不同首選開通方式治療大腦中動脈粥樣硬化性閉塞的臨床效果觀察

姚力 朱浩 韓建峰 袁興運(yùn)

血管內(nèi)機(jī)械取栓已經(jīng)成為大血管閉塞性腦梗死最有效的治療方式[1-2]。根據(jù)應(yīng)用擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)或CT灌注(computed tomography perfusion，CTP)成像聯(lián)合臨床不匹配對醒后卒中和晚就診卒中患者使用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療(DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo，DAWN)[3]以及Ⅲ期缺血性卒中影像學(xué)評估后血管內(nèi)治療(endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke，DEFUSE3)[4]的研究報(bào)道，取栓時(shí)間窗可進(jìn)一步延長至24 h。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性閉塞(intracranial atherosclerosis related occlusion，ICAS-O)是急性腦血管閉塞的常見原因，占亞洲人群急性顱內(nèi)大血管閉塞的20%～30%[5]。該類患者的閉塞病因?yàn)樵华M窄，支架取栓失敗率高，部分患者還需在支架取栓基礎(chǔ)上進(jìn)一步行補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張和(或)支架置入，且閉塞血管的開通時(shí)間較栓塞性病變明顯延長[5]。有研究報(bào)道，對于ICAS-O患者，可以在抽吸導(dǎo)管配合下首先進(jìn)行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影若見狹窄局部或遠(yuǎn)端有血栓，在球囊輔助下跟進(jìn)抽吸導(dǎo)管對血栓進(jìn)行抽吸治療[6]。目前，針對首選應(yīng)用球囊擴(kuò)張治療或首選支架取栓對ICAS-O患者臨床療效的研究報(bào)道較少，因此，本研究通過回顧性分析急性大腦中動脈M1段粥樣硬化性閉塞行急診血管內(nèi)治療患者的病歷資料，擬評價(jià)首選使用球囊擴(kuò)張與首選支架取栓治療策略的臨床差異。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性連續(xù)收集2015年1月至2021年10月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(60例)、西電集團(tuán)醫(yī)院(38例)、咸陽市第一人民醫(yī)院(32例)3家高級卒中中心住院的急性大腦中動脈M1段粥樣硬化性閉塞致缺血性卒中患者130例，并在發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行急診血管內(nèi)治療。130例患者中，男85例，女45例；年齡58～75歲，平均(63±13)歲；高血壓病17例，糖尿病82例，吸煙史63例；入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分10～20分，平均(15±4)分；術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS) 6～10分，平均(8.00±0.25)分。根據(jù)首選血管內(nèi)治療策略的不同，將130例患者分為首選球囊擴(kuò)張組(70例)和首選支架取栓組(60例)?；颊呋蚱浼覍俸炇鹆嗽\療知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；ICAS-O的診斷符合文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)，有動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，且經(jīng)全腦DSA證實(shí)缺血性卒中由大腦中動脈M1段動脈粥樣硬化性閉塞引起；發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評分≤2分；符合血管內(nèi)治療適應(yīng)證[7]，且NIHSS評分≥6分；頭部CT平掃ASPECTS≥6分[8]；開通時(shí)間>6 h的患者進(jìn)一步行多模式影像評估，且符合DAWN[3]或DEFUSE3[4]的研究標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間≤24 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并腦出血；非大腦中動脈M1段原位粥樣硬化性前循環(huán)閉塞；心源性腦栓塞；對比劑過敏；支氣管哮喘、腎功能不全等疾病對對比劑不能耐受；血小板計(jì)數(shù)<50.0×109/L，凝血功能障礙，有出血傾向者；隨訪數(shù)據(jù)不全。

1.3 研究方法及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的基線、臨床資料、療效及臨床隨訪結(jié)果，包括性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評分、術(shù)前ASPECTS、靜脈溶栓、發(fā)病至到院時(shí)間、發(fā)病至股動脈穿刺時(shí)間、股動脈穿刺至血管成功再通時(shí)間、置入支架、取栓術(shù)后即刻改良腦梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分級、腦實(shí)質(zhì)出血、癥狀性顱內(nèi)出血及 90 d mRS評分[9]。

參照文獻(xiàn)[10-12]標(biāo)準(zhǔn)，大腦中動脈粥樣硬化性閉塞的判斷依據(jù)：有高血壓病、糖尿病、吸煙等動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，且無心房顫動及心臟瓣膜病史；既往有閉塞血管供血區(qū)的短暫性腦缺血發(fā)作或卒中；卒中癥狀波動或進(jìn)展加重；頭部CT可見閉塞血管部位鈣化；頭部DWI或CTP提示多發(fā)散在梗死或分水嶺梗死；全腦DSA提示M1段閉塞(mTICI分級0 級)[13]。

高血壓病、糖尿病的診斷分別參考《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》[14]、《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[15]，吸煙定義為吸煙量≥1支/d，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月以上[16]。

ASPECTS總分為10分，在基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心區(qū)域選取10個(gè)評分點(diǎn)，對每個(gè)評分點(diǎn)有低密度影的早期腦梗死表現(xiàn)者減1 分，評分越低表明梗死面積越大[8]。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為腦實(shí)質(zhì)出血和癥狀性顱內(nèi)出血，其診斷符合《中國腦出血診治指南(2019)》標(biāo)準(zhǔn)[17]，并根據(jù)海德堡出血分級操作指南，將癥狀性顱內(nèi)出血定義為術(shù)后48 h內(nèi)NIHSS評分較基線NIHSS評分增加4分以上[18]。

1.4 手術(shù)策略及方案

在溶栓時(shí)間窗內(nèi)有靜脈溶栓適應(yīng)證的患者，給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PT)靜脈溶栓，即阿替普酶 0.9 mg/kg，總量<90 mg，先靜脈推注其中的10%，剩余90%予靜脈滴注，用藥時(shí)間<1 h。對于超溶栓時(shí)間窗者，不予靜脈溶栓，按照《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(2019修訂版)》[19]，評估后行急診血管內(nèi)治療。

3家高級卒中中心所用材料根據(jù)各中心介入材料選擇血管通路材料及中間導(dǎo)管。建立通路所用導(dǎo)管包括長度為90 cm 8 F導(dǎo)管(cordis公司，美國)或長度為90 cm的NeuronMax長鞘[0.88英寸(1英寸=25.4 mm)；Penumbra公司，美國]。均選用長度為300 cm的Synchro微導(dǎo)絲(Stryker公司，美國)。取栓支架選用Solitaire FR(4～20 mm，EV3，美國)、SkyFlow[4～20 mm，心凱諾醫(yī)療科技(上海)有限公司]、Reco(5～30 mm，江蘇尼科醫(yī)療器械有限公司)；中間導(dǎo)管選用SOFIA(5 F或6 F，125 cm，Microvention，美國)、CAT6(132 cm，Stryker公司，美國)和SkySurfer[5 F或6 F，125 cm，心凱諾醫(yī)療科技(上海)有限公司]；顱內(nèi)專用球囊選用國產(chǎn)快交顱內(nèi)專用球囊[直徑為1.5 mm或2.0 mm；賽諾醫(yī)療或心凱諾醫(yī)療科技(上海)有限公司醫(yī)療或通橋醫(yī)療，中國]。

根據(jù)患者情況，選擇不同麻醉方式：患者意識清楚，能夠配合手術(shù)，選擇局部麻醉；患者處于嗜睡狀態(tài)或意識情況較差，選擇全身麻醉；預(yù)估可能需要補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張+支架置入，選擇全身麻醉。均選擇股動脈入路，靜脈推注肝素3 000 U，追加1 000 U/h。將中間導(dǎo)管通過導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘送入靶血管，頭端接近閉塞處。若難以接近閉塞處，應(yīng)用微導(dǎo)絲結(jié)合微導(dǎo)管引導(dǎo)，以接近閉塞處。

通過常規(guī)DSA明確大腦中動脈M1段為粥樣硬化性閉塞。(1)首選支架取栓組患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire FR支架機(jī)械取栓術(shù)(Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy，SWIM)，取栓次數(shù)≤2次。即刻DSA，如果血栓清除，靶血管無血管夾層，觀察15 min后血流維持在mTICI分級≥2b級則為血管再通。若正向血流恢復(fù)，靶血管夾層，原閉塞處血管狹窄率≥70%或狹窄率為50%～70%，并伴狹窄血管供血區(qū)域血流充盈不全者，觀察15 min仍未再通，則行球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)。(2)首選球囊擴(kuò)張組患者常規(guī)使用遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲通過并確認(rèn)真腔。使用國產(chǎn)快交顱內(nèi)專用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，即刻DSA示血流達(dá)mTICI分級≥2b級為血管再通。若血管未達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)血栓充盈，回抽球囊后保持原位不動。在球囊輸送系統(tǒng)輔助下，輕松前推遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管，穿過M1段病變處后退出球囊。用20 ml或50 ml注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸2 min后緩慢回撤至病變近端，見遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管回血順暢后再造影。若負(fù)壓一直存在，提示血栓可能在通路導(dǎo)管中或在通路導(dǎo)管頭端，則在負(fù)壓下撤出體外，推出血栓后可再次送入。若血流無法穩(wěn)定、觀察過程中血管彈性回縮、殘余狹窄率>50%，則考慮再次球囊擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張+支架置入。

對于術(shù)前未服用負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療者，經(jīng)動脈內(nèi)給予替羅非班負(fù)荷劑量[0.4 μg/(kg·min)][7]。觀察15 min確定血流穩(wěn)定后可結(jié)束手術(shù)。

根據(jù)mTICI分級評估血管開通程度：0級為無灌注；1級為極微量的滲透性灌注；2a級為血管區(qū)域的充盈少于整個(gè)血管區(qū)域的1/2；2b級為血管區(qū)域的充盈≥1/2；3級為完全灌注，且清除率正常。其中，mTICI分級0～2a級為血管未再通，成功再通指最終再灌注成功，定義為mTICI分級為2b～3級[13]。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后處理參考《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南 2018》[7]。所有患者術(shù)后即刻行頭部CT檢查，排除出血及明確對比劑滲出情況；予24 h心電監(jiān)測并監(jiān)測神經(jīng)功能變化，術(shù)后將收縮壓控制在120～140 mmHg。若無出血，替羅非班經(jīng)微量泵以0.1 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入。術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT，無出血則給予口服阿司匹林300 mg/d聯(lián)合氯吡格雷150 mg/d，與替羅非班重疊4 h。術(shù)后頭部CT提示腦水腫明顯，可酌情給予甘露醇、人血白蛋白及呋塞米予以對癥治療。

1.6 隨訪

術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT，以明確是否存在腦實(shí)質(zhì)出血及癥狀性腦出血。

術(shù)后90 d通過門診或電話對患者進(jìn)行臨床隨訪，采用mRS評分評估預(yù)后，mRS評分0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不良，6分為死亡[9]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

共130例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中70例為首選球囊擴(kuò)張，60例為首選支架取栓；血管成功再通率94.6%(123/130)。在首選支架取栓組中，使用球囊擴(kuò)張比例為76.7%(46/60)。首選支架取栓組吸煙比例高于首選球囊擴(kuò)張組，股動脈穿刺至成功再通時(shí)間長于首選球囊擴(kuò)張組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者性別、糖尿病、高血壓病、靜脈溶栓、置入支架、血管成功再通比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者年齡、入院NIHSS評分、ASPECTS、發(fā)病至穿刺時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

兩組患者腦實(shí)質(zhì)出血、癥狀性顱內(nèi)出血、術(shù)后90 d 預(yù)后良好比例和病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

典型病例1男，47歲，因“左側(cè)肢體無力12 h”于2021年11月8日就診于西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院時(shí)NIHSS評分9分，ASPECTS 10分。既往高血壓病史5年，吸煙史10年。西電集團(tuán)醫(yī)院急診MR示，右側(cè)大腦中動脈M1段粥樣硬化性閉塞，右側(cè)半球內(nèi)分水嶺梗死；DSA證實(shí)為大腦中動脈M1段起始處閉塞(圖1a)。擬急診行右側(cè)大腦中動脈閉塞開通手術(shù)。首選支架取栓。局部麻醉，微導(dǎo)絲微導(dǎo)管通過閉塞段，確認(rèn)真腔，選用5～30 mm Reco取栓支架。取栓支架打開，可見右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞并血栓形成(圖1b)。SWIM法取栓1 次，可見血管內(nèi)膜受損合并局部夾層(圖1c)，擬行補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張術(shù)。予2.0～15.0 mm球囊擴(kuò)張，即刻造影示右側(cè)大腦中動脈殘余狹窄(狹窄率50%)，血流mTICI分級達(dá)3級(圖1d)，觀察15 min血流無改變，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)耗時(shí)90 min。術(shù)后24 h NIHSS評分下降2分；術(shù)后90 d隨訪，mRS評分0分，MR血管成像示輕度狹窄(圖1e)。

表1 兩組急性大腦中動脈M1段粥樣硬化性閉塞患者基線及臨床資料比較

表2 兩組急性大腦中動脈M1段粥樣硬化性閉塞患者手術(shù)并發(fā)癥和預(yù)后比較[例(%)]

典型病例2男，53歲，因“左側(cè)肢體無力10 h”于2021年9月18日就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院時(shí)NIHSS評分12分，ASPECTS 9分。既往高血壓病史3 年，吸煙30 年。急診MR見右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞，右側(cè)半球后分水嶺區(qū)梗死，DSA證實(shí)為大腦中動脈M1段起始處閉塞(圖2a)。擬行首選球囊擴(kuò)張治療。全身麻醉下，采用微導(dǎo)絲微導(dǎo)管，通過并確認(rèn)真腔，首先用2.0～15.0 mm球囊擴(kuò)張，可見右側(cè)大腦中動脈M1段閉塞并遠(yuǎn)端血栓形成(圖2b)。球囊輔助6 F SOFIA穿梭通過狹窄段，對遠(yuǎn)端血栓進(jìn)行抽吸(圖2c)，血流再通無夾層，殘余狹窄(狹窄率約50%)，置入2.5～13.0 mm APOLLO(微創(chuàng)公司，中國)球囊擴(kuò)張支架，即刻DSA可見右側(cè)大腦中動脈血流達(dá)mTICI分級3級(圖2d)。手術(shù)耗時(shí)30 min。術(shù)后24 h NIHSS評分下降2分；術(shù)后90 d隨訪，CT血管成像示右側(cè)大腦中動脈血流通暢(圖2e)，mRS評分0分。

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是最常見的卒中病因，而ICAS-O是取栓過程中再通失敗的主要原因[20]。即使再通成功，由于潛在狹窄未解除，且大部分患者術(shù)前并未接受抗栓治療，易再發(fā)血栓而致閉塞，故需進(jìn)一步行動脈溶栓、球囊擴(kuò)張或支架置入治療[21]。對于臨床預(yù)判為ICAS-O的患者，是否可以依據(jù)冠狀動脈粥樣硬化血管閉塞采用急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的開通策略(直接進(jìn)行球囊擴(kuò)張)，有小樣本研究報(bào)道表明，首選球囊擴(kuò)張是一種克服ICAS-O的簡單快捷的操作，是能最快實(shí)現(xiàn)血管再通的方式[22-23]。本研究結(jié)果顯示，對于預(yù)判為ICAS-O病變的患者，首選球囊擴(kuò)張組股動脈穿刺至成功再通時(shí)間短于首選支架取栓組(P<0.05)，首選球囊擴(kuò)張組患者配合遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管到位抽吸治療與首選支架取栓組的血管成功再通率均超過90%，且兩組血管成功再通比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明首選球囊擴(kuò)張配合遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管到位抽吸治療可能成為實(shí)用高效的開通方式。

既往研究報(bào)道，對于ICAS-O患者的治療方式多為直接血管成形或支架取栓后動脈內(nèi)應(yīng)用抗血小板聚集藥物或補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架置入[7，10，19]。有研究結(jié)果顯示，ICAS-O患者一期球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)的血管成功再通率達(dá)93.3%，術(shù)后未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，3個(gè)月良好預(yù)后率達(dá)80%[24]。本研究首選球囊擴(kuò)張組與首選支架取栓組患者腦實(shí)質(zhì)出血(分別為4.3%、1.7%)、癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率(分別為1.4%、0)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，首選球囊擴(kuò)張組與首選支架取栓組術(shù)后90 d 預(yù)后良好率分別為64.3%、58.3%(P>0.05)。首選球囊擴(kuò)張治療除需要神經(jīng)介入醫(yī)師具有扎實(shí)的臨床基本功和快速判讀影像學(xué)結(jié)果的能力外，還需匹配的遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管等介入器材。結(jié)合本組患者的診治過程，我們的體會如下：(1)對于初始支架取栓后殘余狹窄率>70%以及管徑維持不佳、遠(yuǎn)端灌注受限的ICAS-O患者，建議行球囊擴(kuò)張或支架置入，但首選支架取栓的股動脈穿刺至血管再通時(shí)間要長于首選球囊擴(kuò)張治療，補(bǔ)救性治療是其血管再通時(shí)間延長的重要原因[20-21]。(2)在首選球囊擴(kuò)張時(shí)，2.0 mm球囊既可以實(shí)現(xiàn)滿意擴(kuò)張，也可以在有血栓時(shí)輔助遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管順利通過病變實(shí)現(xiàn)抽吸，球囊不易過大或過小。(3)首選球囊擴(kuò)張縮短了支架取栓過程，可避免因支架取栓可能帶來的內(nèi)膜損傷。若病變處或其遠(yuǎn)端有血栓，遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管能通過球囊對遠(yuǎn)端及病變局部的血栓進(jìn)行抽吸。(4)對于抽吸后殘余狹窄重或回彈明顯的患者，通過遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管的輔助，使顱內(nèi)球囊擴(kuò)張支架到位變得容易，對于困難路徑患者，在抽吸血栓后，可采用特洛伊木馬技術(shù)使支架順利到位，快速補(bǔ)救成型。首選球囊擴(kuò)張有利于縮短股動脈穿刺至血管再通時(shí)間，是一種快速有效的再通方式[22-23]。

綜上，初步的診治經(jīng)驗(yàn)提示，對于急性ICAS-O缺血性卒中患者，首選球囊擴(kuò)張治療在安全性和患者預(yù)后方面與傳統(tǒng)的支架取栓手術(shù)相當(dāng)，且首選球囊擴(kuò)張手術(shù)在縮短股動脈穿刺至血管再通時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)的支架取栓。本研究存在一定的不足，作為回顧性研究，所收集的樣本量相對較小，可能會使本研究結(jié)果存在一定的偏倚。未來，可以擴(kuò)大樣本量以及設(shè)計(jì)多中心、大樣本、前瞻性研究，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。因此，對于急性大腦中動脈M1段粥樣硬化性閉塞患者，相比于首選支架取栓，可嘗試采用首選球囊擴(kuò)張治療。