(yōu)指標(biāo)X6，然后對(duì)所有指標(biāo)無(wú)量綱歸一化處理，即上述步驟②、③、④的結(jié)果，所得矩陣見(jiàn)表1。從表中可知7個(gè)指標(biāo)依次的最優(yōu)方案Z+=(0.395，0.547，0.389，0.382，0.783，0.425，0.382)，最劣方案Z-=(0.006，0.002，0.001，0.010，0.010，0.048，0.010)。

表1 病床統(tǒng)計(jì)指標(biāo)預(yù)處理結(jié)果

2.3 各科室TOPSIS綜合指標(biāo)與排序結(jié)果

經(jīng)步驟⑤、⑥可得各科室病床工作效率綜合結(jié)果Ci值。排在前5位的分別是產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、消化內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，Ci值在0.389-0.755之間，說(shuō)明相較之下這5個(gè)科室的病床工作效率在全院中表現(xiàn)較好，疫情期間也能維持病床的運(yùn)轉(zhuǎn)效果；排在后5位的則是創(chuàng)傷中心、口腔科、風(fēng)濕免疫科、臨床心理科、全科醫(yī)學(xué)科，Ci值在0.048-0.110之間，此5個(gè)科室的病床利用整體效果較差，存在較大改善空間。其余科室排序情況見(jiàn)表2。

表2 病床統(tǒng)計(jì)指標(biāo)歐式距離、接近程度及排序

對(duì)Ci的描述性統(tǒng)計(jì)顯示均值為0.254，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.023，均值95%CI為(0.208，0.300)。由圖1可知有14個(gè)科室處于上控制線(xiàn)之上，病床工作效率較好；17個(gè)科室處于下控制線(xiàn)之下，效率較差。

圖1 Ci 值質(zhì)控情況

3 討論

3.1 整體上各科室病床工作效率差異較大

37個(gè)科室的Ci值之間差異較大，極差為0.707，科室間病床工作效率出現(xiàn)嚴(yán)重的高低不一，即使在Ci值前5位的科室間也出現(xiàn)較大的落差(差值為0.366)，與之相比Ci值較低即效率不高的科室間差距則不是很明顯(差值為0.062)；綜合評(píng)價(jià)結(jié)果基本符合各科室床位利用的實(shí)際情況，但科室間醫(yī)療服務(wù)能力相差較大。絕大多數(shù)科室的Ci值在0.3以下，與最優(yōu)值1有較大差距，新型冠狀病毒肺炎疫情期間多數(shù)科室病床工作效率存在較大提升空間。為改善床位資源使用差異明顯的局面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)不同科室間的協(xié)調(diào)合作，將原本分散在各科室的床位資源整合至全院范圍內(nèi)統(tǒng)籌管理。同時(shí)為提高床位效率，各科室應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立分析，組建改善團(tuán)隊(duì)，善于利用根因分析、追蹤方法學(xué)、戴明環(huán)等工具，從發(fā)現(xiàn)病床利用不善問(wèn)題、找出根源到對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行干預(yù)，并形成經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，引導(dǎo)科室逐步改善床位使用。而科室運(yùn)營(yíng)管理專(zhuān)員則更要前瞻性地定期分析數(shù)據(jù)，加強(qiáng)科室精細(xì)化管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室存在的工作漏洞。此外，隨著醫(yī)院日間服務(wù)中心的成立、入院服務(wù)中心的完善，應(yīng)該積極推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展，落實(shí)入院前檢驗(yàn)檢查、術(shù)前訪(fǎng)視等工作的前置，從而推進(jìn)醫(yī)療資源周轉(zhuǎn)效率提高，降低住院病床壓力。

3.2 業(yè)務(wù)量與業(yè)務(wù)能力是導(dǎo)致病床利用差異的主要因素

產(chǎn)科作為醫(yī)院的省級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，具有較強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，其資源利用率、床位負(fù)荷程度、工作效率在原始數(shù)據(jù)中就排在前列，入院人數(shù)在全院位列第一，而且產(chǎn)科與其他疾病科室相比較為特殊，有研究也指出其在疫情期間業(yè)務(wù)量下降幅度低于全院評(píng)價(jià)水平[13]，來(lái)院就診人員依舊較多，所以更加必須保持高效率狀態(tài)。江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則的基本要求是年床位使用率在93%-97%、平均住院日≤8天，產(chǎn)科在疫情期間的月份統(tǒng)計(jì)指標(biāo)仍達(dá)標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量高，表明醫(yī)院基本上滿(mǎn)足了婦女患者需求。

神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科作為非疫情密切相關(guān)科室，8月的入院人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)分別占全部科室的16%、9.5%，在滿(mǎn)足醫(yī)院疫情期間收治規(guī)定的情況下患者數(shù)量仍然較多，從而使病床利用率更高，加之神經(jīng)內(nèi)科對(duì)多種疾病修訂了規(guī)范的臨床路徑，為患者提供更科學(xué)高效的治療方案，科室效益較好，但疾病難度系數(shù)及其他因素導(dǎo)致平均住院日較高，從而在綜合評(píng)價(jià)中分?jǐn)?shù)與產(chǎn)科有較大差距。醫(yī)院的消化內(nèi)科各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)居揚(yáng)州市同級(jí)醫(yī)院前列，特別是內(nèi)鏡治療技術(shù)在省內(nèi)具有一定知名度，疫情狀態(tài)下消化內(nèi)鏡對(duì)部分患者的處理較外科手術(shù)有優(yōu)勢(shì)[13]，在入院人數(shù)與出院人數(shù)上沒(méi)有受到較大影響，病床的工作效率較為平穩(wěn)。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是潛在涉疫科室，收治患者需要嚴(yán)格把控，在啟動(dòng)傳染病防護(hù)措施下8月份有65名入院患者，人員密度適中，病床有一定的利用率又不過(guò)于飽和，這也給消毒工作、科學(xué)防控提供了支持?？傮w而言，在特殊時(shí)期的防疫政策下，在原則上不允許加床并空1-2個(gè)房間作為疫情期間應(yīng)急使用的方案下，不少科室能夠完成基本醫(yī)療任務(wù)，為患者提供具有可及性的服務(wù)。

8月受疫情影響，口腔科、眼科、高級(jí)專(zhuān)家門(mén)診等9個(gè)科室暫時(shí)停診，且患者在疫情期間的主觀(guān)避免就醫(yī)亦或其他客觀(guān)因素導(dǎo)致就醫(yī)人數(shù)減少，這對(duì)部分科室的床位利用效率產(chǎn)生了影響，加之部分病種例如口腔疾病以門(mén)診操作為主，入院人數(shù)較少，相反有些疾病構(gòu)成則以慢性疾病為主，平均住院日長(zhǎng)。創(chuàng)傷中心、口腔科、風(fēng)濕免疫科、臨床心理科、全科醫(yī)學(xué)科這5個(gè)病床工作效率低下的科室，皆為入院人數(shù)與轉(zhuǎn)入人數(shù)少、病程較長(zhǎng)的科室，而原本配置了較多的床位。醫(yī)院應(yīng)重視這些科室，有必要根據(jù)更多的歷史數(shù)據(jù)，進(jìn)行床位的調(diào)整，以避免較高的沉沒(méi)成本以及可能對(duì)總體病床工作效率產(chǎn)生的負(fù)面影響。

3.3 保障疫情常態(tài)化下科室病床工作效率是重點(diǎn)

由以上綜合結(jié)果可知多數(shù)科室病床工作情況有較大改善空間。適宜的床位工作效率對(duì)醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)有著重要意義，過(guò)度使用或使用不足的兩個(gè)極端都會(huì)帶來(lái)些許隱患，前者會(huì)加重醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，加大病房擁擠程度，同時(shí)還可能造成病床清潔不徹底導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染[14]，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率；后者則會(huì)造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)，配置的設(shè)備物資是較高的沉沒(méi)成本，會(huì)導(dǎo)致設(shè)備使用率不高，造成運(yùn)營(yíng)成本升高。因此長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)院針對(duì)科室間病床工作效率差異應(yīng)該有動(dòng)態(tài)調(diào)整策略，管理者應(yīng)多關(guān)注病床運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，適時(shí)、有針對(duì)性地調(diào)整配置，提高醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

對(duì)于特殊的低效率科室，應(yīng)依據(jù)具體疾病特點(diǎn)采取相應(yīng)方案，例如針對(duì)病程長(zhǎng)的病種，醫(yī)院應(yīng)該提高技術(shù)水平，在保障治療效果的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者下轉(zhuǎn)到社康中心進(jìn)行康復(fù)，在緩解患者本院長(zhǎng)期占床現(xiàn)象的同時(shí)也促進(jìn)推動(dòng)分級(jí)診療；適宜病種盡量開(kāi)展日間治療與日間手術(shù)，加快資源周轉(zhuǎn)。對(duì)由患者較少導(dǎo)致病床利用率不高的科室而言，可在條件允許下開(kāi)展新技術(shù)與新項(xiàng)目，擴(kuò)大收治范圍，同時(shí)可積極參與跨科室收治患者，主動(dòng)為化解患者等待病床與病床等待患者之間的矛盾創(chuàng)造條件，更好推動(dòng)全院床位資源共享?？傊t(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室特點(diǎn)，以按病種分值付費(fèi)試行為抓手，探索疾病與治療的內(nèi)在規(guī)律，讓患者在享受價(jià)值醫(yī)療的同時(shí)提高科室的運(yùn)行效率。同時(shí)，應(yīng)構(gòu)建綜合的床位考核指標(biāo)與協(xié)調(diào)機(jī)制來(lái)提升科室服務(wù)水平，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)積極性，響應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展要求。

最后，醫(yī)院還需增強(qiáng)依據(jù)形勢(shì)調(diào)整運(yùn)營(yíng)策略的能力，三級(jí)公立醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中必須平衡多層面的醫(yī)療需求[15]，調(diào)整院內(nèi)資源配置，加強(qiáng)“平戰(zhàn)結(jié)合”建設(shè)能力，在增強(qiáng)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力的同時(shí)提高醫(yī)療資源利用率，不損害新型冠狀病毒肺炎以外疾病患者的醫(yī)療服務(wù)可及性。暫停常規(guī)醫(yī)療服務(wù)可能?chē)?yán)重延遲了非新型冠狀病毒肺炎患者的住院時(shí)間[16]，醫(yī)院應(yīng)確保弱勢(shì)群體平等獲得醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)仔細(xì)考慮社會(huì)和經(jīng)濟(jì)成本。疫情下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與疫情防控的平衡確實(shí)是一大挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)積極探索兼顧效率與效果前提下提高運(yùn)行效率的多重路徑，例如通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的云診療，實(shí)現(xiàn)院前訪(fǎng)視、院后監(jiān)測(cè)與健康宣教，盡量減少患者住院日；通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”，讓患者在家進(jìn)行康復(fù)，在控制風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)患者也能得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)加快補(bǔ)齊疫情下暴露的科室病床管理短板，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，整合協(xié)調(diào)病床配置，以全新管理思維應(yīng)對(duì)疫情防控常態(tài)化。

4 結(jié)論

本研究利用原始數(shù)據(jù)通過(guò)TOPSIS法定量反映了37個(gè)科室間的優(yōu)劣差異并剖析了其中的原因，為醫(yī)院管理者優(yōu)化運(yùn)營(yíng)決策提供依據(jù)。TOPSIS法是具有通用性的綜合評(píng)價(jià)法，但本研究未納入各科室收治病人的疾病嚴(yán)重度、診療過(guò)程等作為調(diào)節(jié)變量，結(jié)果可能存在一定偏差，且只進(jìn)行了橫向?qū)Ρ?，未?lái)將進(jìn)一步完善對(duì)病床使用情況的綜合評(píng)價(jià)。