術(shù)源性散光與屈光性白內(nèi)障個性化切口的研究進(jìn)展

曹杰明 綜述，查 旭，張遠(yuǎn)平 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，云南 昆明 650101)

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)的第一大致盲疾病,我國白內(nèi)障致盲率已達(dá)46.93%[1],占我國致盲疾病的首位。自1967年美國眼科醫(yī)生KELMAN首次提出白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)以來，經(jīng)過數(shù)十年的不斷發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)水平已日益精進(jìn)[2]。同時，在功能性人工晶體的廣泛使用下，白內(nèi)障手術(shù)不在單純是為了提高視力，更是為了追求更佳的視覺質(zhì)量，這促使了白內(nèi)障手術(shù)由傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)向屈光性白內(nèi)障手術(shù)的跨越[3-4]。

1 屈光性白內(nèi)障手術(shù)

屈光性白內(nèi)障手術(shù)不僅要摘除混濁的晶狀體，而且同時矯正患者術(shù)前的屈光不正，并控制手術(shù)導(dǎo)致新的屈光不正，從而使患者術(shù)后獲得最佳視覺質(zhì)量[5]。屈光性白內(nèi)障手術(shù)以為白內(nèi)障患者提供優(yōu)質(zhì)視覺質(zhì)量為目標(biāo)，致力于患者術(shù)后生活中擁有更好的屈光狀態(tài)和視覺質(zhì)量。因此，在行屈光性白內(nèi)障手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格把控視覺質(zhì)量的影響因素，術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)評估、精確測量與個體化的人工晶體(IOL)計算公式選擇相結(jié)合、匹配精細(xì)的手術(shù)操作，才能獲得符合患者和醫(yī)生預(yù)期的手術(shù)效果。

屈光性白內(nèi)障手術(shù)的治療效果并不僅僅滿足于視力的恢復(fù)，更重要的是追求視覺質(zhì)量的提高[6]。視覺質(zhì)量的影響因素包括：IOL度數(shù)、像差、淚膜質(zhì)量、散光。(1)IOL度數(shù)：IOL屈光度數(shù)測算是一項復(fù)雜的數(shù)據(jù)采集與計算的過程，不僅要求眼球生物參數(shù)的精確測量，同時需要根據(jù)患者的不同情況個體化選擇IOL計算公式。IOL屈光度數(shù)的計算需要對眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行精確測量，如角膜厚度、角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔長度及眼軸長度等，為IOL屈光度數(shù)精確計算提供依據(jù)。OLSEN[7]研究顯示，在白內(nèi)障術(shù)后實際屈光度與預(yù)期屈光度的誤差中，54%來源于眼軸測量，38%來源于術(shù)后前房深度預(yù)測，8%來源于角膜曲率測量。因此，在精確計算IOL屈光度時，必須確保對眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測量，從而獲取與目標(biāo)屈光度所匹配的IOL屈光度。(2)像差：像差是指人眼波陣面像差，即理想波前形狀與實際波前形狀之間的偏差，是影響視網(wǎng)膜成像的最主要因素之一。波陣面像差可用光程長度來描述，單位是微米[8]。波前像差通常分為低階像差和高階像差，其中低階像差占80%，主要是指離焦、散光等傳統(tǒng)屈光問題；高階像差包括不規(guī)則散光、球面像差、慧差、三葉草等屈光系統(tǒng)存在的光學(xué)缺陷[9]。(3)淚膜質(zhì)量：淚膜是眼表的重要組成部分，是眼球光學(xué)成像系統(tǒng)中光線經(jīng)過的第一道屈光介質(zhì)，其穩(wěn)定性高度影響眼球的光學(xué)成像質(zhì)量，其是影響視覺質(zhì)量的重要因素[10]。邱煜焱等[11]在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜變化與視覺質(zhì)量的相關(guān)性研究中指出，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者淚膜穩(wěn)定性與視覺質(zhì)量具有相關(guān)性，淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)有助于術(shù)后視覺質(zhì)量的提高。(4)散光：散光是屈光性白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的重要影響因素。

2 散 光

散光是18世紀(jì)被首次描述的一種常見屈光性眼部疾病，是由前后角膜、晶狀體、晶狀體的不均勻曲率、晶狀體的偏心或傾斜，或晶狀體的不均勻折射率引起的[12]。術(shù)后散光影響到屈光性白內(nèi)障術(shù)后成像質(zhì)量及白內(nèi)障手術(shù)療效，由術(shù)前角膜散光、手術(shù)切口所致的手術(shù)源性散光(SIA)共同構(gòu)成。

2.1術(shù)前角膜散光 角膜散光在白內(nèi)障中比較常見，術(shù)前散光的患病率為86.6%，其中40%的散光約為1.0 D，20%的散光大于1.5 D[13-14]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，當(dāng)散光度數(shù)超過0.75 D時，患者會出現(xiàn)視物模糊、幻影、眩暈、色圈等不適癥狀[15]。而且，白內(nèi)障人群多為中老年人，由于其瞼板腺功能的下降和淚膜穩(wěn)定性較差，普遍存在淚膜質(zhì)量相關(guān)問題。白內(nèi)障患者在合并淚膜質(zhì)量相關(guān)問題時即使最小的術(shù)后殘留散光依然會降低患者眼部舒適度和視覺質(zhì)量[16]。因此，在行屈光性白內(nèi)障手術(shù)時，即使再小的散光，也應(yīng)該引起重視。個性化地設(shè)計手術(shù)切口，盡可能矯正術(shù)前散光，降低術(shù)后殘留散光，可使患者術(shù)后獲得最佳的視覺質(zhì)量。

2.2SIA SIA是白內(nèi)障摘除及IOL植入術(shù)操作所做切口引起的角膜散光，其是矢量，不但有大小還有方向，同時也是個具有可變性的因素[17-18]。白內(nèi)障手術(shù)操作過程中引起的角膜形態(tài)改變是產(chǎn)生SIA的主要原因，與手術(shù)切口長度、位置、形態(tài)及切口的隧道長度等因素相關(guān)。

2.2.1切口長度 HAYASHI等[19]研究表明，手術(shù)切口減小0.5 mm，SIA則相應(yīng)減小0.25 D。手術(shù)切口越小，誘發(fā)的SIA屈光度越低。角膜波前像差愈小,視覺質(zhì)量愈好。近些年，隨著超聲乳化技術(shù)的不斷改進(jìn)及IOL材料的革新，使得白內(nèi)障手術(shù)越來越趨向于微切口方向。目前，手術(shù)切口已經(jīng)減小到3.0 mm甚至是更小。梁景黎等[20]通過比較2.2 mm和3.0 mm透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后全角膜、角膜前后表面SIA的差異，結(jié)果顯示，相比3.0 mm透明角膜切口手術(shù),2.2 mm同軸微切口手術(shù)具有更低且更為穩(wěn)定的SIA.REN等[21]研究顯示，3.0 mm 角膜切口手術(shù)誘發(fā)的散光為(1.07±0.51)D，2.0 mm角膜切口術(shù)誘發(fā)的散光為(0.61±0.35)D(P=0.001)。李晨等[22]研究顯示，3.0 mm角膜緣切口手術(shù)在全角膜、角膜前表面會產(chǎn)生更大的SIA。角膜切口愈小，誘發(fā)的SIA愈低，降低屈光性白內(nèi)障術(shù)后屈光度誤差，可提高術(shù)后視覺效果。

2.2.2切口位置 角膜的橫徑略大于垂直徑，加上眼瞼的機(jī)械壓迫作用，使得上方透明角膜切口較顳側(cè)透明角膜切口離角膜光學(xué)中心更近，對角膜表面形態(tài)的影響更大。同時，上方透明角膜切口受眼窩、眉弓解剖因素影響，在行手術(shù)切口時更易造成角膜變形，因此上方透明角膜切口產(chǎn)生的SIA較大。朱本虎等[23]研究顯示，分別在顳側(cè)和上方行2.8 mm透明角膜切口，術(shù)后1周及1、3個月時2組患者SIA均降低，且顳側(cè)透明角膜切口術(shù)后不同時間點SIA均低于上方透明角膜切口。YOON等[24]研究發(fā)現(xiàn),在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)中，3.0 mm顳側(cè)透明角膜切口SIA為0.768 D,上方透明角膜切口SIA為1.293 D。提示上方透明角膜切口較顳側(cè)透明角膜切口產(chǎn)生的SIA更大。

2.2.3角膜切口隧道長度 角膜切口隧道長度越長，透明角膜切口內(nèi)口離光學(xué)中心越近，角膜形態(tài)改變就越大，SIA也越大。相關(guān)研究顯示，在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，透明角膜切口離光學(xué)中心越近，隧道長度越長，SIA也越大[25-26]。SONMEZ等[27]在一項評估同樣大小的透明角膜超聲乳化切口的隧道長度變化對手術(shù)引起的散光和角膜散光的影響研究中證實，透明角膜切口的隧道長度是決定角膜切口手術(shù)引起的散光的重要決定因素，長隧道透明角膜切口誘發(fā)的SIA顯著高于短隧道透明角膜切口。張玲[28]通過運(yùn)用前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后透明角膜切口內(nèi)口的位置SIA，結(jié)果顯示，當(dāng)透明角膜切口外口位置固定時,內(nèi)口位置愈靠近角膜中心,SIA愈大。

2.2.4角膜切口形態(tài) 角膜切口的形狀、深度、跨度、密閉性等對角膜散光都有影響[29]。與角膜緣平行的隧道切口容易操作，但易引起散光；反眉形切口操作有難度，但引起的散光較小。胡慧玲等[30]相關(guān)研究顯示，應(yīng)用拱形刀可顯著降低患者術(shù)后角膜散光，這可能是由于角膜拱形刀比平刀更貼近于角膜弧度，所行切口為三維弧形而非線性，對角膜形態(tài)的影響更小。劉芳[31]在探討小切口手法碎核術(shù)不同切口類型對白內(nèi)障患者角膜地形圖的影響中指出，反眉形切口與角膜緣弧度相反，兩端上移，可產(chǎn)生類“懸吊”作用，能有效防止切口下垂所產(chǎn)生的牽拉力，在愈合過程中有利于保持角膜內(nèi)表面的連續(xù)性，從而可減少術(shù)后散光。

3 散光矯正

視覺質(zhì)量是評估屈光性白內(nèi)障術(shù)后成像質(zhì)量及白內(nèi)障手術(shù)療效的重要指標(biāo)，而術(shù)后散光是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素。術(shù)后散光受SIA和術(shù)前散光影響，矯正術(shù)前散光，降低術(shù)后殘余散光是屈光性白內(nèi)障個性化手術(shù)的要素之一。屈光性白內(nèi)障手術(shù)中矯正角膜散光的方法有3種:散光矯正型IOL(Toric IOL)植入術(shù)、角膜緣松解切開術(shù)(LRIs)、陡峭軸透明角膜切開術(shù)[32]。

3.1Toric IOL植入術(shù) Toric IOL是一種具備散光矯正功能的IOL，由于其具備較高的預(yù)測性、可控性及良好的穩(wěn)定性等優(yōu)點，已成為目前屈光性白內(nèi)障手術(shù)中散光矯正的重要方法之一。我國相關(guān)專家共識指出，Toric IOL適用于規(guī)則性角膜散光度大于或等于0.75 D并對遠(yuǎn)視力有需求且欲脫鏡的患者，ToricIOL慎用于角膜不規(guī)則散光(角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等)、白內(nèi)障伴有可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病、瞳孔不能充分散大或有虹膜松弛綜合征者[33]。隨著飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)[34](FLACS)在屈光性白內(nèi)障中的使用,生物測量技術(shù)精確度的提高及Toric IOL材質(zhì)和設(shè)計的改進(jìn)，可保證Toric IOL的位置居中和360°光學(xué)覆蓋，并且更加穩(wěn)定，從而促使術(shù)后散光矯正誤差下降。Toric IOL植入術(shù)已成為一種有效的、預(yù)測性強(qiáng)的矯正角膜規(guī)則散光的治療方法。

3.2LRIs LRIs于1994年提出，是一種矯正散光的手術(shù)，其手術(shù)原理是通過在角膜緣行約90%切割深度的對稱松解切口降低散光，其靠切口長度、與光學(xué)區(qū)的距離來控制手術(shù)矯正量[35-36]。LRIs具有設(shè)備需求少、術(shù)后恢復(fù)快、較少引起眩光和不適感、不改變等效球鏡、計算簡單等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于屈光性白內(nèi)障手術(shù)的散光矯正。隨著飛秒激光技術(shù)的發(fā)展，飛秒激光輔助LRIs聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可有效、安全和精準(zhǔn)地矯正中低度角膜散光，改善患者視功能。飛秒激光技術(shù)具有可精確控制角膜切口的優(yōu)點，與手動角膜切開術(shù)相比，飛秒激光輔助LRIs在降低輕中度角膜散光方面具有很高的可靠性和再現(xiàn)性[37-38]。

3.3陡峭軸透明角膜切開術(shù) 在角膜曲率較陡的子午線上做透明角膜切口形成的SIA對角膜散光有矯正作用，切口松解了該處角膜的陡峭性，使該處角膜變平坦，同時使平坦軸變陡，從而使陡峭軸與平坦軸差距縮小，即角膜總散光度變小[39]。在角膜陡峭軸上的透明角膜切口產(chǎn)生的SIA可矯正0.50～1.50 D的角膜散光[40]，并且透明角膜切口越大，產(chǎn)生的SIA越大，散光的矯正效果也更好。2.0 mm和3.0 mm透明膠膜切口產(chǎn)生的SIA為(0.61±0.35)、(1.07±0.51)D[19]。有研究表明，在行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時，對術(shù)前角膜散光約1.0 D的患者行3.0 mm透明角膜切口，可引起約0.75 D的改變[41]。透明角膜切口的隧道長度及形態(tài)的變化同樣可產(chǎn)生不同程度的SIA，并可矯正角膜散光，降低角膜術(shù)后散光。FLACS可根據(jù)患者散光度數(shù)和軸向、角膜曲率設(shè)定散光矯正性透明角膜切口,盡可能治療術(shù)前已經(jīng)存在的散光和手術(shù)中引起的SIA[42]。與手動透明角膜切口相比，F(xiàn)LACS透明角膜切口可塑造更好的視覺和角膜屈光狀態(tài)，是一種矯正散光的更可靠方式[43]。但無論選擇何種散光矯正方式，都應(yīng)當(dāng)盡可能地降低SIA，從而降低散光矯正的誤差。上述方法都是屈光性白內(nèi)障散光矯正的準(zhǔn)確、可靠、可實施性強(qiáng)的治療方法。在行散光矯正時，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前角膜散光情況及角膜陡峭軸軸向，個體化地設(shè)計手術(shù)切口來規(guī)避SIA對術(shù)后散光的影響，從而提高術(shù)后視力和視覺質(zhì)量及患者滿意度[44]。

4 小 結(jié)

屈光性白內(nèi)障手術(shù)致力于改善患者裸眼視力，使其擁有更好的屈光狀態(tài)和視覺質(zhì)量。散光是影響視覺質(zhì)量的重要因素之一，同時也是低階像差的重要組成部分，在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中聯(lián)合矯正角膜散光的方法也在不斷推陳出新，極大地提高了白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量及手術(shù)滿意度。散光性角膜切開術(shù)作為最常用的散光矯正方法，具有簡單、易行、便捷的優(yōu)點，但由于手術(shù)器械及手工操作的不確定性，使得散光性角膜切開術(shù)矯正散光的精確性大打折扣。隨著屈光分析儀的廣泛使用，眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)的測量更加精準(zhǔn)、便捷、智能，提升了Toric IOL的計算精確性，極大地保證了Toric IOL散光矯正術(shù)的矯正效果。近些年，F(xiàn)LACS的廣泛普及及術(shù)中數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)的輔助，提升了術(shù)中散光矯正的準(zhǔn)確性、安全性以及可預(yù)測性，可為患者創(chuàng)造一個最佳的屈光狀態(tài)，從而提升視覺質(zhì)量。