虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦分娩影響的Meta分析

胡雙 陳美文 李夢(mèng)娜 葉慧慧 葛莉娜

全球每年約有1.4億產(chǎn)婦分娩[1]，自然陰道分娩是大多數(shù)低危妊娠產(chǎn)婦最健康的選擇。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)婦的分娩體驗(yàn)與嬰兒出生后早期的情緒和行為有著密切聯(lián)系[2]，同時(shí)，分娩體驗(yàn)也影響著產(chǎn)婦的身心健康[3]、母乳喂養(yǎng)信心[4]、再生育意愿[5]等。世界衛(wèi)生組織提出，助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提供有益的產(chǎn)時(shí)照護(hù)，滿(mǎn)足或超出產(chǎn)婦的待產(chǎn)心理預(yù)期，使其獲得積極的分娩體驗(yàn)，從而改善母嬰的分娩結(jié)局[6]。虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）利用計(jì)算機(jī)圖形、仿真以及顯示等技術(shù)，制造逼真的視、聽(tīng)、觸覺(jué)一體化的虛擬環(huán)境，實(shí)現(xiàn)人與機(jī)器的實(shí)時(shí)交互，從而產(chǎn)生如同置身真實(shí)環(huán)境的感受和體驗(yàn)[7]。在醫(yī)療保健實(shí)踐中，VR技術(shù)已被應(yīng)用于心理治療[8]、外科手術(shù)[9]、康復(fù)訓(xùn)練[10]，以及醫(yī)學(xué)教育[11]等領(lǐng)域，成為醫(yī)療行業(yè)數(shù)字革命中的新技術(shù)之一。近年來(lái)，音樂(lè)分娩、拉瑪澤呼吸、會(huì)陰熱敷等助產(chǎn)干預(yù)技術(shù)得到了臨床的廣泛應(yīng)用，而沉浸式VR干預(yù)因頭戴式設(shè)備的快速發(fā)展、資源可及性高、價(jià)格適宜等優(yōu)勢(shì)[12]，在分娩期產(chǎn)婦中的應(yīng)用也逐漸受到重視，為產(chǎn)婦分娩增添了愉悅體驗(yàn)，提升了自然分娩信心。但因單一研究樣本量小，且尚缺乏相關(guān)循證證據(jù)支持，本文旨在通過(guò)Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，探索VR技術(shù)應(yīng)用于分娩期產(chǎn)婦的干預(yù)效果，以期為臨床工作者和研究者提供產(chǎn)時(shí)照護(hù)相關(guān)的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②受試者為足月擬自然分娩的低危妊娠婦女；③實(shí)驗(yàn)組接受VR技術(shù)輔助待產(chǎn)或分娩，對(duì)照組接受常規(guī)待產(chǎn)分娩護(hù)理干預(yù)措施；④文獻(xiàn)的語(yǔ)言為中文或英文；⑤結(jié)局指標(biāo)包括剖宮產(chǎn)率、焦慮得分、疼痛評(píng)分、第一、二、三產(chǎn)程用時(shí)；其中焦慮得分于分娩前或分娩后進(jìn)行測(cè)量，評(píng)估工具為焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）或圍產(chǎn)期焦慮篩查量表（Perinatal Anxiety Screening Scale，PASS），疼痛于分娩時(shí)和宮口擴(kuò)張不同階段測(cè)量，評(píng)估工具為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②同一項(xiàng)研究的不同報(bào)道；③預(yù)實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道；④無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，在維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、Sinomed、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMBASE等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，同時(shí)檢索中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心、美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以建庫(kù)至2021年9月11日為檢索時(shí)限。中文檢索詞為分娩、產(chǎn)婦、虛擬現(xiàn)實(shí)、虛擬實(shí)境；英文檢索詞為parturition、delivery、labor、childb*、puerpera、virtual reality、immersive multimedia、computer-simulated reality。同時(shí)，追蹤納入文章的參考文獻(xiàn)，以進(jìn)行文獻(xiàn)補(bǔ)充。以PubMed為例，具體檢索策略見(jiàn)圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名完成循證課程學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核查，對(duì)有分歧處進(jìn)行討論，無(wú)法達(dá)成一致的則與第3名研究者進(jìn)行協(xié)商。資料提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

本研究采用Cochrane手冊(cè)5.1.0[13]推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，由2名經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)培訓(xùn)的研究者對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，交叉核查并協(xié)商解決分歧。若納入的研究完全符合偏倚評(píng)價(jià)的7個(gè)方面則文獻(xiàn)總體質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，部分符合為B級(jí)，完全不符合為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若計(jì)量資料使用相同測(cè)量工具則采用加權(quán)均數(shù)差（Mean Difference，MD）及95%置信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standard Mean Difference，SMD）及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。計(jì)數(shù)資料采用危險(xiǎn)比（Risk Ratio，RR）及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況

本研究共檢索出中英文相關(guān)文獻(xiàn)1 233篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入9項(xiàng)RCT[14-22]，篩選流程見(jiàn)圖2，納入的9篇文獻(xiàn)中有4篇中文文獻(xiàn)、5篇英文文獻(xiàn)，研究對(duì)象共853例，其中實(shí)驗(yàn)組427例、對(duì)照組426例。納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

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2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，1篇文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí)，8篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)，見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 產(chǎn)婦焦慮的Meta分析結(jié)果

5項(xiàng)研究[14，16-17，19，22]將焦慮作為結(jié)局指標(biāo)，共包含497例患者。3項(xiàng)研究[14，17，22]于分娩時(shí)測(cè)得焦慮得分，2項(xiàng)研究[16，19]于分娩后進(jìn)行焦慮得分測(cè)量。各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，根據(jù)對(duì)焦慮測(cè)量的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析，各研究間不存在異質(zhì)性。結(jié)果顯示，接受VR干預(yù)分娩的產(chǎn)婦焦慮得分低于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.39，95%CI（-1.99，-0.78），P＜0.001）]，見(jiàn)圖3。

2.3.2 產(chǎn)婦疼痛的Meta分析結(jié)果

7項(xiàng)研究[14-17，19-20，22]比較了VR技術(shù)干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦疼痛得分的影響，共包含605例患者。各研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.001），按宮口擴(kuò)張程度進(jìn)行亞組分析。宮口9～10 cm時(shí)疼痛間存在較高的異質(zhì)性（I2=87%，P＜0.001），采用敏感性分析剔除Akin等[19]的研究后，異質(zhì)性降低（I2=47%，P=0.17）；分娩時(shí)疼痛間存在顯著異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.001），剔除梁惠蘭等[15]的研究后，組內(nèi)研究異質(zhì)性降低（I2=70%，P＜0.001）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛得分更低[SMD=-0.78，95%CI（-1.08，-0.47），P＜0.001]。從亞組分析結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組在宮口9～10 cm時(shí)[SMD=-0.80，95%CI（-1.26，-0.34），P＜0.001]及分娩時(shí)疼痛[SMD=-0.99，95%CI（-1.35，-0.62），P＜0.001]得分更低，但現(xiàn)有證據(jù)顯示VR技術(shù)干預(yù)對(duì)宮口4～6 cm時(shí)疼痛影響無(wú)顯著性差異[SMD=-0.30，95%CI（-0.86，0.26），P=0.30]，尚不能認(rèn)為VR技術(shù)干預(yù)能夠減輕產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4～6 cm時(shí)的疼痛，見(jiàn)圖4。

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2.3.3 產(chǎn)程用時(shí)的Meta分析結(jié)果

4項(xiàng)研究[15，17-19]比較了VR技術(shù)干預(yù)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程用時(shí)的影響，共包含422例患者。因各研究間異質(zhì)性顯著（I2=87%，P=0.02），按不同待產(chǎn)進(jìn)程進(jìn)行亞組分析。第一產(chǎn)程時(shí)間的研究間存在顯著異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.01），敏感性分析去除梁惠蘭等[15]的研究后，組內(nèi)各研究間異質(zhì)性降低（I2=81%，P=0.08）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于所有接受VR技術(shù)干預(yù)的產(chǎn)婦，其第一、二、三產(chǎn)程與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)組相比，時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.27，95%CI（-0.57，0.03），P=0.07]，尚不能認(rèn)為VR技術(shù)干預(yù)能夠縮短產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程用時(shí)，見(jiàn)圖5。

2.3.4 產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率的Meta分析結(jié)果

3項(xiàng)研究[15，17，21]將產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率作為結(jié)局指標(biāo)，共包含300例患者。各研究間異質(zhì)性較低（I2=23%，P=0.27），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)相比，接受VR干預(yù)的產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.64，95%CI（0.47，0.88），P=0.005]，見(jiàn)圖6。

2.3.5 其他結(jié)局的Meta分析結(jié)果

研究報(bào)告，在待產(chǎn)和分娩的產(chǎn)婦中實(shí)施VR干預(yù)，可以提高其分娩控制感[14]以及分娩支持性護(hù)理感知得分[19]；2項(xiàng)研究[14-15]數(shù)據(jù)表明，接受VR干預(yù)的產(chǎn)婦抑郁得分低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.001）；3項(xiàng)研究[14，17-18]報(bào)告，接受VR干預(yù)的產(chǎn)婦對(duì)分娩的總體滿(mǎn)意度高于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）；2項(xiàng)研究[17，21]報(bào)告了分娩期間其他疼痛干預(yù)的使用情況，但結(jié)果差異較大；從生理指標(biāo)方面來(lái)看，1項(xiàng)研究[21]表明，與對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理相比，VR干預(yù)可降低分娩婦女的心率（P=0.01），但對(duì)血壓無(wú)顯著影響（P=0.52）；2項(xiàng)研究[15，22]的數(shù)據(jù)表明VR組和常規(guī)護(hù)理組產(chǎn)婦的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但以上結(jié)局均因無(wú)足夠的數(shù)據(jù)，而放棄Meta分析。

3 討論

3.1 VR技術(shù)有助于改善產(chǎn)婦的不良情緒

本研究結(jié)果顯示，VR技術(shù)能夠改善產(chǎn)婦的焦慮情緒，與Li等[23]在其他人群中行VR干預(yù)的研究結(jié)果相似。減輕壓力理論提出，自然環(huán)境可以緩解壓力源給個(gè)體心理情緒帶來(lái)的負(fù)面影響[24]。本研究中實(shí)驗(yàn)組的干預(yù)措施大多采用雪山、海底、森林等取材于現(xiàn)實(shí)世界的自然環(huán)境，又稱(chēng)復(fù)愈性環(huán)境（restorative environment），環(huán)境心理學(xué)家提出，此類(lèi)環(huán)境可在一定程度上補(bǔ)充、恢復(fù)或更新心理資源，且已被證實(shí)可以有效改善認(rèn)知功能和焦慮狀態(tài)[23]。本研究中產(chǎn)婦在使用沉浸式VR系統(tǒng)與自然環(huán)境互動(dòng)時(shí)，在一定程度上會(huì)體驗(yàn)到愉悅體驗(yàn)和治愈感，可能由此而產(chǎn)生復(fù)愈效果，改善了產(chǎn)婦的不良情緒。護(hù)理人員可將海景、山景、牧場(chǎng)等為特征的逃離性自然環(huán)境，以及以白云、日落、雪花等為特征的迷人性自然環(huán)境[24]導(dǎo)入VR設(shè)備資源庫(kù)供產(chǎn)婦使用，改善其不良情緒。

3.2 VR技術(shù)能夠減輕產(chǎn)婦分娩部分階段的疼痛感受

本研究結(jié)果顯示，VR技術(shù)能夠減輕產(chǎn)婦宮口9～10 cm時(shí)和分娩時(shí)疼痛，而對(duì)宮口4～6 cm時(shí)的疼痛影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Hoffman等[25]使用功能性磁共振成像觀察到，在疼痛刺激時(shí)佩戴VR設(shè)備可顯著降低大腦中5個(gè)與疼痛相關(guān)區(qū)域的活動(dòng)興奮性，由此而感到疼痛減輕。其機(jī)制可能與閘門(mén)控制理論[26]提出的脊髓后角所存在的一種競(jìng)爭(zhēng)調(diào)節(jié)有關(guān)，沒(méi)有髓鞘的細(xì)直徑纖維傳遞傷害信號(hào)，另外一種有髓鞘的粗直徑纖維傳遞非傷害性信號(hào)，有髓鞘的傳遞速度快于無(wú)髓鞘傳遞?；谠摾碚摚谝豁?xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)觸覺(jué)靈敏度的增加可以抑制急性疼痛[27]，即如果非傷害性輸入超過(guò)傷害性輸入，則傷害性的痛覺(jué)通道可以部分或完全關(guān)閉，從而阻止疼痛信號(hào)向大腦傳輸。由此，建議護(hù)理人員嘗試使用沉浸式VR，從視覺(jué)上加強(qiáng)產(chǎn)婦的正常生理活動(dòng)，競(jìng)爭(zhēng)性地減輕分娩期的部分疼痛。目前，藥物性鎮(zhèn)痛帶來(lái)的產(chǎn)程延長(zhǎng)、對(duì)盆底肌損害而造成的產(chǎn)后性功能障礙[28]等問(wèn)題仍不容忽視，基于VR的鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)，有待成為非藥物性鎮(zhèn)痛的新嘗試。

3.3 VR技術(shù)對(duì)降低產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率有積極作用

既往研究顯示，剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后再入院率、計(jì)劃外急診次數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著相關(guān)[29]。孕晚期焦慮的產(chǎn)婦更傾向于選擇剖宮產(chǎn)[30]，焦慮情緒可能與剖宮產(chǎn)率存在一定聯(lián)系。回顧本研究中基于VR分娩的產(chǎn)婦，焦慮得分低于對(duì)照組，同時(shí)該組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率也更低，VR技術(shù)對(duì)降低剖宮產(chǎn)率有著積極作用。建議護(hù)士或助產(chǎn)士在產(chǎn)婦分娩期引入VR干預(yù)，提高產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中的控制感和愉悅感，提升產(chǎn)婦自然分娩信心，降低產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率。當(dāng)前，VR作為產(chǎn)時(shí)護(hù)理的新嘗試，探究其與產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率關(guān)系的研究還較少，仍有待未來(lái)觀察相關(guān)研究結(jié)果，進(jìn)一步考察VR技術(shù)對(duì)產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率的影響。

3.4 VR技術(shù)尚不能夠縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程

本研究結(jié)果顯示，VR技術(shù)尚不能夠縮短產(chǎn)婦的第一、二、三產(chǎn)程用時(shí)。本研究中，此類(lèi)基于復(fù)愈性環(huán)境的VR干預(yù)對(duì)縮短產(chǎn)程的干預(yù)效果有限，但也并未延長(zhǎng)產(chǎn)程。既往研究報(bào)道產(chǎn)程的縮短與分娩體位或活動(dòng)[31-32]、第一產(chǎn)程水中待產(chǎn)[33]、冷熱敷等干預(yù)相關(guān)。本研究中VR干預(yù)組均為基于視覺(jué)影音系統(tǒng)的沉浸式VR干預(yù)，缺乏體位的改變、也未提供改變待產(chǎn)周?chē)鎸?shí)環(huán)境的措施，可能由此而并未對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生影響。但目前尚少見(jiàn)將VR運(yùn)動(dòng)游戲系統(tǒng)引入待產(chǎn)，能否在保證產(chǎn)婦安全的同時(shí)，通過(guò)該類(lèi)別系統(tǒng)促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展、改善分娩體驗(yàn)還有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，本研究分析結(jié)果顯示產(chǎn)程用時(shí)這一結(jié)局即使經(jīng)亞組分析之后仍存在顯著的異質(zhì)性，有待后續(xù)研究進(jìn)一步觀察結(jié)果可靠性。

3.5 局限性

本文僅納入9項(xiàng)RCT研究，尚未達(dá)到進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)的數(shù)量，后續(xù)仍需要持續(xù)關(guān)注VR技術(shù)在分娩期產(chǎn)婦中的應(yīng)用進(jìn)展，納入更多大樣本、高質(zhì)量的RCT，審慎觀察文獻(xiàn)偏倚與結(jié)果可靠性?？紤]到臨床異質(zhì)性，本研究未納入VR在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中應(yīng)用的相關(guān)研究。經(jīng)分析，本研究尚未找到產(chǎn)程用時(shí)異質(zhì)性的來(lái)源，VR技術(shù)能否影響產(chǎn)程還需更多高質(zhì)量、前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)，目前VR技術(shù)的最佳干預(yù)時(shí)長(zhǎng)以及何時(shí)引入待產(chǎn)和分娩，使產(chǎn)婦受益最大化還未達(dá)成共識(shí)，如何通過(guò)VR技術(shù)縮短產(chǎn)程還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示VR在分娩期產(chǎn)婦中應(yīng)用時(shí)，能改善焦慮情緒，減輕產(chǎn)婦減速期（宮口9～10 cm時(shí)）和分娩時(shí)的疼痛感受，有助于降低剖宮產(chǎn)率，但對(duì)縮短產(chǎn)程用時(shí)、緩解活躍期（宮口4～6 cm時(shí)）疼痛方面尚無(wú)確切的證據(jù)證明其效果。基于VR的待產(chǎn)和分娩護(hù)理是一種新的嘗試，為分娩期婦女增加了分娩愉悅體驗(yàn)，提升了自然分娩信心，未來(lái)仍需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT研究，為VR技術(shù)在分娩期產(chǎn)婦中的應(yīng)用提供更多證據(jù)。