頸動(dòng)脈重度狹窄合并冠狀動(dòng)脈多支病變分期治療后院內(nèi)并發(fā)癥分析

范承哲 張楠 梁林 許保磊

頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病(左主干及冠狀動(dòng)脈三支或二支病變)在臨床中相對(duì)常見，頸動(dòng)脈狹窄的最佳治療方法目前仍有爭(zhēng)議。20世紀(jì)90年代早期進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)如北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)、歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(European Carotid Surgery Trial，ECST)、退伍軍人事務(wù)部合作研究(Veterans Affairs Cooperative Study,VACS)等結(jié)果表明，癥狀性和無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)治療效果(主要終點(diǎn)事件包括隨訪過程中的卒中事件、圍手術(shù)期卒中事件和死亡)優(yōu)于藥物治療[總體風(fēng)險(xiǎn)降低53% (95%CI:22%～72%)][1-4]。近年來，在部分高齡、具有高風(fēng)險(xiǎn)解剖特征(如既往頸部手術(shù)、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、喉返神經(jīng)麻痹等)或其他合并癥(如嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能異常等)而被認(rèn)為不適于行CEA的患者中，頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)作為替代CEA的一種微創(chuàng)血管內(nèi)治療方法被引入。重度冠心病患者，在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)后發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)為6%～14%[5]。有研究報(bào)道，在冠狀動(dòng)脈病變患者中，尤其是多支病變患者，是否合并頸動(dòng)脈狹窄對(duì)其危險(xiǎn)分層尤為重要，合并頸動(dòng)脈狹窄是發(fā)生心腦血管主要不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈疾病(頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄、閉塞等)，尤其是近期出現(xiàn)癥狀的患者，是CABG術(shù)后發(fā)生卒中的重要危險(xiǎn)因素 (OR=4.3, 95%CI：3.2～5.7)[7]。因此，有研究建議，在CABG前(分期)或同時(shí)(聯(lián)合)進(jìn)行CEA，以防止CABG術(shù)后死亡或降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[8]。但是，采用上述兩種方法的研究不良事件發(fā)生率(10%～12%)仍然很高[9]。CEA通常采用全身麻醉方式，且是有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較慢；而 CAS可采用局部麻醉方式，支架置入過程中可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，術(shù)后恢復(fù)快。鑒于CABG術(shù)后卒中不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)性，CAS被用來作為傳統(tǒng)CEA的微創(chuàng)替代方法[10]。然而，對(duì)伴有頸動(dòng)脈狹窄擬行CABG患者治療策略仍有爭(zhēng)議。尚無指南明確推薦如何處理重度冠心病合并重度頸動(dòng)脈狹窄病例。部分研究者建議，當(dāng)冠心病的病情和冠狀動(dòng)脈病變的解剖結(jié)構(gòu)符合CABG指征，同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄有CAS和(或)CEA指征，一般情況下優(yōu)先選擇分期或同期CAS+CABG或CEA+CABG[11]。國內(nèi)目前尚缺乏對(duì)冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的治療策略的相關(guān)研究。

因此，本研究擬回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院近15年以來，頸動(dòng)脈重度狹窄合并冠狀動(dòng)脈多支病變患者分期行CAS+CABG治療術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，為冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄治療策略提供參考。國內(nèi)近幾年雖有同期手術(shù)的個(gè)案報(bào)道[12]，但首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院同期行CAS+CABG治療例數(shù)較少，同期或分期行CEA+CABG治療術(shù)后并發(fā)癥情況國內(nèi)外研究報(bào)道較多，因此，在本文中均不做分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2006年4月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院共30例于6個(gè)月內(nèi)分期完成CAS和非體外循環(huán)CABG治療的頸動(dòng)脈重度狹窄合并冠狀動(dòng)脈多支病變患者，其中男27例，女3例；年齡54～76歲，平均(64±5)歲；高血壓病25例(83.3%)，糖尿病13例(43.3%)；20例(66.7%)患者至少有1次腦梗死病史，具有輕型卒中病史1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例；單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄27例，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄3例，單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞8例，椎動(dòng)脈狹窄7例；二支冠狀動(dòng)脈病變11例，三支冠狀動(dòng)脈病變19例；所有患者CAS和CABG間隔時(shí)間為11～166 d，中位數(shù)時(shí)間為50 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均患有冠狀動(dòng)脈三支或二支病變或重度左主干狹窄(狹窄率>50%)且不適合經(jīng)皮治療，以及重度頸動(dòng)脈狹窄；6個(gè)月內(nèi)分期完成CAS和非體外循環(huán)CABG治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：需要緊急行頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈治療、嚴(yán)重心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)≤20%或紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、瓣膜病需要手術(shù)和術(shù)前心房顫動(dòng)；對(duì)阿司匹林或氯吡格雷不耐受；在發(fā)病前6周內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中，存在腔內(nèi)血栓、無法使用導(dǎo)管技術(shù)的血管疾病；顱內(nèi)大動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈弓解剖不適合經(jīng)皮介入治療。

1.2 資料收集及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者的一般資料包括性別、年齡、病史以及臨床資料如癥狀、體征、影像學(xué)檢查、治療方式、隨訪情況等。根據(jù)NASCET標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度[13]，重度頸動(dòng)脈狹窄的定義包括有癥狀患者的頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率>70%，無癥狀患者頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率>80%。通過頸動(dòng)脈多普勒超聲篩選，并通過術(shù)中血管造影確認(rèn)。高血壓病:未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測(cè)量診室血壓,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；患者既往有高血壓病史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖低于140/90 mmHg,仍應(yīng)診斷為高血壓病[14]。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L,葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L[15]。陳舊性心肌梗死：(1)出現(xiàn)病理性Q波(伴或不伴癥狀)；(2)影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄、無收縮)，缺乏非缺血性原因；(3)病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。滿足以上任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死[16]。短暫性腦缺血發(fā)作：由局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作，無急性梗死[17]。輕型卒中：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤3分[18]。缺血性卒中指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[19]。

1.3 CAS及CABG術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前行冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和腦血管篩查。篩查包括冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)、頸動(dòng)脈超聲和腦血管MR血管成像(MRA)等。影像由神經(jīng)血管放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈DSA檢查。冠狀動(dòng)脈造影檢查包括主動(dòng)脈弓造影2次， 第1次顯示主動(dòng)脈弓、弓上動(dòng)脈血管開口及其近端，第2次顯示顱內(nèi)毛細(xì)血管期影像，評(píng)估顱內(nèi)灌注情況。

1.4 CAS治療

1.4.1手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前7 d常規(guī)口服阿司匹林100 mg(1次/d)+氯吡格雷75 mg(1次/d)，或阿司匹林100 mg(1次/d)+替格瑞洛60 mg(2次/d)。術(shù)前6 h禁食 。

1.4.2支架置入：在1%利多卡因穿刺部位局部麻醉下，采用改良Seldinger技術(shù)行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，放置8 F股動(dòng)脈鞘，沿股動(dòng)脈鞘管注入1 ml對(duì)比劑觀察患者有無不適。如患者無不適，在全身肝素化[術(shù)前靜脈滴注肝素鈉 50 U/kg，術(shù)中連續(xù)泵入應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋的肝素鈉(2.5 U/ml)維持活化凝血活酶時(shí)間150～250 s]下，行病變側(cè)造影明確狹窄部位。然后沿交換導(dǎo)絲，將導(dǎo)引導(dǎo)管送入頸總動(dòng)脈，在遠(yuǎn)端保護(hù)裝置保護(hù)下，行支架[Wallstent自膨式支架(Boston Scientific，美國)]釋放。

1.4.3術(shù)后處理：CAS術(shù)后即刻造影顯示殘余狹窄率<30%[20]，NIHSS評(píng)分0分，結(jié)束手術(shù)；術(shù)后送入監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)至少24 h，24 h后經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)顱內(nèi)有無血流異常，頸動(dòng)脈超聲復(fù)查支架置入處血管通暢情況和支架形態(tài)。CAS術(shù)后繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物(氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林)，術(shù)后3個(gè)月后停用氯吡格雷或替格瑞洛，繼續(xù)服用阿司匹林。

1.5 非體外循環(huán)CABG手術(shù)

患者CAS術(shù)后如發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥，則術(shù)后6個(gè)月內(nèi)對(duì)患者并發(fā)癥恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，如患者改良Rankin量表(mRS)評(píng)分<3分，則完成非體外循環(huán)CABG。CABG術(shù)前7 d停用氯吡格雷或替格瑞洛，保留阿司匹林，停用期間加用低分子肝素鈉0.6 ml皮下注射，1次/12 h。手術(shù)過程：全身麻醉后正中開胸，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)取大隱靜脈備用。靜脈予以肝素1 mg/kg，全程監(jiān)測(cè)活化凝血活酶時(shí)間，維持活化凝血活酶時(shí)間>300 s。切開心包并懸吊，使用心臟穩(wěn)定器充分顯露靶血管，并使手術(shù)野無血。首先行左乳內(nèi)動(dòng)脈—前降支端-側(cè)吻合，其余靶血管使用大隱靜脈吻合，近端吻合口使用主動(dòng)脈側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端吻合口在2個(gè)或2個(gè)以上時(shí)采用序貫吻合方式。吻合完畢后以魚精蛋白∶肝素1∶1 中和，嚴(yán)密止血后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，留置心包、縱隔引流管。有嚴(yán)重左主干狹窄的患者采用預(yù)定的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，以達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后通過橋血管流量?jī)x測(cè)量橋血管流量良好，關(guān)胸結(jié)束手術(shù)；術(shù)后24 h行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查和監(jiān)測(cè)心肌酶、肌鈣蛋白水平變化。

CABG術(shù)后第2天即恢復(fù)雙抗藥物，停用低分子肝素鈉，直至CAS術(shù)后滿3個(gè)月后改成阿司匹林單抗治療。

1.6 研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)是CABG術(shù)后院內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、心肌梗死或死亡的發(fā)生率，次要終點(diǎn)是CAS術(shù)后院內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、心肌梗死或死亡的發(fā)生率。

CAS及CABG術(shù)后14 d時(shí)均進(jìn)行電話隨訪，無影像隨訪。采用mRS評(píng)分評(píng)估術(shù)后隨訪時(shí)患者預(yù)后，mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，3分以上為不良，其中6分為死亡[21]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

CAS術(shù)后住院期間發(fā)生并發(fā)癥4例(13.3%)，其中短暫性腦缺血發(fā)作3例(10.0%)，腦梗死1例(3.3%)。見表1。非體外循環(huán)CABG術(shù)后3例(10.0%)發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥，其中1例(3.3%)腔隙性腦梗死，2例(6.7%)腦梗死。見表2。所有患者中無心肌梗死及手術(shù)或住院死亡病例。

典型病例男，66歲，因“活動(dòng)后胸悶氣短6個(gè)月”于2019年7月4日就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心外科。患者既往高血壓病、糖尿病、高脂血癥及陳舊性腔隙性腦梗死，有吸煙史。入院后冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈三支病變，頸部動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，狹窄率為80%，遂轉(zhuǎn)神經(jīng)介入科先行CAS，術(shù)中造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部(C1段)重度狹窄(圖1a)，行CAS術(shù)后造影提示狹窄解除(圖1b)，手術(shù)順利，患者安返病房。術(shù)后24 h患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，NIHSS評(píng)分3分，頭部MR擴(kuò)散加權(quán)成像序列可見右側(cè)半球散在點(diǎn)狀高信號(hào)，提示新發(fā)梗死病灶(圖1c)，診斷腦梗死，予以抗血小板聚集、降脂及改善循環(huán)藥物治療，患者1周后癥狀改善，NIHSS評(píng)分0分，遂出院。CAS術(shù)后2周電話隨訪，mRS評(píng)分0分，CAS術(shù)后6周于我院順利完成CABG術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后2周電話隨訪，患者無胸悶氣短等不適。

3 討論

既往研究結(jié)果表明，CABG術(shù)后卒中發(fā)生率為1%～5%[22]。CABG術(shù)后卒中的危險(xiǎn)因素包括高齡、卒中史、心臟手術(shù)史、術(shù)前和術(shù)后心房顫動(dòng)、左心室功能下降、頸動(dòng)脈狹窄和外周血管疾病[23]。CABG術(shù)后卒中發(fā)病機(jī)制可能與動(dòng)脈粥樣硬化及大腦低灌注有關(guān)[24]。大多數(shù)與CABG相關(guān)的卒中發(fā)生在圍手術(shù)期[25-26]。降低CABG術(shù)后卒中的策略之一是減少主動(dòng)脈操作，最好的方法是“主動(dòng)脈無接觸策略”，如非體外循環(huán)CABG[27]。既往研究表明，與體外循環(huán) CABG相比，非體外循環(huán)CABG具有良好的卒中預(yù)后(OR=0.70，95%CI：0.57～0.86)[27]。然而，后續(xù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示了非體外循環(huán)CABG與體外循環(huán)CABG相似的卒中發(fā)生率和病死率[卒中發(fā)生率：2.2%(26/1 187)比2.7%(32/1 207)，OR=0.83，95%CI:0.50～1.38，P=0.47；病死率2.6%(31/1 187)比 2.8%(34/1 207)，OR=0.92， 95%CI：0.57～1.51，P=0.75][28]。Kowalewski等[29]進(jìn)一步證明了非體外循環(huán)CABG較體外循環(huán) CABG術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(OR=0.72，95%CI：0.56～0.92；P=0.009)，卒中事件發(fā)生率非體外循環(huán)CABG組為1.34%(106/7 925), 體外循環(huán)CABG組為2.00%(158/7 904)。截至目前，非體外循環(huán)CABG仍然是一種有效的選擇，適用于因主動(dòng)脈操作或心肺分流術(shù)手術(shù)而導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)特別高的患者。

表2 3例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后住院期間發(fā)生并發(fā)癥的頸動(dòng)脈重度狹窄合并冠狀動(dòng)脈多支病變患者的臨床資料

頸動(dòng)脈疾病經(jīng)常與冠心病并存，對(duì)無癥狀或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病患者，頸動(dòng)脈血運(yùn)重建目前仍有很多爭(zhēng)議。美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)指南(2011年)建議[30]：患者既往有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中史和50%～99%頸動(dòng)脈狹窄(Ⅱa類，證據(jù)水平:C)，考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)聯(lián)合CABG是合理的；患者既往無短暫性腦缺血發(fā)作或卒中病史，但存在雙側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄(狹窄率為70%～99%)或單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄伴對(duì)側(cè)閉塞，可以考慮頸動(dòng)脈血運(yùn)重建(Ⅱb類，證據(jù)水平:C)。然而2017年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究未能證明同步CEA和CABG較單獨(dú)CABG更能獲益[31-32]。因此本研究重點(diǎn)回顧分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院就診的頸動(dòng)脈重度狹窄合并冠狀動(dòng)脈多支病變患者，分期行CAS和非體外循環(huán)CABG術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

對(duì)包括760例患者(356例來自單中心機(jī)構(gòu))在內(nèi)的11項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果顯示，以無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄為主(占87%)的分期CAS+CABG(包括體外循環(huán)和非體外循環(huán))治療后30 d手術(shù)并發(fā)癥為9.4%(61/649，包括死亡、卒中和心肌梗死)。該薈萃分析中CAS與CABG間隔范圍為2～70 d。該研究表明,分期CAS+CABG可以作為CEA+CABG的替代策略[36]。CAS的創(chuàng)傷性小，患者恢復(fù)快，同時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥的可能性更小[37]。此外，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的損害小于CEA[38]。事實(shí)上，本研究中，盡管CAS術(shù)后有短暫性腦缺血發(fā)作3例，腦梗死1例，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管并發(fā)癥和死亡事件 。Van der Heyden等[39]報(bào)道CAS手術(shù)成功率為98%(55/57)，死亡、卒中和心肌梗死的合并發(fā)生率為12.3%(7/57)。本研究中CAS術(shù)后無患者發(fā)生心肌梗死和死亡，卒中發(fā)生率為13.3%，和國外報(bào)道相近；非體外循環(huán)CABG術(shù)后無患者發(fā)生心肌梗死和死亡，腦梗死發(fā)生率為6.7%，腔隙性腦梗死發(fā)生率為3.3%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，與薈萃分析結(jié)果[36]基本一致。國內(nèi)Yang等[40]報(bào)道中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院39例分期行CAS+ CABG(非體外循環(huán))患者30 d內(nèi)卒中、心肌梗死或死亡的合并發(fā)生率為5.1%(2/39)，略好于本中心研究結(jié)果；但該研究納入患者既往腦梗死的比例[31%(12/39)]明顯低于本研究中入組患者既往腦梗死患者比例[66.7%(20/30)]。

本研究中，分期行CAS和非體外循環(huán) CABG院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況與國內(nèi)外報(bào)道基本一致。但本研究尚存在幾點(diǎn)不足之處：首先本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性非隨機(jī)研究，因此，可能存在選擇偏差；此外，研究納入患者的數(shù)量相對(duì)較少，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，患者基線資料仍需進(jìn)一步完善等。

本研究結(jié)果表明，分期行CAS和非體外循環(huán) CABG組成的兩階段手術(shù)是安全的，但仍然需要進(jìn)一步多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行更深入的研究，提供可靠的數(shù)據(jù)，為頸動(dòng)脈狹窄合并冠狀動(dòng)脈多支病變患者治療提供更優(yōu)的策略。