醫(yī)師外出會診之醫(yī)療損害責(zé)任的類型化分析*

王啟輝

醫(yī)師外出會診是推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化、增強(qiáng)民眾對醫(yī)療服務(wù)的可及性的重要途徑之一；隨之，會產(chǎn)生的民法問題是：由此產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任即醫(yī)療損害責(zé)任如何分擔(dān)？《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二十條（以下簡稱“會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則”）雖開創(chuàng)性地確立了醫(yī)師外出會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任的分擔(dān)規(guī)則，但是該條規(guī)定的合法性與合理性卻值得商榷。根據(jù)會診的參與主體及其侵權(quán)行為的形態(tài)，本文對醫(yī)師外出會診醫(yī)療損害責(zé)任展開類型化實(shí)證研究，以厘清其醫(yī)療損害責(zé)任分擔(dān)的基本原理、規(guī)則；這對于保障醫(yī)師外出會診制度的正常運(yùn)行，平衡醫(yī)患各利益相關(guān)者合法權(quán)益，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源良性流動，具有重要意義。

一、會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害的類型

（一）會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織不當(dāng)致?lián)p型

會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織不當(dāng)致?lián)p型醫(yī)療損害，即是由于會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)會診之邀、選定會診醫(yī)師、派遣會診醫(yī)師等方面的過失而造成患者醫(yī)療損害的情形。該類型主要表現(xiàn)為：一是會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能履行會診審查義務(wù)。例如，會診所邀超出了當(dāng)邀范圍或會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目、資質(zhì)、條件，但仍應(yīng)邀會診的。二是會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未適當(dāng)履行委任義務(wù)。例如，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任不具備相應(yīng)資格和能力的醫(yī)師按照約定前往會診，以及派遣時間遲延等。在“宋小妹等訴南京腦科醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”①中法院認(rèn)為“省人民醫(yī)院對姜平安疾病的診治行為應(yīng)符合診療規(guī)范和常規(guī)，但院方在腦科醫(yī)院開出會診單后超過5小時才到腦科醫(yī)院會診，造成對姜平安診治的遲延，構(gòu)成醫(yī)療過失?！痹摪钢?，會診醫(yī)師遲延會診之原因，可能是其醫(yī)院在應(yīng)邀后安排醫(yī)師遲延，也可能是其前往會診遲延，二者均屬于派遣時間遲延，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失。在此需要補(bǔ)充說明的是：雖然關(guān)于機(jī)構(gòu)外會診的實(shí)施時間沒有法律規(guī)定，也沒有行業(yè)慣例，但該案中患者所患疾病為“上消化道大出血”、會診醫(yī)院與邀請醫(yī)院僅為一墻之隔等情形是判斷會診醫(yī)院是否遲延的重要依據(jù)。

（二）會診醫(yī)師的行為不當(dāng)致?lián)p型

會診醫(yī)師行為不當(dāng)致?lián)p型，即是會診醫(yī)師的診斷治療行為、指導(dǎo)行為等存在不當(dāng)而造成患者醫(yī)療損害的情形。該類型主要表現(xiàn)為：一是會診醫(yī)師所提出的診療意見存在過失；二是對邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)指導(dǎo)存在過失；三是會診醫(yī)師所實(shí)施的診療行為存在過失，等等。

例如，在“徐鎖炳訴江蘇省人民醫(yī)院、金壇人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，二審法院認(rèn)定責(zé)任的理由便是會診醫(yī)師違反了手術(shù)中情況的告知義務(wù)和相應(yīng)的病歷記錄義務(wù)。②因此，在手術(shù)會診中，作為術(shù)者的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將術(shù)中主要情況告知邀請會診醫(yī)院的醫(yī)師，并應(yīng)在手術(shù)記錄中記載——該記載不僅反映了手術(shù)過程，還意味著是對術(shù)后患者病情管理注意事項的重要提示。又如，在“趙長鳳訴海城市中心醫(yī)院、盛京醫(yī)院、王歡醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，原告趙長鳳因“先天性髖臼發(fā)育不良”于2014年2月20日就診于被告海城市中心醫(yī)院；該院外聘盛京醫(yī)院專家王歡，于2月23日進(jìn)行髖臼置換手術(shù)，患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，右髖臼骨折，假體髖臼部分突入盆腔，3月8日行右股骨頭壞死全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼骨折假體松動手術(shù)。本案“右髖臼骨折，假體髖臼部分突入盆腔”系會診醫(yī)師王歡手術(shù)操作不當(dāng)所致。③

（三）組合的不當(dāng)致?lián)p型

組合不當(dāng)致?lián)p型，即是由于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)與會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或（和）會診醫(yī)師的過失而造成患者醫(yī)療損害的情形。在“王會珍等訴華潤武鋼總醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，患者熊斌因“右前縱膈腫塊，考慮胸腺瘤可能性大”于2012年7月9日入住被告華潤武鋼總醫(yī)院；該院7月17日邀請武漢大學(xué)人民醫(yī)院會診，后者委派黃杰醫(yī)師為患者行“右側(cè)開胸探查＋胸膜粘連烙斷術(shù)＋縱膈腫瘤切除術(shù)”；術(shù)中患者血管破裂大出血，后經(jīng)治無效死亡。法院認(rèn)為武鋼總醫(yī)院在對熊斌診療過程中存在術(shù)前對病情嚴(yán)重程度認(rèn)識不足和告知義務(wù)履行不充分的醫(yī)療過失，且醫(yī)方的醫(yī)療過失與熊斌死亡之間存在一定的因果關(guān)系。④實(shí)際上，術(shù)前對病情的預(yù)判及告知義務(wù)是兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的共同義務(wù)。⑤組合不當(dāng)致?lián)p型，有兩類特殊情形：一是未經(jīng)會診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任會診；二是有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委任但兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)不符合規(guī)定。依據(jù)原衛(wèi)生部42號令，符合規(guī)定的可稱“合法會診”，而該兩類特殊情形即屬“非法會診”。[1]

在“陳官容訴鴨溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，陳因“右股骨頸骨折”于2014年11月26日至被告鴨溪衛(wèi)生院處住院治療，經(jīng)原告同意，被告邀請遵義市骨科醫(yī)院外聘醫(yī)生梁兵于12月1日為陳組織實(shí)施右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；出院后陳再于2016年10月25日因“右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”行“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動翻修術(shù)”。法院采信了“鴨溪衛(wèi)生院在對陳官容行髖關(guān)節(jié)置換過程中未盡高度注意義務(wù)，存在過錯，該過錯導(dǎo)致了陳再次在鴨溪衛(wèi)生院住院及遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行右髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的后果，建議原因力大小為全部”的鑒定意見。該案中，從播州區(qū)衛(wèi)生計生局的行政處罰可推知遵義市骨科醫(yī)院并未參與該會診，其本質(zhì)是：被告鴨溪衛(wèi)生院邀請梁兵醫(yī)生超診療科目為原告行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。⑥在“劉招發(fā)等訴于都縣禾豐中心衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，患者黃陽生因“直腸癌”于2015年2月24日至被告處住院治療，經(jīng)患者同意，被告邀請贛州市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師易建中為患者行“直腸癌根治術(shù)”；術(shù)后患者跳樓自殺死亡；法院認(rèn)為，患者自殺系家屬疏于看護(hù)、心理疏導(dǎo)所致，并根據(jù)被告衛(wèi)生院違規(guī)越級開展手術(shù)酌定20%賠償責(zé)任。⑦

上述“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”和“直腸癌根治術(shù)”，均屬于其?？祁I(lǐng)域風(fēng)險性和技術(shù)性要求最高的手術(shù)項目之一⑧，按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用行政許可管理的規(guī)定，衛(wèi)生院不具備該資格，其邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師則屬于故意違反法律規(guī)定，共同實(shí)施了危及患者安全的行為。

二、會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害的責(zé)任形態(tài)

會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害的責(zé)任形態(tài)，則是因會診醫(yī)療侵權(quán)所引發(fā)的所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任，在邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)師之間如何分配和承擔(dān)；而在析分會診醫(yī)療損害類型的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步研究的問題則是：于被侵權(quán)人而言，責(zé)任究竟應(yīng)當(dāng)由誰來承擔(dān)、如何承擔(dān)？

會診中醫(yī)方涉及邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、參與會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其會診醫(yī)師，因此，會診醫(yī)療損害責(zé)任本質(zhì)上屬于多數(shù)加害人的責(zé)任分擔(dān)問題，即多數(shù)人侵權(quán)責(zé)任或者數(shù)個單獨(dú)侵權(quán)責(zé)任累積處理。[2]會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則至少存在以下幾個疑問：一是該會診屬于合法會診，還是非法會診？二是該會診是屬于經(jīng)過會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的？三是會診醫(yī)師法律地位問題是何？四是其肇因是否能夠被證明？五是責(zé)任人的劃定是否周延？為討論便利，下文以會診的合法性為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分別研究。

（一）合法會診的責(zé)任形態(tài)

會診合法與否，首先需要明確的是醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格問題。在我國大陸地區(qū)，盡管政府在推行醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，倡導(dǎo)將醫(yī)師界定為“社會人”，但是《醫(yī)師法》規(guī)定了嚴(yán)格的“執(zhí)業(yè)注冊制度”，醫(yī)師執(zhí)業(yè)從屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“單位人”法律屬性從未改變。2017年4月1日起施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，將“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”由“執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”調(diào)整為執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在“行政區(qū)劃”，但仍然堅持“未經(jīng)注冊取得‘醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書’者，不得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動”。國家衛(wèi)生健康行政主管部門也認(rèn)為“未經(jīng)注冊屬于非衛(wèi)生技術(shù)人員”⑨，其根本理由不外乎：醫(yī)師為患者開展診療必須醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織保障、團(tuán)隊合作，醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力養(yǎng)成認(rèn)定、日常管理也依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由此，可以肯定的是醫(yī)師會診作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的形式之一，必須經(jīng)過會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的委任。這也是原衛(wèi)生部42號令第二條的上位法根據(jù)。因此，經(jīng)會診機(jī)構(gòu)委任的醫(yī)師會診所引發(fā)的醫(yī)療損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

緊接的問題是：責(zé)任應(yīng)由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，還是由會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)？會診是患者和兩機(jī)構(gòu)三方合意，因會診所產(chǎn)生的收益由兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有，會診醫(yī)師基于勞動關(guān)系或雇傭關(guān)系受會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制，因此，按照替代責(zé)任歸責(zé)理論，會診醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)由邀請和被邀請機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在“王會珍等訴華潤武鋼總醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”，法院認(rèn)為，按照原衛(wèi)生部42號令的規(guī)定，該案中黃杰醫(yī)師受被告華潤武鋼總醫(yī)院邀請，并經(jīng)黃所在的武漢大學(xué)人民醫(yī)院同意，前往華潤武鋼總醫(yī)院為患者熊斌進(jìn)行會診，黃對熊斌的醫(yī)療行為應(yīng)視為代表被告華潤武鋼總醫(yī)院的醫(yī)療行為，且被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院與患者熊斌之間無其他醫(yī)療行為，因此被告武漢大學(xué)人民醫(yī)院在該案中不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。⑩但是，一方面，原衛(wèi)生部42號令第十四條僅是爭議處理程序規(guī)定，其并不是民事責(zé)任分擔(dān)規(guī)定，依其法律位階也不應(yīng)涉及民事責(zé)任承擔(dān)問題；另一方面，將會診醫(yī)師的行為視為邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，在合同法上可能成立，但是在侵權(quán)責(zé)任法上卻未必——因為，侵權(quán)責(zé)任法以保護(hù)民事主體的人身權(quán)、物權(quán)等絕對權(quán)為目的，對權(quán)利主體而言，侵權(quán)人之間的約定不能對抗其請求權(quán)；同時，會診所涉兩個醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等主體，會診醫(yī)師的行為也只受雇于會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，該案屬于單獨(dú)侵權(quán)，其責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)是會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在“趙長鳳訴海城市中心醫(yī)院、盛京醫(yī)院、王歡醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院認(rèn)為，被告盛京醫(yī)院與被告王歡系受被告海城市中心醫(yī)院的邀請，為原告趙長鳳進(jìn)行治療，依據(jù)會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則，其行為的后果應(yīng)由被告海城市中心醫(yī)院承擔(dān)。該案中，對王歡醫(yī)師所做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方面的醫(yī)療過失，法院依照司法解釋歸結(jié)于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在《民法典》下，本案的責(zé)任主體同樣應(yīng)為被告盛京醫(yī)院。

最高法院研究室有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任符合替代責(zé)任的基本要求，其理由之一是：接受會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示后，會診醫(yī)師所從事的診療活動已經(jīng)屬于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作范疇，受到該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示和監(jiān)督，符合替代責(zé)任的要求，應(yīng)該由該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。[3]“在雇主雇員的關(guān)系中，控制或?qū)嵤┯行慰刂频臋?quán)利成為了最突出的因素”[4]，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與會診醫(yī)師之間的控制與被控制關(guān)系是顯而易見的，而非“會診醫(yī)師基本是處于邀請醫(yī)院的監(jiān)督、控制、管理下”。[5]國家衛(wèi)生行政主管部門的看法與上述似乎并不一致。?因為其觀點(diǎn)實(shí)際上將會診醫(yī)師置于邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一“用人單位工作人員”的地位[6]，這導(dǎo)致了用人者責(zé)任替代責(zé)任理論基礎(chǔ)的泛化，其結(jié)果是消解了會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體資格；同時，因為邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是處在基層，賠償能力有限，這也將限制患者的侵權(quán)民事賠償請求權(quán)。

但是，在邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在組織責(zé)任、其醫(yī)務(wù)人員侵權(quán)行為及會診醫(yī)師侵權(quán)行為并存的情形中，兩醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)是責(zé)任主體，其間是按份責(zé)任或是連帶責(zé)任，故應(yīng)當(dāng)區(qū)分單獨(dú)侵權(quán)、共同危險行為以及是否都足以造成同一損害后分別處理之。例如，在“宋小妹等訴南京腦科醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，法院認(rèn)為“由于兩被告的各自醫(yī)療過失行為間接結(jié)合致?lián)p害后果發(fā)生，兩被告應(yīng)根據(jù)其過失大小、原因力比例各自承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任”。實(shí)際上，該案中兩醫(yī)院的責(zé)任大小劃分明析，法釋〔2003〕20號第三條第二款所規(guī)定的“間接結(jié)合”并沒有確定的可操作的標(biāo)準(zhǔn)[7]，該類型的多數(shù)人侵權(quán)已經(jīng)被侵權(quán)責(zé)任法廢止，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《民法典》第1172條所規(guī)定（即《侵權(quán)責(zé)任法》中第十二條）的無意思聯(lián)絡(luò)承擔(dān)按份責(zé)任的分別侵權(quán)行為處理。?而在“王會珍等訴華潤武鋼總醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案”中，故兩醫(yī)院對術(shù)前于病情的預(yù)判、術(shù)前告知義務(wù)違反，故應(yīng)認(rèn)定為“每個人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害”，兩醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。

（二）非法會診的責(zé)任形態(tài)

會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則的另一種可能解釋是：未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任而會診造成醫(yī)療損害的，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。最高法院研究室有關(guān)負(fù)責(zé)人在論證該條所規(guī)定的替代責(zé)任時，認(rèn)為會診醫(yī)師“往往也會因該會診行為從該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得一定的報酬”。[8]在原衛(wèi)生部42號令明確規(guī)定會診醫(yī)師不得私自接受會診費(fèi)用的情況下，該觀點(diǎn)似乎認(rèn)可會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則的后一種解釋。?在“李洪峰訴被告德惠市民心醫(yī)院、吉林省前衛(wèi)醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，民心醫(yī)院邀請前衛(wèi)醫(yī)院萬東醫(yī)生于2017年6月17日為患有“膽囊結(jié)石膽囊炎”的李洪峰行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后因“梗阻性黃疸”行膽總管夾閉解除、T管引流術(shù)；法院認(rèn)為，民心醫(yī)院對李的診療過程中存在過錯；該過錯與李的損害后果之間存在因果關(guān)系，參與度為全部責(zé)任；為李洪峰實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生為前衛(wèi)醫(yī)院的醫(yī)生，其診療行為發(fā)生在民心醫(yī)院，現(xiàn)李沒有證據(jù)證明萬東醫(yī)生系受單位指派，依據(jù)會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則規(guī)定，李請求前衛(wèi)醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的訴請本院不予支持。?長春市朝陽區(qū)人民法院對會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則的理解即屬于“會診醫(yī)師未經(jīng)其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任而進(jìn)行會診”的情形。

在此類會診情形中，會診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未參與。由此產(chǎn)生的問題是：該會診僅是患者、邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)師的合意，該類會診不符合原衛(wèi)生部42號令本旨。江西高院的意見意指邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師均有可能是侵權(quán)責(zé)任主體。?實(shí)際上，該意見仍有不周延之處，因為未經(jīng)會診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的情形也有兩種可能：一是患者自行邀請會診醫(yī)師的會診；二是邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接邀請會診醫(yī)師的會診。該兩種情形均屬于未經(jīng)會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的非法會診。但是無論何種情形，會診醫(yī)師侵權(quán)責(zé)任的主體資格不應(yīng)因邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在而被否定，因為置患者安全于危險境地的是邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師的共同故意。

非法會診的又一情形是：邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不具備開展會診的相關(guān)資格。假設(shè)在“陳官容訴鴨溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，梁兵醫(yī)師是按照其雇主遵義市骨科醫(yī)院的委任前往會診，則鴨溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院和遵義市骨科醫(yī)院應(yīng)均屬于侵權(quán)責(zé)任主體。

三、會診所產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任訴訟之適格被告及其責(zé)任形態(tài)適用

（一）會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任訴訟的適格被告

會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任訴訟的適格被告問題，本質(zhì)上是被告是否為正當(dāng)當(dāng)事人問題。在司法解釋上會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則確立之前已有部分地方法院出臺指導(dǎo)性意見。如湖北高院規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛的，該邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告”，該意見沒有區(qū)分合法會診、非法會診。?江西高院則將會診區(qū)分為醫(yī)療單位所邀請的會診和患方自行邀請的會診，前者以邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被告，后者則以邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師為共同被告。

本質(zhì)而言，是否具有被告資格，應(yīng)當(dāng)以該行為人或者責(zé)任人是否具備“主體性”為標(biāo)準(zhǔn)。為他人行為責(zé)任的基礎(chǔ)在于，賠償義務(wù)人能夠支配加害人的行為或者能夠?qū)χ苯蛹雍θ说男袨楫a(chǎn)生重大影響。[9]會診醫(yī)師在未經(jīng)其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)委任的情況下會診的，其已脫離其用人者的支配或控制，也未與邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立該類控制與被控制的關(guān)系，故其具備主體性，其應(yīng)當(dāng)具有被告資格。

因此，在合法會診及經(jīng)委任的非法會診醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有被告資格；在未經(jīng)委任的非法會診醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，除邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，會診醫(yī)師也具有被告資格。

（二）會診醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)適用

在會診醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，具體實(shí)體法規(guī)則的適用順序應(yīng)當(dāng)是：查明具體侵權(quán)人是否明確，如果不明確則考慮適用共同危險行為之責(zé)任規(guī)則（連帶責(zé)任）；如果具體侵權(quán)人明確，則應(yīng)查明是否造成了“同一損害”[10]，以決定適用連帶責(zé)任或按份責(zé)任；如果造成了“同一損害”，且每個人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害者，則適用無意思聯(lián)絡(luò)但承擔(dān)連帶責(zé)任的分別侵權(quán)行為責(zé)任規(guī)則（連帶責(zé)任）；如果并非每個人的侵權(quán)行為都足以造成全部損害，則適用無意思聯(lián)絡(luò)承擔(dān)按份責(zé)任的分別侵權(quán)行為責(zé)任規(guī)則（按份責(zé)任）；如果未造成“同一損害”，則屬于多個單獨(dú)侵權(quán)行為累積，應(yīng)分別對不同的侵權(quán)人提起訴訟[11]。因此，會診所產(chǎn)生的醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任形態(tài)適用，一方面取決于被告是否適格，另一方面應(yīng)當(dāng)依據(jù)連帶責(zé)任、按份責(zé)任或單獨(dú)責(zé)任各自的基本事實(shí)構(gòu)成予以分配，而不能籠統(tǒng)地規(guī)定“由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。

四、結(jié)語

在《民法典》之下，由合法會診和經(jīng)委任的非法會診引發(fā)的醫(yī)療損害，其侵權(quán)責(zé)任主體當(dāng)為邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)；未經(jīng)委任的非法會診所引發(fā)的醫(yī)療損害，應(yīng)當(dāng)由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會診醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任?！读⒎ǚā穼ψ罡叻ㄔ核痉ń忉屗贫ǖ囊?guī)則是：解釋前提、解釋對象、解釋標(biāo)準(zhǔn)、解釋限制。[12]會診責(zé)任分擔(dān)規(guī)則不加區(qū)分地統(tǒng)一規(guī)定“由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，不當(dāng)限縮了責(zé)任主體，也限縮了患者的損害賠償請求權(quán)，屬于非法解釋，其行使了實(shí)質(zhì)上的立法權(quán)，而非司法解釋權(quán)。

司法實(shí)踐證明：法院對該條規(guī)定的理解，也沒有正確區(qū)分醫(yī)療實(shí)務(wù)中的各色會診。而從社會效果看，如果該條規(guī)定得以繼續(xù)適用，則非法會診難以杜絕、非法會診之下的患者安全隱患難以消除，會診制度所要追求的目標(biāo)亦無法實(shí)現(xiàn)。

“由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的有力理由是符合會診制度的目的：一是為了方便居民就醫(yī)，滿足居民的醫(yī)療需求；二是為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；三是可促進(jìn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平，同時增加其經(jīng)濟(jì)收入。[13]對此，一方面這是立法者應(yīng)當(dāng)考量的立法政策因素，司法解釋者不能越俎代庖；另一方面是在現(xiàn)行法律制度下促進(jìn)實(shí)現(xiàn)會診制度目的，而非僅為該責(zé)任承擔(dān)規(guī)則一途，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)生集團(tuán)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等均是重要手段。

注釋

①南京市鼓樓區(qū)人民法院（2006）鼓民三初字第413號民事判決書。

②南京市中級人民法院（2006）寧民一終字第652號民事判決書。

③鞍山市中級人民法院（2018）遼03民終2520號民事判決書。

④武漢市青山區(qū)人民法院（2014）鄂青山民一初字第00489號民事判決書。

⑤現(xiàn)行行業(yè)規(guī)范要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者均應(yīng)履行書前告知義務(wù)，參見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條。

⑥遵義市播州區(qū)人民法院（2017）黔0321民初1373號民事判決書。

⑦江西省于都縣人民法院（2015）于民一（利）初字第869號民事判決書。

⑧按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》等規(guī)定，“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”和“直腸癌根治術(shù)”均為四級手術(shù)。

⑨衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕178號衛(wèi)生部關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動有關(guān)問題的批復(fù)。

⑩武漢市青山區(qū)人民法院（2014）鄂青山民一初字第00489號民事判決書。

?衛(wèi)政法發(fā)〔2006〕496號《衛(wèi)生部關(guān)于認(rèn)定非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的批復(fù)》。

?法釋〔2003〕20號第三條第二款。

?《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》第十五條第二款第一句

?長春市朝陽區(qū)人民法院（2018）吉0104民初998號民事判決書。

?2009年9月10日發(fā)布的《江西省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》第七條。

?鄂高法[2009]240號《湖北省高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》第七條。