膽道閉鎖Kasai術(shù)后輔助治療研究進(jìn)展

葛軍濤，詹江華

膽道閉鎖（biliaryatresia，BA）是圍生期發(fā)病的一種肝膽系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥性纖維化。BA診斷后需要及時(shí)接受手術(shù)治療，如不接受治療，患兒常在2歲以內(nèi)死亡［1］。然而，部分患兒在接受肝門空腸吻合術(shù)（Kasai術(shù)）后，肝臟內(nèi)的纖維化仍在持續(xù)進(jìn)展，解除肝門部梗阻后的毛細(xì)膽管可能在多種因素刺激下再次發(fā)生閉鎖。為獲得更好的疾病預(yù)后，術(shù)后需要應(yīng)用多種輔助治療，包括糖皮質(zhì)激素、膽汁酸代謝藥物、抗生素、抗病毒藥物、術(shù)后營養(yǎng)及維生素（Vit）補(bǔ)充、益生菌、保肝藥物、免疫球蛋白、中醫(yī)藥等。膽道閉鎖Kasai術(shù)后的治療仍存在較多爭議。本文對膽道閉鎖術(shù)后輔助治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床決策提供依據(jù)。

1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是BA術(shù)后輔助治療的核心，也是研究開展較多的領(lǐng)域。糖皮質(zhì)激素的作用方式呈多面性，很多機(jī)制尚未完全闡明。目前，各個(gè)診療中心對于膽道閉鎖術(shù)后的糖皮質(zhì)激素治療方案不盡相同，從激素種類［2-3］、起始劑量［4-5］，到激素的給藥方式［6］和開始、持續(xù)時(shí)間等均有不同報(bào)道。Kumar等［7］通過納入79例術(shù)后患兒的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d開始給予潑尼松龍［2 mg∕（kg·d）］2周，逐漸減量，使用激素治療4周可提高自體肝生存率。Davenport等［8］對73例膽道閉鎖術(shù)后患兒研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)激素治療的患兒術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的黃疸清除率顯著高于安慰劑組患兒，激素治療可改善膽道閉鎖患兒Kasai術(shù)后早期肝臟功能，高劑量激素［5 mg∕（kg·d）］改善效果更佳，并能夠顯著降低術(shù)后6個(gè)月內(nèi)黃疸清除率。但是，Bezerra等［9］通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，激素治療并不能改變Kasai術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的膽汁引流效果和術(shù)后自體肝生存情況，并且應(yīng)用激素后嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間提前。目前大部分研究屬于單中心回顧性研究，仍需要更多大樣本、多中心的高質(zhì)量研究結(jié)果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)肝膽外科學(xué)組制定的《中國膽道閉鎖診斷與治療指南（2018版）》［10］中提出2種可供選擇的糖皮質(zhì)激素治療方案：（1）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后開始口服潑尼松龍，起始劑量為4 mg∕（kg·d），每日1次，服4周后減量至2 mg∕（kg·d），服4周后再次減量至1 mg∕（kg·d），服4周后停藥。（2）術(shù)后開始靜脈注射甲潑尼龍，前7 d劑量依次為10、8、6、5、4、3、2 mg∕（kg·d），后改為口服潑尼松龍2 mg∕（kg·d），服4周后減量至1 mg∕（kg·d），服4周后停藥。

2 膽汁酸代謝藥物

2.1 熊去氧膽酸 人體內(nèi)源性膽汁酸以疏水性膽汁酸為主，包括膽酸、脫氧膽酸、鵝脫氧膽酸、鵝脫氧甘膽酸、石膽酸等。當(dāng)膽汁過度淤積時(shí)，疏水性膽汁酸可與脂質(zhì)高度親和，破壞細(xì)胞膜，并產(chǎn)生細(xì)胞外毒性，從而導(dǎo)致膽管細(xì)胞腫脹、溶解。生理狀態(tài)下膽汁酸的代謝受到嚴(yán)密監(jiān)控，但當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)膽鹽濃度超過生理濃度時(shí)就會(huì)導(dǎo)致肝臟毒性反應(yīng)。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)膽鹽濃度在15～25μmol∕L時(shí)，具有信號分子的作用；膽鹽濃度增高會(huì)誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡甚至導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡［11］。熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）為人膽汁中的正常組分。UDCA有減少疏水性膽汁酸對膽管上皮細(xì)胞的毒性、促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁、抑制肝細(xì)胞凋亡、促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞分泌膽汁、調(diào)節(jié)免疫等作用，為膽道閉鎖術(shù)后常規(guī)利膽藥物。UDCA可幫助膽汁引流，促進(jìn)肝功能改善，但對于其最佳使用劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Willot等［12］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)，給予Kasai術(shù)后膽汁引流良好的患兒平均每日25 mg∕kg UDCA治療，平均持續(xù)治療時(shí)間約2.6年，肝功能指標(biāo)穩(wěn)定后停止UDCA治療，半年后復(fù)查肝功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)停止使用UDCA后，13例（81%）患兒的膽紅素及肝酶水平上升，隨即繼續(xù)使用UDCA治療，肝功能指標(biāo)又恢復(fù)至停藥前水平。Kotb等［13］回顧性納入了141例接受Kasai手術(shù)的膽道閉鎖患兒，其中108例接受了UDCA治療，每日平均劑量20 mg∕kg，平均治療期（252.6±544.9）d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UDCA沒有顯著療效，而腹瀉、膽管炎、瘙癢、腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。在兒科臨床實(shí)踐中，關(guān)于其不良反應(yīng)的報(bào)道較少，最常見的為腹瀉，偶見過敏性皮疹、一過性的血清肌酐或血糖升高?！吨袊懙篱]鎖診斷與治療指南（2018版）》［10］建議口服UDCA 10～30 mg∕（kg·d），每日2次，術(shù)后進(jìn)食即可開始服用，一般維持6～24個(gè)月。研究報(bào)道，UDCA用于膽道閉鎖治療，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高［4］。

2.2 其他藥物 膽固醇7α-羥化酶（CYP7A1）及固醇27α-羥化酶（CYP27A1）是膽汁酸代謝的重要限速酶，膽汁入腸道，在回腸末端由頂端鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ASBT）和回腸Na＋∕膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體（ISBT）吸收進(jìn)入小腸上皮細(xì)胞。法尼酯衍生物X受體（FXR）受體激動(dòng)劑（奧貝膽酸）可調(diào)控CYP7A1編碼基因，抑制膽汁酸合成。FXR還可增強(qiáng)膽汁酸合成的抑制因子成纖維細(xì)胞生長因子15∕19的活性，抑制膽汁酸合成。奧貝膽酸作為可能應(yīng)用于膽道閉鎖治療的FXR類藥物，目前有望開展Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)［14］。非甾體類核受體激動(dòng)劑（LJN-452）［15］、腸道膽汁酸重吸收相關(guān)蛋白調(diào)控藥物（A4250）［16］、肝臟內(nèi)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、腎臟轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)藥物的研究近年來亦有進(jìn)展，不少藥物已開始臨床試驗(yàn)，將來可能對膽道閉鎖Kasai術(shù)后逐步恢復(fù)膽流的患兒有一定幫助。

3 抗生素

膽管炎是Kasai術(shù)后常見并發(fā)癥，膽道閉鎖術(shù)后膽管炎的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。腸道細(xì)菌逆行感染為其主要原因，常見菌群包括綠膿桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和傷寒沙門菌［17］。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素比較普遍，但是目前多為經(jīng)驗(yàn)性用藥，尚無統(tǒng)一治療指南。自20世紀(jì)80年代初，膽道閉鎖術(shù)后膽管炎的治療多采用2代頭孢菌素（頭孢孟多、頭孢呋辛）聯(lián)合氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）。20世紀(jì)90年代后，3代頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢曲松）成為主導(dǎo)，有時(shí)結(jié)合氨基糖苷類。近年來，廣譜β-內(nèi)酰胺酶類已成為預(yù)防和治療膽道閉鎖術(shù)后膽管炎的一線藥物［18］。臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)一直被公認(rèn)為醫(yī)學(xué)研究證據(jù)來源的金標(biāo)準(zhǔn)，而當(dāng)干預(yù)或預(yù)期結(jié)果為小概率事件時(shí)，多中心臨床研究則更有優(yōu)勢。王培等［19］根據(jù)膽管炎嚴(yán)重程度評分細(xì)則及膽管炎嚴(yán)重程度分級制定膽管炎治療方案，對于膽道閉鎖術(shù)后抗生素預(yù)防性應(yīng)用的多中心研究具有提示作用。臨床上遇到術(shù)后膽管炎的患兒大多是多管齊下，經(jīng)過治療控制住體溫后改為口服藥物出院。膽管炎治療后也沒有確切的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，亟待開展多中心、大樣本臨床研究；醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引用精準(zhǔn)醫(yī)療理念規(guī)范Kasai術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一術(shù)后治療方案，同時(shí)應(yīng)用肝穿刺活檢病理診斷膽管炎的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

4 抗病毒藥物

膽道閉鎖的病因可能為圍生期的病毒感染，而目前研究較多的病毒主要為輪狀病毒（RV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、呼腸弧病毒。有關(guān)以上病毒引起膽管進(jìn)行性閉塞的詳盡機(jī)制尚未清楚。有關(guān)CMV感染與膽道閉鎖發(fā)生關(guān)系的研究較多。2018年，國際膽道閉鎖協(xié)作組基于膽道閉鎖的發(fā)病率及Kasai術(shù)對該病的效果制定了新的分型，分為伴發(fā)先天性畸形型和孤立型，其中孤立型包括CMV感染型，CMV感染的膽道閉鎖患兒中存在調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）的缺失，提示可能存在由炎癥和主動(dòng)免疫造成的持續(xù)性的膽管損傷［20］。Zani等［21］報(bào)道血清CMV-IgM陽性患兒較抗體陰性的患兒預(yù)后更差。Parolini等［22］研究發(fā)現(xiàn)血清CMV-IgM陽性BA患兒應(yīng)用更昔洛韋行抗病毒治療較對照組（CMV-IgM陰性）有更高的黃疸清除率及自體肝生存率?？共《局委煂τ贑MVIgM陽性BA患兒是必要的。研制可以預(yù)防先天性疾病和移植相關(guān)并發(fā)癥的人巨細(xì)胞病毒（HCMV）疫苗是當(dāng)前醫(yī)療界迫切的需求。雖然目前已研制出許多HCMV疫苗，但通過采用一種基于包膜糖蛋白B（GB）的方法，只是在預(yù)防或控制育齡女性和移植受者HCMV感染方面取得了部分成功。RV疫苗是目前研究較為成熟的疫苗之一。目前國內(nèi)已有口服RV疫苗獲批使用。國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始利用小鼠模型進(jìn)行RV疫苗對BA的預(yù)防作用的相關(guān)探索。CMV、RV、EB病毒及呼腸孤病毒疫苗的研發(fā)及應(yīng)用為降低BA的發(fā)病提供了幫助［23］。

5 術(shù)后營養(yǎng)及維生素補(bǔ)充

膽道閉鎖患兒自體肝生存時(shí)間長短取決于其肝纖維化進(jìn)展程度和肝功能，而營養(yǎng)狀況和肝功能又互相影響，進(jìn)而影響Kasai術(shù)后患兒生存情況。研究表明，合并中度營養(yǎng)不良的膽道閉鎖患兒術(shù)后2年自體肝生存率為36.7%，而重度營養(yǎng)不良患兒僅為21%［24］。多項(xiàng)研究顯示，膽道閉鎖患兒Kasai術(shù)后短期內(nèi)存在營養(yǎng)不良問題［24-26］。因此，應(yīng)加強(qiáng)外科理念，早期進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)［27］。因患兒肝功能存在異常，術(shù)后宜選擇高糖、高熱量、高維生素、高蛋白（植物性蛋白）、低脂、少渣食物。由于中鏈三酰甘油（MCT）不依賴膽鹽吸收，因此建議給予Kasai術(shù)后患者富含MCT的配方奶，熱量攝入應(yīng)達(dá)到推薦量的125%，不能充分經(jīng)口攝入的患者可鼻飼［28］。定期檢查血清維生素D、鈣和甲狀旁腺激素水平是必需的，預(yù)防性使用維生素D補(bǔ)充劑，如維生素D3或膽鈣化醇，維持25-羥維生素D＞20μg∕g（50 nmol∕L）可以減少骨折的發(fā)生［29］。應(yīng)根據(jù)患兒生長發(fā)育情況補(bǔ)充相應(yīng)的營養(yǎng)物質(zhì)，保證每日總能量充足，尤其是利于吸收的中長鏈脂肪酸，適量補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）及鈣鋅，尤其是術(shù)后退黃效果不滿意的患兒。對于準(zhǔn)備行肝移植手術(shù)的患兒更應(yīng)該增加營養(yǎng)，利于術(shù)后的恢復(fù)和正常生長發(fā)育。具體補(bǔ)充方案如下：維生素A 5 000 U∕d，口服；維生素D 800 U∕d，口服；維生素E 15～25 U∕kg，口服；維生素K每次2.5～5 mg，每周2次，口服或每次2.5～5 mg，每月1次，肌內(nèi)注射［29］。

6 益生菌

隨著對腸道菌群與人類疾病關(guān)系認(rèn)識(shí)的逐漸深入，膽道閉鎖患兒腸道菌群變化也成為關(guān)注熱點(diǎn)。Wang等［30］報(bào)道膽道閉鎖患者腸道菌群表現(xiàn)為顯著的豐度降低和結(jié)構(gòu)改變。在微生物門水平，膽道閉鎖患者變形菌門增加，而擬桿菌門降低。在屬水平，膽道閉鎖患者幾種潛在的致病菌，如鏈球菌、克雷伯桿菌大量增殖，而雙歧桿菌、產(chǎn)丁酸鹽細(xì)菌數(shù)量減少。膽道閉鎖患兒Kasai術(shù)后腸道菌群紊亂進(jìn)一步加重。周建利等［31］發(fā)現(xiàn)膽汁淤積嬰兒腸道菌群中有益菌明顯減少，潛在致病菌增多，補(bǔ)充雙歧桿菌等有益菌可能減少潛在致病菌的產(chǎn)生，從而改變疾病的發(fā)展。徐曉丹等［32］觀察了膽道閉鎖不同階段腸道菌群的變化，發(fā)現(xiàn)不同階段的菌群結(jié)構(gòu)與患兒預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。腸道益生菌的補(bǔ)充有利于腸道內(nèi)菌群平衡的建立、防止致病菌過度滋生，有預(yù)防膽管炎的作用。乳酸菌和雙歧桿菌屬最常見的益生菌，可以為恢復(fù)正常腸道健康提供可選擇的機(jī)會(huì)。

7 其他

7.1 保肝藥 葡醛內(nèi)酯可與含有羥基或羧基的毒物結(jié)合，形成低毒或無毒結(jié)合物由尿排出，具有保護(hù)肝臟及解毒作用。復(fù)方甘草酸苷是肝細(xì)胞膜保護(hù)劑，可減輕肝損傷時(shí)局部炎癥反應(yīng)。其還可抑制細(xì)胞色素C的釋放，抑制肝細(xì)胞凋亡。

7.2 免疫球蛋白 針對膽道閉鎖患兒自身免疫功能不夠完善的情況，免疫球蛋白不僅可以提高機(jī)體被動(dòng)免疫功能，還可中和微生物毒素，封閉血液中的單核細(xì)胞、血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的Fc受體，阻斷異常的免疫反應(yīng)，從而減少CMV對機(jī)體的損害，提高機(jī)體對病毒的抵抗力。

7.3 中藥 近年來中醫(yī)藥在防治肝纖維化方面也取得了一些成績。中藥有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)膠原蛋白的代謝、抑制肝星狀細(xì)胞（HSC）的活性等功效，可有效逆轉(zhuǎn)早期肝纖維化并可延緩肝硬化的發(fā)生［33］。但是中藥成分復(fù)雜，具體作用機(jī)制尚不明確，需積極運(yùn)用現(xiàn)代化的科研手段，從組織、分子生物學(xué)等相關(guān)角度去探索中藥的作用機(jī)制。

膽道閉鎖患兒在符合手術(shù)指征的前提下仍首選Kasai術(shù)治療。目前還沒有任何一種藥物可以使膽道閉鎖患兒不依靠手術(shù)而改變或是逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展過程，關(guān)鍵是臨床醫(yī)生如何在患兒完成手術(shù)后關(guān)注膽汁引流，盡量減少肝移植，這就體現(xiàn)出術(shù)后輔助用藥治療的價(jià)值。膽道閉鎖術(shù)后涉及的輔助用藥是否可用、安全性如何、如何給藥等問題，仍需要更多高質(zhì)量的研究證實(shí)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)開展多中心研究，國際間合作，通過多種方式進(jìn)一步挖掘優(yōu)化膽道閉鎖的術(shù)后輔助治療。