喉全切除術(shù)后氣管食管發(fā)音假體的臨床應(yīng)用

韓悅 張森

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 太原 030001)

喉癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤。2018 年，美國臨床腫瘤學(xué)會臨床實踐指南指出，大部分經(jīng)放射治療（簡稱放療）后局部腫瘤復(fù)發(fā)的T2 期、廣泛T3 或T4a 期病變且治療前喉功能差的特定喉癌患者，首選喉全切除術(shù)[1]。喉全切除術(shù)切除了全部喉結(jié)構(gòu)，通過頸部氣管造瘺重建呼吸功能，吻合新咽部和食管重建吞咽功能，是一種嚴重損害患者生活質(zhì)量的治療選擇，患者將喪失發(fā)聲和經(jīng)鼻呼吸功能，出現(xiàn)無法說話、失去嗅覺、吞咽困難等。喉癌治療后成功的言語康復(fù)對于患者重新融入社會至關(guān)重要。發(fā)聲重建術(shù)是喉全切除術(shù)后通過重建新的發(fā)聲器官或安裝發(fā)聲裝置使患者重新獲得發(fā)聲功能的手術(shù)，一般通過以下3 種方式進行言語康復(fù)，即食管發(fā)音、人工喉和氣管食管發(fā)音。

目前國內(nèi)喉全切除術(shù)后發(fā)聲重建的首選、最佳方法是食管發(fā)音，而在西歐和美國則為氣管食管發(fā)音假體植入[2]。食管發(fā)音需進行專門培訓(xùn)，發(fā)聲持續(xù)時間短且強度較低，部分患者無法獲得良好發(fā)音而進行日常交流；人工喉發(fā)音屬于機械音，近似于金屬笛聲，且使用麻煩，需要手持[3]；而氣管食管發(fā)音假體植入成功率高，與使用人工喉及食管發(fā)音相比，患者的生活質(zhì)量更高[4-5]，聲音參數(shù)（如基頻、諧波噪聲比、最大發(fā)聲時間）更好[6]。因此認為，在有適應(yīng)證的患者中，氣管食管發(fā)音假體優(yōu)于食管發(fā)音和人工喉。本文將詳細介紹氣管食管穿刺 (tracheoesophageal puncture,TEP)發(fā)聲重建術(shù)中發(fā)音假體的臨床應(yīng)用狀況。

1 發(fā)音假體

氣管食管發(fā)音假體最早于1980 年在Singer 和Blom 發(fā)表的文獻中提出，現(xiàn)代的發(fā)音假體是一種小的聚合物管，內(nèi)部有單向瓣膜結(jié)構(gòu)，兩端有柔軟的聚合物假體用以保持裝置在食管和氣管之間的位置?，F(xiàn)階段最常使用的是Blom-Singer公司及Provox 公司的發(fā)音假體。Blom-Singer 發(fā)音假體有以下分類：經(jīng)典留置型、大口徑經(jīng)典留置型、低級留置型、高級留置型；Provox 發(fā)音假體有以下分類：Provox Vega、Provox 2、Provox ActiValve Light、Provox NID；對于不同患者，選擇不同類型的發(fā)音假體。通常情況下，發(fā)音假體選擇Blom-Singer 經(jīng)典型、Provox Vega、Provox 2 發(fā)音假體，與Blom-Singer 經(jīng)典型相比，患者在插入Provox Vega 假體時的不適感更高(P=0.003)，然而，在植入過程中，2 種假體的疼痛或咳嗽程度沒有明顯差別[7]；對于一些特殊情況（如部分出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌或部分放療后的患者）或者以上假體不再適用的患者，可以選擇Provox ActiValve Light、Blom-Singer 高級留置型來獲得良好的發(fā)音效果，但費用則會更高。

第1 批發(fā)音假體為非留置裝置，由患者自己保管，對患者要求較高，需要患者活動靈巧、視覺良好?；颊呓?jīng)過適當訓(xùn)練后可使用非留置發(fā)音裝置，減少再次就診次數(shù)。在20 世紀80 年代初，歐洲開發(fā)并廣泛使用了對患者要求較低的留置發(fā)音假體[8]。對于因使用非留置發(fā)音假體所致經(jīng)常性滲漏或患者本人不便更換裝置的情況，可選擇植入留置發(fā)音假體。與非留置裝置相比，長期留置發(fā)音假體的堅固結(jié)構(gòu)有助于延長裝置壽命，極大減少了頻繁更換假體帶來的不便，并減少了相關(guān)問題(如氣管食管狹窄和假體吸入肺部)的出現(xiàn)，目前留置發(fā)音假體的使用更為廣泛[9]。

目前尚不清楚用于氣管食管發(fā)音言語康復(fù)的發(fā)音假體的最佳初始尺寸。根據(jù)Naunheim等[10]對47 例使用直徑為16 F(French units，用于表示導(dǎo)管或其他管狀器械直徑大小的計量單位，1 個French units 直徑為1/3 mm）、20 F 發(fā)音假體患者的回顧性研究，得出使用16 F 或20 F 假體均可成功實現(xiàn)語音恢復(fù)，不同直徑的假體對發(fā)聲效果及并發(fā)癥沒有顯著影響。放置這2 種假體均安全、有效，醫(yī)師可根據(jù)臨床實際情況進行選擇。

2 氣管食管穿刺造瘺植入發(fā)音假體

氣管食管穿刺造瘺發(fā)音的原理：患者需要說話時堵住造瘺口，使肺部的空氣依次通過閥門、發(fā)音假體，引起咽食管段振動，振動隨后傳入口腔，在發(fā)音器官的配合下發(fā)出聲音。

經(jīng)典的氣管食管穿刺造瘺放置發(fā)音假體的手術(shù)步驟如下：

1）患者取仰臥位，在全身麻醉下，將硬質(zhì)食管鏡經(jīng)口腔插入新咽并順著食管向下，斜面朝前。將食管鏡向前推進，直到可以觸到喉部吻合口為止。

2）將一根穿刺針穿入氣管吻合口的后壁，到達食管鏡管腔；隨后將導(dǎo)絲插入穿刺針中，順著硬性食管鏡推入。

3）保持導(dǎo)絲不動，取出穿刺針及硬性食管鏡。

4）將導(dǎo)絲口腔端固定到穿刺擴張器中。然后要求患者吞咽，同時將導(dǎo)絲從其另一端拉出，緩慢流暢地將穿刺擴張器從口腔移動到食管穿刺部位；

5）通過穿刺部位取出穿刺擴張器，將發(fā)音假體推入并立即放入氣管食管瘺管內(nèi)[11]。

使用該技術(shù)插入發(fā)音假體具有較高的發(fā)音康復(fù)成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率和局限性均可接受。目前沒有直接證據(jù)證明術(shù)者的手術(shù)熟練程度會影響氣管食管假體的使用壽命。但放置氣管食管發(fā)音假體在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，需要一系列協(xié)調(diào)一致的步驟。Barber等[12]研究出可重復(fù)使用的3D 打印氣管食管假體植入模擬器。運用手術(shù)模擬器可提高外科醫(yī)師的技術(shù)，手術(shù)操作更精準，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后出血和食管壁撕裂或穿孔，減輕術(shù)后疼痛，減少植入發(fā)音假體并發(fā)癥如假性瘺道、術(shù)后狹窄、嚴重感染的發(fā)生，間接提高裝置的使用壽命及語言康復(fù)效果。

手術(shù)穿刺入口需根據(jù)最佳發(fā)聲位置來確定而最佳發(fā)聲位置是與術(shù)前聲帶大致相同的解剖部位，在此處穿刺植入發(fā)音假體，患者發(fā)音更容易辨別[13]。值得注意的是，個別病例報道了由發(fā)音假體引起的吞咽困難，需二次手術(shù)改變穿刺位置來減輕發(fā)音假體食管突出部分所造成的梗阻[14]。目前尚沒有指南明確規(guī)定穿刺造瘺的入口，醫(yī)師可根據(jù)患者的實際情況選擇合適的造瘺入口。

2.1 植入發(fā)音假體的適應(yīng)證、禁忌證及取出假體關(guān)閉瘺口的情況

1）植入氣管食管發(fā)音假體的適應(yīng)證。喉全切除術(shù)后食管仍存在于氣管水平者、術(shù)后喪失語言能力者或其他方法發(fā)音重建失敗者可以植入發(fā)音假體。對于雙手無法靈活堵塞氣管造瘺口的患者，可以植入留置發(fā)音假體。

2）頸段食管狹窄不能正常進食者、食管上端的假體植入刺激產(chǎn)生強烈咽反射者都是植入氣管食管發(fā)音假體的禁忌證。Cocuzza等[15]研究得出術(shù)后放療者比未接受術(shù)后放療的患者言語康復(fù)失敗率更高。然而，這可能由于接受放療的患者合并了其他并發(fā)癥（如胃食管反流等），影響了假體的使用壽命。Lewin等[16]的研究結(jié)果顯示放療與設(shè)備壽命較短顯著相關(guān)，但在接受放療和未接受放療的植入假體使用者中，平均設(shè)備壽命差值只有7 d，這一結(jié)果可能只代表了統(tǒng)計學(xué)上的差異，而無實際臨床意義。輔助放療并非TEP 假體放置的禁忌證，但應(yīng)在一期手術(shù)期間或在計劃放療之前放置發(fā)音假體[17]。

3）關(guān)閉瘺口意味著患者長久喪失了發(fā)音功能，因此只有當患者出現(xiàn)嚴重吞咽困難、瘺口嚴重狹窄、言語康復(fù)失敗、瘺口擴大或嚴重感染、發(fā)音假體周圍持續(xù)滲漏[18]等嚴重并發(fā)癥，才選擇關(guān)閉瘺口。

2.2 手術(shù)時機 氣管食管穿刺最初是作為二期手術(shù)進行的，通常在喉全切除術(shù)后數(shù)周至數(shù)月完成。隨著外科醫(yī)師對氣管食管瘺發(fā)聲重建術(shù)經(jīng)驗的增加，一期氣管食管穿刺也是安全、有效的[19]。

一期氣管食管假體植入的優(yōu)點在于：避免多次手術(shù)；早期獲得聲音；喉全切除術(shù)時放置更簡便。缺點是：①增加了涎瘺的發(fā)生率；②限制急性期間輔助性放療的應(yīng)用；③術(shù)后愈合時假體偏離最佳發(fā)聲位置；④接受輔助放化療后對假體有負面影響。

二期氣管食管假體植入的優(yōu)點在于：①可降低涎瘺發(fā)生率；②患者有時間考慮假體使用維護的經(jīng)濟需求；③愈合后植入可選擇最佳發(fā)聲位置；④在輔助放化療后可恢復(fù)；⑤可在門診局部麻醉下進行。缺點是：①發(fā)音時間延遲；②患者可能由于心理因素，如缺乏動力或避免進一步手術(shù)而不去進行二期氣管食管穿刺；③由于初次手術(shù)的影響，可能增加放置發(fā)音假體的難度[20]。

根據(jù)Barauna等[21]的文獻分析，得出二期氣管食管穿刺植入假體的患者中，假體周圍滲漏的風(fēng)險降低。但也有研究[4]指出，在經(jīng)過適當選擇和積極治療的晚期喉癌和下咽癌患者中，一期氣管食管穿刺放置發(fā)音假體進行發(fā)聲重建是安全、可行的。

3 成本效益結(jié)果

3.1 使用壽命 裝置使用壽命及何時更換假體通常是由氣流通過假體進入氣道中的氣流阻力增加來確定的。假體的使用壽命必須是患者可接受的。Lewin等[16]的研究數(shù)據(jù)表明，所有假體的中位裝置壽命為61 d。留置和不留置發(fā)音假體的中位裝置壽命分別為70 d 和38 d。與標準裝置相比，專用假體之間沒有顯著差異(中位持續(xù)時間分別為61 d 和70 d)，Provox ActiValve (Atos Medical)的使用壽命最長。目前尚缺乏明確的循證指南說明具體發(fā)音假體的使用壽命，醫(yī)師在臨床上主要根據(jù)經(jīng)驗和患者的個人情況決定何時更換假體。

3.2 成本效益 目前缺乏側(cè)重于成本效益結(jié)果的經(jīng)濟評估。有一項研究在討論Blom-Singer 單瓣膜與雙瓣膜之間的成本差異時，分析每位患者的平均和中位數(shù)以及每個設(shè)備更換的估計平均成本(包括專業(yè)費用)，發(fā)現(xiàn)雙瓣膜假體的平均和中位成本 (6 301 美元/年和3 564 美元/年)均低于單瓣膜的平均和中位成本(10 627.75 美元/年和5 867.19 美元/年)。然而，這些成本來自這家特定的機構(gòu)，且不同患者報銷的比例不同，因此應(yīng)謹慎解讀[22]。

3.3 生存獲益 氣管食管發(fā)音比其他發(fā)音更容易被他人理解，但與正常發(fā)聲相比它的音質(zhì)仍然粗糙、音調(diào)低、不清晰。國外針對植入發(fā)音假體患者的生存獲益進行了很多調(diào)查研究。Sharpe等[23]對2007～2018 年發(fā)表的研究進行文獻系統(tǒng)評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)研究中，使用氣管食管發(fā)音的患者生活質(zhì)量最高。Souza等[5]對中等收入國家全喉切除術(shù)后不同發(fā)音康復(fù)方法對生活質(zhì)量的影響進行了橫斷面研究，指出與使用人工電子喉或食管發(fā)音的患者相比，植入氣管食管假體的患者生活質(zhì)量更好。Allegra等[6]對比了喉全切除術(shù)后患者食管發(fā)音和氣管食管發(fā)音言語康復(fù)表現(xiàn)對患者生活質(zhì)量的影響，其中32 例(47.7%)患者通過食管發(fā)音實現(xiàn)了言語康復(fù)，其他35 例(52.3%)通過氣管食管發(fā)音實現(xiàn)了言語康復(fù)；根據(jù)患者對聲音的主觀評價發(fā)現(xiàn)，植入氣管食管發(fā)音假體的患者比食管發(fā)音的患者生活質(zhì)量更好。

聲音參數(shù)都是基于植入氣管食管發(fā)音假體后恢復(fù)的聲音進行聲學(xué)分析而得出的，目前關(guān)于不同發(fā)音方式嗓音質(zhì)量客觀聲學(xué)分析的研究尚存在爭議。Allegra等[6]的聲學(xué)分析顯示，食管發(fā)音與氣管食管發(fā)音的所有聲學(xué)參數(shù)均不同，接受氣管食管發(fā)音言語康復(fù)的患者在聲音參數(shù)（基頻、諧波噪聲比、最大發(fā)聲時間）方面表現(xiàn)更好；而Arias等[24]發(fā)現(xiàn)2 種康復(fù)模式之間的聲學(xué)參數(shù)沒有顯著差異。導(dǎo)致上述研究結(jié)果不同的原因可能在于：不同研究植入發(fā)音假體的人群不同，所使用的假體類型不同，患者檢測時所處的環(huán)境不同等。盡管客觀聲學(xué)分析尚未證實應(yīng)用氣管食管發(fā)音假體的優(yōu)勢，但由于發(fā)音更清晰、發(fā)音時間更長等優(yōu)點，氣管食管發(fā)音假體比其他方法更可取[25]。

4 并發(fā)癥

氣管食管穿刺造瘺植入發(fā)音假體具有較高的言語康復(fù)成功率，但存在的問題是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且需頻繁更換發(fā)音假體。針對不同并發(fā)癥采取相應(yīng)的解決措施來保證患者獲得發(fā)音功能，并發(fā)癥發(fā)生率和局限性均可接受。

4.1 氣管食管瘺口擴大 氣管食管瘺口擴大是植入發(fā)音假體的主要并發(fā)癥。Hutcheson等[26]對喉全切除術(shù)后氣管食管瘺口擴大的早期危險因素進行了研究，發(fā)現(xiàn)喉全切除術(shù)后植入發(fā)音假體患者出現(xiàn)的并發(fā)癥中，瘺口擴大占大多數(shù)（80%）。瘺口擴大會造成假體周圍滲漏，大多數(shù)假體(69%)因滲漏而須更換[16]。因此，預(yù)防及治療瘺口擴大以及因瘺口擴大導(dǎo)致的假體周圍滲漏尤為重要，措施主要包括以下2 個方面：

1）保守治療。雖然氣管食管瘺口擴大發(fā)生率相對較低，但假體吸入氣管或支氣管是嚴重威脅患者生命的并發(fā)癥[27]，反復(fù)吸入的唾液或食物也明顯增加了感染肺炎的風(fēng)險。保守治療氣管食管瘺口擴大通常需要幾種技術(shù)結(jié)合，包括使用擴大的氣管食管假體、臨時取出假體收縮瘺管、黏膜下荷包縫合、注射可吸收或不可吸收填充物等手段。

Hutcheson等[18]的研究表明，在大多數(shù)情況下，由于瘺口擴大導(dǎo)致的假體周圍滲漏可以通過保守治療來解決。在這項研究中，81%的瘺口擴大經(jīng)保守治療發(fā)音假體周圍的滲漏均得到控制，只有6%需要完全關(guān)閉瘺口，而所有保守治療后未解決滲漏的病例均發(fā)生在局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌患者。術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤患者在有效處理假體周圍滲漏方面仍需進一步探討，且在部分進展期腫瘤患者中，由于瘺口擴大需要暫時停止氣管食管發(fā)音和需要很長時間的鼻飼飲食，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響，關(guān)閉瘺口可能是當前研究階段較好的選擇?？梢愿鼡Q發(fā)音假體型號來解決發(fā)音假體周圍的滲漏。Choussy等[28]的研究表明，更換大型號Blom-Singer 氣管食管發(fā)音假體是處理假體周圍滲漏的有效解決方案，可確保與其他發(fā)音假體相似的發(fā)音質(zhì)量和相同的使用壽命。臨床醫(yī)師有必要對氣管食管穿刺手術(shù)的適應(yīng)證和時機(一期還是二期)進行個性化分析，合理評估潛在并發(fā)癥，有效指導(dǎo)后續(xù)發(fā)音假體的選擇。

2）預(yù)防滲漏。微生物定植會縮短假體裝置的使用壽命。Pentland等[29]對159 例早期植入發(fā)音假體失敗的案例進行了多微生物生物膜組成的隊列研究分析，得出白念珠菌是主要的真菌種類，金黃色葡萄球菌是最常見的細菌定植菌種。他們建立了一種精確抗真菌治療方法，并實施了個性化發(fā)音假體管理路徑，使設(shè)備的使用壽命平均提高270%。除了抗真菌治療，在假體上使用益生菌和其他表面活性化合物如生物表面活性劑，可以有效防污，減少微生物定植。Somogyi-Ganss等[30]的研究證實，由氟塑料(類特氟龍)制成的Provox ActiValve 不易受到念珠菌的體外定植，因此對生物膜的抵抗力更高，使用壽命更長。臨床醫(yī)師若能及時針對一定菌群去污處理，可延長假體設(shè)備使用壽命，并減少假體功能障礙、滲漏和肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前還有學(xué)者研究出一種新的發(fā)音假體，即Provox Vega XtraSeal(PVX)，它是對常規(guī)Provox Vega 的調(diào)整，在凸緣與軸交叉處增加了一個薄的、柔軟的、放大的凸緣粘在發(fā)音假體上，來加強它與氣管食管瘺管周圍表面的黏附性，以防止發(fā)音假體周圍的滲漏[31]。

4.2 咽食管痙攣 咽食管痙攣患者咽-食管段張力增高，過度活躍的神經(jīng)沖動引起咽食管段肌肉過度收縮，這會影響患者的語音功能恢復(fù)。臨床上可通過注射A 型肉毒毒素來治療。A 型肉毒毒素阻斷神經(jīng)肌肉連接處的突觸前乙酰膽堿釋放，充分松弛咽食管肌肉，改善咽食管段的振動和語音質(zhì)量的流暢度?；颊呖捎陂T診在超聲下定位高張力的咽食管段，同時在超聲引導(dǎo)下注射肉毒毒素[32]。

4.3 發(fā)音假體周圍黏膜肥厚和肉芽組織形成 可能導(dǎo)致患者局部嚴重出血，也可致造瘺管道閉塞使假體部分脫出，從而影響假體使用壽命。目前使用硝酸銀或電燒灼術(shù)可在一定程度上緩解癥狀，也有個別研究[33]表明，使用磷酸鉀鈦(KTP)激光可在保留閥門的基礎(chǔ)上去除肉芽組織。

5 結(jié)語

喉全切除術(shù)后植入氣管食管發(fā)音假體可使患者獲得更好的發(fā)音效果，明顯提高患者的生活質(zhì)量。針對植入術(shù)后并發(fā)癥的處理，目前缺乏明確的指導(dǎo)，醫(yī)師多依據(jù)個人經(jīng)驗評估適合植入發(fā)音假體的人群，選擇不同型號的假體和合適的手術(shù)時機，以及決定何時關(guān)閉瘺口，這些都是影響發(fā)音假體預(yù)后效果的因素。應(yīng)用氣管食管發(fā)音假體可使患者獲得發(fā)音功能，但不能因過分追求發(fā)音功能恢復(fù)而忽略原發(fā)疾病的治療，也不能忽略患者其他功能的恢復(fù)，應(yīng)不斷提高患者的生活質(zhì)量，為患者帶來更大的益處。