多學(xué)科融合綜合管理泛血管疾病

畢齊

1 泛血管疾病概念的形成

2014年Stone等[1]提出了動脈粥樣硬化性心血管疾病的概念，包括急性冠狀動脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他動脈的血管重建術(shù)、動脈粥樣硬化源性的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病?！吨袊难懿?bào)告2018》定義的心血管疾病包括卒中、冠心病、肺源性心臟病、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和高血壓病[2]?！睹绹呐K病學(xué)會心臟病與卒中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2019版》中對心血管疾病的描述范圍包括冠心病、卒中、高血壓病、心力衰竭、動脈疾病和其他心血管疾病[3]。

以往對血管病的研究是基于不同?？漆槍Σ煌衅鞴龠M(jìn)行的，2002年泛血管疾病的概念被首次提出，血管病被認(rèn)為是系統(tǒng)性疾病，動脈粥樣硬化為其共同的病理基礎(chǔ)，繼而從系統(tǒng)生物學(xué)角度整體認(rèn)識和管理血管性疾病。泛血管疾病概念的形成對之后的研究和臨床治療產(chǎn)生了重要的影響[4]。

缺血性卒中的病因?qū)W分類中，大動脈粥樣硬化型占全部病因的25%，小血管病占25%，隱源性卒中占25%，心源性卒中占20%，其他少見病因占5%[5]。在隱源性卒中的概念里提出了原因不明的栓塞性卒中(embolic stroke of undetermined source，ESUS)，其定義為排除腔隙性梗死、動脈粥樣硬化病變以及心源性栓塞的卒中亞型。ESUS的概念提出后，有研究證實(shí)此類卒中多數(shù)由心房顫動引起[6]。有研究表明，頸內(nèi)動脈粥樣硬化性斑塊很可能是ESUS的潛在病因[7]。

2 泛血管疾病相關(guān)學(xué)科間的臨床協(xié)作

盡管泛血管疾病的概念涵蓋范圍較大，但在臨床診療及科研方面多集中于頭-頸-冠狀動脈，有相應(yīng)條件的醫(yī)療單位已進(jìn)行了相關(guān)的研究與嘗試。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院作為以心血管內(nèi)、外科為主要特色的綜合性醫(yī)院，掌握了大量的心血管內(nèi)、外科患者的臨床資料，為心腦血管聯(lián)合病變的研究提供了有力條件；除了心源性卒中之外，還進(jìn)行了大量的心臟手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的研究[8-10]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院作為以神經(jīng)內(nèi)、外科為主要特色的綜合性醫(yī)院，于2020年成立了神經(jīng)心臟病學(xué)中心，建立以神經(jīng)病學(xué)及心臟病學(xué)為基礎(chǔ)的交叉學(xué)科，將多學(xué)科的力量進(jìn)行整合，為治療神經(jīng)、心臟相關(guān)疾病提供了新選擇。該中心成立后與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院共同整合人員和優(yōu)勢技術(shù)力量，以達(dá)到心腦血管病聯(lián)合診治的目的。

在泛血管疾病的研究中，心、腦無疑是最重要的兩個(gè)部分，頸動脈病變是與之相關(guān)的另一個(gè)重要因素。常見的頸動脈病變包括動脈狹窄和斑塊，其與心腦血管病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)。就解剖位置而言，頸動脈是位于心、腦血管之間的“中途島”，對心、腦均會產(chǎn)生影響，因此心-腦-頸動脈臨床聯(lián)合評估和治療成為必然[11-12]。

隨著對泛血管疾病概念認(rèn)識的不斷深入，與血管病相關(guān)的外科聯(lián)合治療逐步開展。臨床較為常見的是分期或是同期進(jìn)行頸-冠狀動脈手術(shù)，如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)。有研究結(jié)果顯示，同期行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)治療頸動脈重度狹窄合并冠狀動脈重度狹窄是安全有效的[13]。

在以上研究的基礎(chǔ)上，心臟科、神經(jīng)科及血管外科醫(yī)師在處理本學(xué)科血管疾病的同時(shí)，需對其他相關(guān)血管進(jìn)行綜合診治。神經(jīng)科醫(yī)師在接診缺血性卒中時(shí)需要排除心源性病因，在治療心房顫動引發(fā)的卒中同時(shí)，須考慮到針對心房顫動的治療；而心臟內(nèi)科醫(yī)師在實(shí)施心房顫動抗凝治療時(shí)需要考慮是否會引起腦出血；術(shù)前評估是減少頸動脈及心臟外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥(尤其是術(shù)后并發(fā)腦血管病)的有效手段[14-15]。

與泛血管疾病相關(guān)的其他疾病的評估也日益受到重視，如與血管病相關(guān)的睡眠障礙、焦慮抑郁、血管性認(rèn)知障礙等。這些在臨床上容易被忽視的血管病相關(guān)疾病，會潛在影響到血管病患者的治療、康復(fù)效果和生活質(zhì)量[16-17]。

值得注意的是，隨著治療技術(shù)的不斷提高，一些既往常見的血管病相關(guān)并發(fā)癥在不斷減少，其他類型并發(fā)癥有上升的趨勢。例如心臟手術(shù)后并發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不斷下降，而認(rèn)知障礙等卻呈現(xiàn)多發(fā)和增多趨勢，并且這種認(rèn)知障礙與術(shù)前頸動脈狹窄關(guān)系密切[18]。

3 泛血管疾病的科研與臨床發(fā)展趨勢

隨著對泛血管疾病認(rèn)識的不斷深入，對于多重血管病變的治療順序成為了重要的臨床決策。例如先處理頸動脈病變還是冠狀動脈病變，或是進(jìn)行同期血運(yùn)重建。解決這些問題，需要相關(guān)科室和不同專業(yè)醫(yī)師的密切合作，因此相關(guān)科室完備、各科室間技術(shù)水平較為均衡的綜合性醫(yī)院更具有優(yōu)勢。

北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會與北京心臟學(xué)會在2020年發(fā)表了《頸動脈與冠狀動脈同期血運(yùn)重建專家共識》。共識指出，頸動脈與冠狀動脈病變共病在臨床上較為多見，分期手術(shù)二者有可能互為術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，在二者都具有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，同期血運(yùn)重建是較為理想的選擇。需要綜合治療的復(fù)雜病例如心-腦-頸動脈聯(lián)合病變，對臨床處理技術(shù)及設(shè)備條件要求高，治療風(fēng)險(xiǎn)及難度大，建議于醫(yī)療體量大、綜合科室力量強(qiáng)的醫(yī)院進(jìn)行，以最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量[12]。

泛血管疾病的概念從系統(tǒng)性因素入手，進(jìn)行整體防控，有助于形成多學(xué)科合作和整合的管理模式，從而為臨床血管病防治提供更為全面的綜合手段[4]。

綜上所述，針對泛血管疾病的聯(lián)合診治是目前主要的發(fā)展趨勢，但是在具體實(shí)施過程中還有很多問題尚未解決，尤其是外科臨床研究，較難獲得高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而整體缺乏高級別推薦意見，因此還需要不斷開展相關(guān)的臨床實(shí)踐和研究。