基于造影診斷的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄合并冠狀動(dòng)脈重度狹窄的影響因素分析

王力鋒 何曉芬

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄常與頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄共病，在未經(jīng)選擇的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄比例可達(dá)6.2%[1]。在冠狀動(dòng)脈三支病變患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄比例可高達(dá)60.7%[2]，而頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與CABG圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)升高有明確的相關(guān)性[3-4]。有研究認(rèn)為，對(duì)行CABG的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈超聲監(jiān)測[5]，另有研究認(rèn)為無需常規(guī)監(jiān)測[6-7]，而指南并未對(duì)術(shù)前是否進(jìn)行常規(guī)超聲監(jiān)測做出建議[8-9]。因此，本研究通過對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料進(jìn)行分析，擬探討冠狀動(dòng)脈重度狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(coronary and carotid artery severe stenosis，CCASS)的影響因素，為減少CABG缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床決策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2013年5月至2015年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)介入科診治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者282例，均同期行心腦聯(lián)合造影。282例患者中，男210例(74.5%)，女72例(25.5%)；年齡32～81歲，平均(61±10)歲；吸煙史161例(57.1%)，飲酒史71例(25.2%)；既往腦梗死62例(22.0%)，高血壓病190例(67.4%)，糖尿病87例(30.9%)，高脂血癥62例(22.0%)。CABG術(shù)前，由心血管介入醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師分別與患者或其家屬進(jìn)行談話，使其充分了解病情，知曉診療方案，并自愿簽署了診療知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，且擬行全腦血管造影；(2)有CHD癥狀和(或)冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，擬行冠狀動(dòng)脈造影；(3)同期行心腦聯(lián)合造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腦梗死或急性心肌梗死；(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)有凝血功能障礙；(4)資料不完整。

1.3 方法

記錄患者的臨床特征，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往腦梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥。

按照頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度的不同，分別將282例患者分為非重度狹窄組和重度狹窄組，對(duì)各兩組患者臨床特征進(jìn)行比較，并進(jìn)一步對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄和冠狀動(dòng)脈重度狹窄的影響因素進(jìn)行分析。

患者的吸煙、飲酒信息從病歷資料中查詢，記錄有吸煙、煙酒史認(rèn)為該患者吸煙、飲酒[2]。高血壓病定義為既往高血壓病史，和(或)入院時(shí)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，和(或)正在服用降壓藥物[10]；糖尿病定義為入院前有明確糖尿病史，和(或)入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L和(或)糖化血紅蛋白≥6.5%[11]；高脂血癥定義為有明確血脂異常史，和(或)正在服用降脂藥物，和(或)高密度脂蛋白<2.6 mmol/L[12]。

依據(jù)同期心腦聯(lián)合造影的結(jié)果，參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估冠狀動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度：狹窄率=(1-冠狀動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處直徑/狹窄病變遠(yuǎn)端正常冠狀動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈直徑)×100%。將冠狀動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄(狹窄率<50%)、中度狹窄(50%≤狹窄率<70%)、重度狹窄(狹窄率≥70%)[13]。將任一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄且同時(shí)滿足左主干或左側(cè)前降支或左側(cè)回旋支或右側(cè)冠狀動(dòng)脈中任一血管重度狹窄定義為CCASS，即CCASS組，否則納入非CCASS(輕、中度狹窄)組。對(duì)兩組患者臨床特征進(jìn)行比較，并進(jìn)一步篩選CCASS的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

282例CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄107例(37.9%)，冠狀動(dòng)脈重度狹窄170例(60.3%)，CCASS 78例(27.7%)。

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者臨床特征分析

282例CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄組患者年齡高于非重度狹窄組，男性、吸煙、飲酒、既往腦梗死、高血壓病、糖尿病以及高脂血癥比例均高于非重度狹窄組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加、吸煙、既往腦梗死和糖尿病為CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，性別、飲酒、高血壓病、高脂血癥均非頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的影響因素(均P>0.05)。見表2。

2.3 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者臨床特征分析

282例CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄組患者年齡高于非重度狹窄組，男性、吸煙、既往腦梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥比例均高于非重度狹窄組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者飲酒比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加、糖尿病為冠狀動(dòng)脈重度狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈重度狹窄的風(fēng)險(xiǎn)降低(均P<0.05)；吸煙、飲酒、既往腦梗死、高血壓病、高脂血癥均非冠狀動(dòng)脈重度狹窄的影響因素(均P>0.05)。見表4。

2.4 CCASS與非CCASS患者臨床特征分析

282例CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者中，CCASS組患者年齡高于非CCASS組，男性、吸煙、既往腦梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥比例均高于非CCASS組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組飲酒比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者CCASS影響因素的多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加、吸煙、既往腦梗死為CCASS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，男性、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥均非CCASS的影響因素(均P>0.05)。見表6。

表1 282例CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄臨床特征比較

表2 CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析

表3 282例CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄臨床特征比較

表4 CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄影響因素的多因素Logistic回歸分析

表5 282例CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者CCASS與非CCASS臨床特征比較

3 討論

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，以單中心的同期心腦聯(lián)合造影為基礎(chǔ)，旨在探討CCASS患者的臨床特征。

3.1 頸內(nèi)動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的危險(xiǎn)因素

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)全身性疾病，很容易同時(shí)累及頸內(nèi)動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。2019年的一項(xiàng)Meta分析中納入了27項(xiàng)研究，探討頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，該研究顯示，血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、高血壓病、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征和糖尿病是頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素[14]。有研究納入了1 500例頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者年齡偏大、吸煙，有高血壓病、糖尿病和高脂血癥，多有家族性卒中史[15]。Zhang等[16]的研究納入了3 126例患者，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者年齡偏大、男性居多、吸煙，且有高脂血癥、高血壓病、糖尿病。與這些研究一致，本研究納入的患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的患者年齡偏高、吸煙、飲酒且男性較多，既往有腦梗死、高血壓病、糖尿病史。但既往研究所提示的頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄均為經(jīng)無創(chuàng)檢查所診斷，而本研究的頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄經(jīng)DSA明確診斷。2019年Valaikiene等[17]的研究中納入了CHD合并頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者389例，該研究中，頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者傾向于年齡偏高、男性、既往心肌梗死病史。而本研究Logistic回歸分析顯示、頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高齡、吸煙、既往腦梗死以及糖尿病病史。本研究冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的單因素結(jié)果基本與上述研究一致，且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄患者年齡偏高、吸煙且男性較多，多有腦梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史。經(jīng)過Logistic回歸分析，年齡增加、糖尿病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性重度狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 CCASS患者的臨床特點(diǎn)

CCASS的多因素Logistic回歸分析顯示，年齡增加(OR=1.080，95%CI：1.045～1.115，P<0.01)、吸煙(OR=2.460，95%CI：1.340～4.513,P=0.004)、既往腦梗死(OR=2.103，95%CI：1.109～3.988，P=0.023)是CCASS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本中心對(duì)該類患者的臨床診治體會(huì)：(1)對(duì)于危險(xiǎn)因素較多的擬行CABG患者，術(shù)前宜完善腦血管評(píng)估，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲，頭部MR平掃及其血管成像，以全面了解血管情況，必要時(shí)術(shù)前完善DSA評(píng)估，甚至CABG術(shù)前先行頸動(dòng)脈支架置入治療[18]。(2)對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄來說，DSA是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究患者均完成了血管造影，且造影由同一神經(jīng)介入小組成員完成，減少了可能由于術(shù)者本身所產(chǎn)生的誤差。(3)利用臨床現(xiàn)有的特征，注意術(shù)前識(shí)別CCASS患者，減少圍術(shù)期缺血性卒中事件。

3.3 本研究的局限性

首先，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，樣本量較小，未行單純頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與CCASS，或單純冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與CCASS的對(duì)比分析。其次，本研究是一項(xiàng)單中心研究，研究的數(shù)據(jù)來自神經(jīng)介入小組篩查并完成的手術(shù)。未來需擴(kuò)大樣本量或收集其他中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上，年齡增加、有吸煙史和腦梗死病史患者可增加CCASS的風(fēng)險(xiǎn)，如果能在CABG術(shù)前快速篩查出頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的高危人群，針對(duì)性地進(jìn)行血管評(píng)估，則有望降低圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)。