有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)后拱高的影響因素和測(cè)量技術(shù)

常巍騰 于志強(qiáng)

[1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031;2.國家衛(wèi)健委近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031;3.上海市眼視光學(xué)研究中心 上海 200031]

有晶狀體眼人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)植入術(shù)誕生以來，經(jīng)歷20 多年的迭代更新，初代版本V0晶狀體，整體較為平坦；V1時(shí)增加晶狀體腳襻；V2時(shí)增加識(shí)別正反面標(biāo)記；V3擴(kuò)大光學(xué)區(qū)；而V4則在原有基礎(chǔ)上改進(jìn)拱高[1]。2015 年ICL 增加一個(gè)直徑為360 μm 的中央孔以及4個(gè)周邊孔，這些孔可保證房水在前后房交通，不再需要周邊虹膜激光，此版本稱為V4c[2]。

隨著ICL 手術(shù)在全球的廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性也備受關(guān)注[3]，而評(píng)估術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一就是拱高[4]。拱高是指ICL 后表面到自身晶狀體前表面的垂直距離，適當(dāng)?shù)墓案呖墒谷斯ぞ铙w在后房保持穩(wěn)定。臨床上正常拱高一般是角膜厚度的0.5～1.5 倍，結(jié)合不同前房深度，拱高實(shí)際接受范圍為150～1 000 μm。拱高過低會(huì)使ICL 后表面與自身晶狀體距離過于接近，影響晶狀體代謝或直接接觸晶狀體，增加前囊膜下混濁發(fā)生的機(jī)會(huì)[5]；反之，若拱高過高，ICL 對(duì)虹膜產(chǎn)生機(jī)械性摩擦或擠壓周邊前房的機(jī)會(huì)增加，可能造成房角關(guān)閉而誘發(fā)青光眼[6]，或因ICL 前表面過度貼近角膜內(nèi)皮，引起角膜內(nèi)皮功能失代償[7]。

由于拱高對(duì)ICL 手術(shù)安全性起到關(guān)鍵作用，在臨床工作中必須重視以下幾點(diǎn)。第一，在手術(shù)前充分了解拱高的影響因素并進(jìn)行詳細(xì)測(cè)量與分析，以選擇合適的ICL 尺寸；第二，充分了解術(shù)中植入晶狀體時(shí)影響拱高的變數(shù)，盡可能將拱高控制在合理范圍；第三，術(shù)后對(duì)拱高進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量，熟知各種測(cè)量技術(shù)及其差異，并對(duì)異常拱高進(jìn)行原因分析后采取進(jìn)一步處理措施。本文將圍繞ICL 術(shù)后拱高的影響因素與測(cè)量技術(shù)進(jìn)行綜述分析。

1 ICL術(shù)后拱高的影響因素

拱高的形成原理是ICL 腳襻嵌入睫狀溝后，由于ICL 長度略大于溝到溝距離(sulcus-to-sulcus distance,STS)，柔軟的晶狀體彎曲形成一定弧度，使得ICL 后表面與自身晶狀體前表面產(chǎn)生距離，此距離就是拱高。所以影響拱高最直接的因素就是ICL 尺寸與患者自身溝到溝距離的相對(duì)大小[8]。

1.1 ICL 尺寸選擇的影響 對(duì)相同患者而言，ICL 尺寸越大，術(shù)后拱高理論上就越高。目前ICL 有12.1、12.6、13.2、13.7 mm 4 種尺寸，根據(jù)不同患者的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)來挑選晶狀體規(guī)格是術(shù)前的關(guān)鍵步驟。Gonzalez-Lopez 等[9]對(duì)雙眼手術(shù)的患者采取兩階段植入方式，利用第一眼術(shù)后拱高來判斷是否調(diào)整第二眼的ICL 尺寸大小，結(jié)果顯示ICL 尺寸調(diào)大的患者，術(shù)后拱高明顯上升；反之拱高則明顯下降。一般而言，ICL 尺寸的選擇主要取決于STS、白到白距離(white-to-white distance,WTW)、前房深度(anterior chamber depth,ACD) 3 個(gè)眼內(nèi)參數(shù)。

1.1.1 STS 與WTW 由于ICL 腳襻是固定于睫狀溝內(nèi)，所以STS 是最直接影響ICL 尺寸選擇的因素。Dougherty 等[10]使用STS 計(jì)算出ICL 尺寸的回歸方程結(jié)合Hernandez-Matamoros等[11]使用ICL 晶狀體屈光度計(jì)算出的回歸方程，制作出ICL尺寸計(jì)算表。研究者使用此方法計(jì)算出的ICL 尺寸，拱高皆在正常范圍內(nèi)。但在臨床上測(cè)量STS 較為困難且重復(fù)性較差，所以一般會(huì)使用STAAR 公司提供的量表來選擇ICL 尺寸[12]，量表內(nèi)含2 個(gè)參數(shù)，分別是WTW 和ACD。使用這個(gè)量表選擇ICL 尺寸的重要前提是假設(shè)WTW 和STS 存在關(guān)聯(lián)[13]。如果假設(shè)成立，就可以通過測(cè)量WTW 來估計(jì)STS 數(shù)值，以選擇合適的ICL 尺寸，所以WTW 也是影響拱高的重要因素。

1.1.2 ACD 雖然ACD 不會(huì)直接影響拱高，但在臨床上，一般是根據(jù)不同ACD 大小，在WTW 數(shù)值上加上0.5～1.0 mm來估計(jì)STS。所以ACD 也間接影響到術(shù)后拱高。Seo等[14]將ICL 術(shù)后患者依照WTW 大小與ACD 深淺進(jìn)行分組，對(duì)各組術(shù)后拱高進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示寬WTW 和深A(yù)CD組的患者具有較高的拱高。也有研究指出WTW 與STS 的關(guān)聯(lián)性會(huì)隨著ACD 的增加而逐漸減弱[13]，故多項(xiàng)研究結(jié)果顯示直接測(cè)量STS 的數(shù)值會(huì)比使用WTW 預(yù)測(cè)STS 更為精準(zhǔn)[15]。

1.1.3 ATA 由于WTW 與STS 的關(guān)聯(lián)性并不明確，且STS測(cè)量的重復(fù)性受到質(zhì)疑，許多其他眼內(nèi)參數(shù)也被用來計(jì)算ICL 的尺寸大小。角到角距離(angle-to-angle distance，ATA)是前房角頂點(diǎn)連線距離。在Pinero等[16]的研究中指出ATA 與STS 的關(guān)聯(lián)性相當(dāng)密切，而在Reinstein等[17]的研究中發(fā)現(xiàn)ATA 與STS 的關(guān)聯(lián)性大于WTW 與STS。由于ATA 和STS的關(guān)聯(lián)性得到證實(shí)，ATA 與ICL 尺寸選擇的研究也開始備受關(guān)注。Igarashi 等[18]使用ATA 計(jì)算出術(shù)后拱高的預(yù)測(cè)公式，此公式稱之為KS 公式，研究者[19]也不斷對(duì)此公式進(jìn)行驗(yàn)證與改進(jìn)。

1.1.4 ICL 植入軸位與晶狀體自發(fā)性旋轉(zhuǎn) 有研究[20-21]顯示睫狀溝的冠狀截面多數(shù)呈現(xiàn)垂直橢圓形，所以通常STS 的垂直徑是大于水平徑的，故尺寸相同的ICL 通過不同軸位植入也可能會(huì)獲得不同拱高。王紅霞等[22]對(duì)同一患者的雙眼進(jìn)行對(duì)比，垂直位植入眼的ICL 術(shù)后拱高較水平位植入眼的術(shù)后拱高低，且兩眼拱高差異與兩眼STS 水平-垂直直徑差異呈正相關(guān)。Matarazzo等[23]將一名ICL 術(shù)后患者的晶狀體植入軸位由水平轉(zhuǎn)為垂直，發(fā)現(xiàn)拱高由1 020 μm 降低至486 μm。在術(shù)后，ICL 可能產(chǎn)生自發(fā)性旋轉(zhuǎn)。Sheng 等[24]發(fā)現(xiàn)晶狀體旋轉(zhuǎn)與拱高有顯著相關(guān)，然而在Park 等[25]的研究中則得出相反的結(jié)論，Sheng 認(rèn)為這可能是由于后者的研究對(duì)象中缺乏拱高極低的患者，導(dǎo)致晶狀體不易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)。綜上所述，由于睫狀溝的解剖特征，無論術(shù)中植入軸位差異或術(shù)后晶狀體軸位改變，都可能對(duì)拱高造成影響，而拱高的大小又將決定晶狀體自發(fā)旋轉(zhuǎn)的概率與幅度，故ICL 在睫狀溝內(nèi)的軸位是拱高的重要影響因素。

1.1.5 WTW、STS 與ACD 的測(cè)量技術(shù) 值得注意的是，在臨床上WTW、STS 與ACD 的測(cè)量技術(shù)有許多種，不同測(cè)量技術(shù)之間可能產(chǎn)生差異，導(dǎo)致對(duì)ICL 尺寸計(jì)算和術(shù)后拱高產(chǎn)生影響。

1.1.5.1 WTW 的測(cè)量 目前WTW 常用的測(cè)量方式有許多種。例如超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)、三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(Pentacam)、眼前節(jié)光學(xué)相干層析成像(anterior segment-optical coherence tomography,ASOCT)等[26]。Ferrer-Blasco等[27]使用IOL Master 700、Atlas 9000和Sirius 等型號(hào)的儀器來測(cè)量WTW，測(cè)的平均值分別是(12.18±0.40)mm、(12.32±0.37)mm 和(11.90±0.37)mm，結(jié)果顯示Atlas 9000 測(cè)量值最大，IOL Master 700 次之，Sirius測(cè)量值最小，3 種機(jī)器的測(cè)量結(jié)果不可替代。不同設(shè)備測(cè)量出的WTW 可能存在差異，所以不同的WTW 測(cè)量技術(shù)對(duì)拱高存在一定影響。

1.1.5.2 ACD 的測(cè)量 目前ACD 的測(cè)量方式也有許多種。例如A 超、UBM、Orbscan、Pentacam、Visante OCT 和IOLMaster 等。Lee等[28]使用UBM 和Orbscan 測(cè)量ACD，測(cè)得平均值分別是(2.91±0.43)mm 和(2.82±0.46)mm，結(jié)果顯示Orbscan 的測(cè)量值略小于UBM，兩儀器的測(cè)量結(jié)果不可替代。不同設(shè)備所測(cè)量出的ACD 可能存在差異，所以不同的ACD 測(cè)量技術(shù)對(duì)拱高也存在一定影響。

1.1.5.3 STS 的測(cè)量 隨著UBM 技術(shù)成熟，近年來STS 測(cè)量在臨床上廣泛使用。Biermann等[29]的研究結(jié)論表示UBM是測(cè)量STS 的最精準(zhǔn)工具。Panda等[30]使用UBM 測(cè)量STS以及使用量規(guī)測(cè)量WTW，并利用兩者結(jié)果分別選擇ICL 尺寸，結(jié)果顯示使用UBM 測(cè)量STS 組的術(shù)后拱高優(yōu)于另一組。而Guber等[31]的研究則顯示使用UBM 測(cè)量STS 和使用Pentacam 與BioGraph 測(cè)量WTW 的結(jié)果之間皆存在相當(dāng)大的差異。盡管UBM 被認(rèn)為是測(cè)量STS 的最佳方法，但對(duì)STS 的測(cè)量仍會(huì)因人為操作和患者的眼內(nèi)調(diào)節(jié)而存在誤差，而Panda 等[30]和Guber 等[31]認(rèn)為UBM 的準(zhǔn)確性可以通過重復(fù)測(cè)量取平均值來改善。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影、介入治療及術(shù)后情況比較 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示“罪犯”血管累及回旋支和右冠的比例、術(shù)前TIMI血流、術(shù)后嚴(yán)重出血、急性／亞急性支架內(nèi)血栓形成、延遲支架植入比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組“罪犯”血管累及左主干和前降支的比例、＞70%狹窄的冠脈病變數(shù)、術(shù)中發(fā)生無復(fù)流、冠脈支架術(shù)后TIMI血流和完全血運(yùn)重建的比例等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

1.2 自身晶狀體參數(shù)對(duì)拱高的影響

1.2.1 晶狀體厚度與晶狀體矢高 晶狀體厚度(crystal lens thickness,CLT)被認(rèn)為是影響ICL 術(shù)后拱高的重要因素，較厚的晶狀體會(huì)導(dǎo)致術(shù)后低拱高[32-33]，而晶狀體厚度可以與晶狀體矢高(crystal lens rise,CLR)一起討論，CLR 是水平角膜虹膜夾角頂點(diǎn)連線和自身晶狀體前表面頂點(diǎn)的垂直距離，這個(gè)概念最早由Baikoff 等[34]提出。Gonzalez-Lopez等[35]的研究結(jié)果顯示CLR 的大小對(duì)術(shù)后拱高有顯著影響，且呈負(fù)相關(guān)。而Nakamura等[36]在ICL 術(shù)前測(cè)量患者的CLR，在術(shù)后3 個(gè)月測(cè)量拱高，利用多元回歸分析得出ICL 尺寸預(yù)測(cè)公式：NK 公式(ICL 最適尺寸=4.2 ＋0.719×ACW ＋0.655×CLR)，其中前房寬度(anterior chamber width,ACW)是鞏膜突連線距離，他們的研究結(jié)論顯示此公式比原有STAAR 公司給出的計(jì)算公式更為精準(zhǔn)。而后Nakamura等[37]也對(duì)于NK 公式進(jìn)行改良，得出NK 公式的第二版本。

1.2.2 晶狀體前凸度 在另一項(xiàng)研究中，Kojima 等[38]提出了晶狀體前凸度(the distance between STS plane and anterior crystalline lens surface,STSL)的概念。STSL 是指晶狀體正中前表面頂端與STS 的垂直高度，以與中央角膜的厚度關(guān)系進(jìn)行分級(jí)。他們將這項(xiàng)參數(shù)納入理想ICL 尺寸選擇的公式中，結(jié)論顯示此公式能更好地將術(shù)后拱高控制在正常范圍，這個(gè)公式含有3 個(gè)參數(shù)，分別是ACD、STS 以及STSL，記為：ICL=3.75 ＋0.46×STS ＋0.95×ACD ＋1.25×STSL。

1.3 ICL 固定位置對(duì)拱高的影響

1.3.1 腳襻與睫狀溝的位置關(guān)系 ICL 理想的嵌入位置是腳襻完全固定在睫狀溝內(nèi)，然而在手術(shù)時(shí)，由于無法看到虹膜后面的情況，所以無法完全掌握腳襻固定的位置。Elshafei等[39]使用UBM 觀察ICL 術(shù)后晶狀體腳襻在睫狀溝內(nèi)的情況，發(fā)現(xiàn)腳襻可能位于睫狀溝的多個(gè)位置。Zhang等[40]則將腳襻在后房的情況分為在睫狀溝內(nèi)、睫狀溝上方、睫狀突內(nèi)、睫狀溝下方、插入睫狀體等分類，其結(jié)論是腳襻在后房的具體位置可能是影響拱高的因素。而Sheng等[24]的研究結(jié)果顯示在ICL 植入術(shù)后，晶狀體腳襻在睫狀溝內(nèi)時(shí)的拱高低于腳襻在睫狀溝外時(shí)的拱高。

1.3.2 后房角大小 ICL 是否可以合適地位于睫狀溝內(nèi)與后房角大小有很大關(guān)系。后房角定義為虹膜后表面與睫狀突前表面形成的夾角,合適的后房角角度可以使ICL 腳襻較好的伸展于睫狀溝內(nèi)。崔同峰等[41]研究發(fā)現(xiàn)，由于較小的后房角限制了ICL 與睫狀溝深面接觸，造成晶狀體腳襻落在睫狀突位置，擠壓ICL 向前形成高曲面而形成高拱高；反之，當(dāng)房角角度過大時(shí)，ICL 腳襻會(huì)向睫狀溝深面進(jìn)行延伸，從而產(chǎn)生過低的拱高。在Chen等[42]的研究中得出的結(jié)論顯示，后房角角度的減小使得術(shù)后拱高大于1 000 μm 的機(jī)會(huì)增加。

1.3.3 睫狀體形態(tài) 睫狀體形態(tài)對(duì)拱高的影響也必須考慮。由于ICL 理想的嵌入位置是腳襻完全固定在睫狀溝內(nèi)，而睫狀體的厚度與突度都會(huì)影響晶狀體腳襻與睫狀溝深面的接觸。睫狀體突度的評(píng)價(jià)指標(biāo)通常使用T 值表示，T 值是睫狀突相對(duì)于鞏膜內(nèi)表面突起的最高點(diǎn)，是距離鞏膜內(nèi)表面的垂直距離，反映了睫狀突突起的高度[43]。ICL 植入后會(huì)隨著T值增加而影響腳襻與睫狀溝深面接觸，從而增加術(shù)后拱高[41]。在Chen等[42]的研究顯示，旋前的睫狀體也與術(shù)后高拱高有一定的關(guān)系。

1.4 縮瞳 在各種不同研究[47-49]中，研究者分別使用背景燈光或者手電筒直射來改變外界光強(qiáng)，觀察接受ICL 植入手術(shù)后患者瞳孔與拱高之間的變化關(guān)系。結(jié)果皆顯示：當(dāng)光強(qiáng)度變大時(shí)，隨著瞳孔縮小和晶狀體變凸，拱高也隨之降低。這可能是由于瞳孔縮小時(shí)，虹膜帶給晶狀體的垂直壓力增加，使得ICL 與自身晶狀體距離變短，造成拱高降低。

1.5 散瞳 關(guān)于散瞳對(duì)ICL 植入術(shù)后拱高的影響，Zhu等[50]測(cè)量ICL 植入手術(shù)患者在散瞳前后的拱高，發(fā)現(xiàn)散瞳后大部分拱高明顯上升，而少部分下降。然而，Gargallo-Martinez等[51]觀察患者散瞳后拱高的變化，結(jié)果顯示大部分患者拱高下降，而少部分拱高上升。Gargallo 認(rèn)為在散瞳時(shí)，有2 種因素分別對(duì)拱高產(chǎn)生相反的影響：第一是虹膜對(duì)ICL 的垂直壓力降低，使得拱高增加；第二則是由于睫狀肌和瞳孔括約肌麻痹導(dǎo)致對(duì)ICL 的水平向心力減弱，使得晶狀體變平、拱高降低。所以散瞳對(duì)于拱高的影響得同時(shí)考慮到ICL 尺寸和原始拱高，若是ICL 尺寸偏大、原始拱高偏高的患者，散瞳造成拱高下降的幅度可能較大；反之若ICL 尺寸偏小、原始拱高偏低的患者，散瞳造成拱高下降的幅度不大甚至還可能造成拱高上升。

1.6 調(diào)節(jié) 人眼視物由遠(yuǎn)而近改變時(shí)，眼內(nèi)會(huì)發(fā)生調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)時(shí)瞳孔收縮、睫狀肌收縮、懸韌帶松弛、晶狀體前凸，可能會(huì)造成ICL 相對(duì)位置改變，進(jìn)而對(duì)拱高產(chǎn)生影響。Lee等[52]的研究使用Visante OCT 觀察眼內(nèi)調(diào)節(jié)對(duì)接受V4以及V4c晶狀體植入術(shù)后患者拱高的影響，結(jié)果顯示眼內(nèi)調(diào)節(jié)對(duì)拱高影響并不明顯。而Lindland等[53]的研究也得到相同結(jié)論。然而Kato等[47]的研究則得出眼內(nèi)調(diào)節(jié)會(huì)造成ICL 術(shù)后拱高降低的結(jié)論。故眼內(nèi)調(diào)節(jié)對(duì)于ICL 術(shù)后拱高的影響尚有爭(zhēng)議。

1.7 術(shù)后時(shí)間 為了保證ICL 植入術(shù)后拱高的穩(wěn)定性，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，拱高隨著術(shù)后時(shí)間推移的相關(guān)變化也是臨床上十分關(guān)心的問題。Kojima等[54]隨訪ICL V4植入術(shù)后的患者為期1 年，發(fā)現(xiàn)平均拱高在術(shù)后3 個(gè)月下降，但在術(shù)后3 個(gè)月至1 年保持穩(wěn)定。而Yan等[55]隨訪ICL V4c植入術(shù)后2 年，并沒有發(fā)現(xiàn)拱高有明顯變化。而Alfonso等[56]則隨訪ICL 植入術(shù)后患者5 年，發(fā)現(xiàn)平均拱高在5 年內(nèi)明顯下降。從以上結(jié)果看，時(shí)間因素對(duì)于拱高影響較難有統(tǒng)一結(jié)論，可能因個(gè)體因素和手術(shù)情況差異較大，隨著術(shù)后時(shí)間增加，拱高會(huì)有不同程度改變。

2 拱高測(cè)量技術(shù)與比較

由于拱高是ICL 植入后手術(shù)安全與否的重要指標(biāo)，正確了解拱高的測(cè)量技術(shù)以及各種測(cè)量方式間的差異至關(guān)重要。

2.1 拱高測(cè)量技術(shù) 目前臨床上常用的拱高測(cè)量技術(shù)有3種，分別是AS-OCT、三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(Pentacam)、UBM。前2 種是無接觸式的檢查，無創(chuàng)且分辨率高，適合術(shù)后任何時(shí)間的拱高檢查，而第3 種是接觸式的，僅適合術(shù)后較長時(shí)間的拱高檢查。

AS-OCT 可提供從角膜到晶狀體等眼前段結(jié)構(gòu)高清晰度的剖面影像。AS-OCT 會(huì)捕捉并提供眼前段的橫截面圖像，分辨率到達(dá)微米級(jí)別，檢測(cè)完畢后，可手動(dòng)測(cè)量拱高數(shù)據(jù)。在Rosa等[4]的研究中使用到AS-OCT 來測(cè)量術(shù)后拱高。

Pentacam 是德國OCULUS 公司推出的一款三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)，采用全三維Scheimpflug 攝像機(jī)來獲取三維的眼前節(jié)數(shù)據(jù)[57]，檢測(cè)完畢后可手動(dòng)測(cè)量拱高數(shù)據(jù)。在Elmohamady等[58]的研究中使用到Pentacam 來測(cè)量術(shù)后拱高。

UBM 是采用高頻超聲對(duì)眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行類似顯微鏡檢查的設(shè)備，在檢測(cè)完畢后可手動(dòng)測(cè)量拱高數(shù)據(jù)。在Zhang等[40]和Shi等[59]的研究中都使用UBM 來測(cè)量術(shù)后拱高。

2.2 拱高測(cè)量技術(shù)的比較

2.2.1 Pentacam 與AS-OCT 測(cè)量拱高的比較 Wan等[60]使用Pentacam 和AS-OCT 對(duì)ICL V4c植入術(shù)后患者進(jìn)行拱高測(cè)量，其測(cè)量的平均值為(0.43±0.24)mm 和(0.64±0.25)mm，結(jié)果顯示AS-OCT 的測(cè)量值顯著大于Pentacam，兩者測(cè)量結(jié)果不可替代。董晶等[61]的研究也得出相同結(jié)論，其認(rèn)為造成此結(jié)果的原因可能是兩設(shè)備使用的光源類型不相同，Pentacam使用的光源為藍(lán)色二極管，屬可見光，在可見光刺激下，瞳孔收縮使得虹膜施加于ICL 的力量增加，進(jìn)而使得拱高減小；而AS-OCT 則是使用遠(yuǎn)紅外光作為相干光源對(duì)眼前節(jié)進(jìn)行360 度掃描成像，是不可見光，對(duì)瞳孔刺激較小[61]。

2.2.2 UBM 與AS-OCT 測(cè)量拱高的比較 Wan等[60]使用UBM 和AS-OCT 對(duì)ICL V4c 植入術(shù)后患者進(jìn)行拱高測(cè)量，其測(cè)量的平均值為(0.56±0.27)mm 和(0.64±0.25)mm，結(jié)果顯示AS-OCT 的測(cè)量值顯著大于UBM，兩者測(cè)量結(jié)果不可替代。Zhang等[62]和薛艷珍等[63]的研究也得出了同樣結(jié)論。綜合多位研究者的結(jié)論造成此結(jié)果的原因可能有四。第一，UBM 是接觸式檢查，需要使用探頭和眼杯，對(duì)眼球的壓力可能會(huì)使得眼前段形態(tài)改變，進(jìn)而造成拱高改變。在Ishikawa等[64]的研究中可見此結(jié)論。第二，AS-OCT 采用的光源是波長為1 310 nm 的遠(yuǎn)紅外光，而UBM 使用的是超聲能量，引導(dǎo)光源會(huì)導(dǎo)致瞳孔收縮，進(jìn)而影響拱高[63]。第三，AS-OCT 檢查時(shí)患者是注視著內(nèi)部燈光，而UBM 檢查則是注視著外部目標(biāo)，眼內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)影響拱高。在Pinero等[65]的研究中可見此結(jié)論。第四，AS-OCT 檢查時(shí)采取坐位，而UBM 則是采用仰臥位，體位差異可能造成拱高差異[63]。

2.2.3 Pentacam與UBM測(cè)量拱高的比較 Zhang[66]和Lu等[67]的研究都使用Pentacam 和UBM 來測(cè)量ICL 植入術(shù)后拱高，結(jié)果顯示Pentacam 的測(cè)量結(jié)果小于UBM 的測(cè)量值，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wan等[60]的研究也得出了相同結(jié)果，其測(cè)量的平均值為(0.43±0.24)mm 和(0.56± 0.27)mm，而且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wan等[60]認(rèn)為造成此結(jié)果的原因可能有以下3點(diǎn)：第一，Pentacam 和UBM 分辨率不相同，不同分辨率可能導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果差異；第二，Pentacam 能夠精準(zhǔn)控制掃描方向，而UBM 掃描方向取決于操作者經(jīng)驗(yàn)和患者配合；第三，UBM 探頭較大，較難準(zhǔn)確定位角膜緣位置，所以測(cè)量結(jié)果也可能受到影響。

3 結(jié)語

綜上所述，拱高影響因素包括ICL 尺寸選擇參數(shù)、自身晶狀體結(jié)構(gòu)、ICL 腳襻固定位置及穩(wěn)定性、自然瞳孔大小、散瞳、眼內(nèi)調(diào)節(jié)、術(shù)后時(shí)間等因素。對(duì)于接受ICL 手術(shù)的患者，我們應(yīng)綜合考量術(shù)前檢查的結(jié)果，選擇合理的晶狀體尺寸；術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，全程掌握手術(shù)情況；術(shù)后則應(yīng)持續(xù)追蹤晶狀體在眼內(nèi)情況，精準(zhǔn)測(cè)量術(shù)后拱高，并且熟知各種拱高測(cè)量技術(shù)及其差異，并對(duì)于拱高異常的患者進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整與修正。

未來V5版本的ICL 將具有更大的光學(xué)直徑，V6版本的ICL 將具備矯正老視的功能。在ICL 快速進(jìn)步的同時(shí)，手術(shù)安全性的要求也越來越高，正確掌握ICL 植入術(shù)后拱高的影響因素和測(cè)量技術(shù)并且精準(zhǔn)控制術(shù)后拱高是未來ICL 手術(shù)日臻完善的目標(biāo)。