從肝論治反流性食管炎探討

吳艷群，黃生維，王淑美

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2019級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院脾胃病科，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是常見的消化系統(tǒng)疾病，是臨床上常見的難治性消化性疾病之一，由于損害因素增加，影響了食管括約肌的結(jié)構(gòu)及功能，從而導(dǎo)致食管的抵御能力降低，胃及十二指腸內(nèi)容物里的胃蛋白酶、胃酸等反流入食管，對食管黏膜造成破壞，從而出現(xiàn)燒心、反酸、進(jìn)食梗阻等癥狀[1]。隨著人們生活方式改變，工作、生活壓力變大，該病的發(fā)生逐漸頻繁。目前西醫(yī)主要運用質(zhì)子泵抑制劑、增強胃腸動力等藥物治療本病，該治療雖能有效緩解癥狀，但因個體不同，故療效不穩(wěn)定，甚者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)藥治療本病不僅可以有效改善癥狀，而且可以降低該病復(fù)發(fā)率，提高患者生存質(zhì)量。黃生維教授認(rèn)為RE為胃氣所主，脾胃與食管是其主要病變部位，但與肝也密切相關(guān)。認(rèn)為情志因素是本病發(fā)生的高危因素，故治療本病多從肝脾論治入手，方多選用四逆散方加減，療效顯著?，F(xiàn)將黃生維教授的選方思路及用藥經(jīng)驗進(jìn)行系統(tǒng)闡述，為臨床治療反流性食管炎提供經(jīng)驗，現(xiàn)就黃生維教授治療本病的經(jīng)驗論述如下。

1 病因病機

反流性食管炎的病名、病因病機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家都有不同的見解。病名方面，中醫(yī)學(xué)中尚無RE確切的病名。許多醫(yī)家根據(jù)其反酸、燒心、吞咽不利等癥狀，將其歸屬于“吞酸”、“噎膈”等范疇；病因方面，較多學(xué)者認(rèn)為素體虧虛、外邪侵犯、情志不遂、飲食不節(jié)等是本病的重要病因[3]；關(guān)于病機，《素問·至真要大論》云“諸嘔吐酸……皆屬于熱，諸逆上沖……皆屬于火”，認(rèn)為本病為“熱”所致；《醫(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食停篇》言：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虛不能運化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”，認(rèn)為本病發(fā)病之本為脾虛[4]。后世醫(yī)家則認(rèn)為肝木乘土，橫犯脾胃，脾胃功能失調(diào)，胃氣上逆或飲食不節(jié)，脾胃受損，氣機升降失司則發(fā)此病。

2 選方思路

黃生維教授在臨床實踐中治療反流性食管炎多從肝論治，認(rèn)為RE主因情志不遂致肝疏泄之能失常，肝郁氣滯，橫犯胃土，胃氣不降反升所致。正如葉天士所言：“肝為起病之源，胃為傳病之所”[5]。故治療上多以“疏肝理氣、調(diào)和脾胃”為主。組方以四逆散為基礎(chǔ)方。四逆散是中醫(yī)經(jīng)典名方，最早見于《傷寒論》少陰病篇[6]。四逆散由柴胡、枳實、白芍、炙甘草四味藥物組成。方中柴胡主入肝膽，其質(zhì)輕，性輕清，主升散，即可疏泄肝氣之郁結(jié)，透散體內(nèi)之邪氣，又可升舉下陷之陽氣，為君藥。肝體陰而用陽，肝氣易郁，氣郁日久易化熱，熱傷營血，故以芍藥養(yǎng)血柔肝，瀉熱養(yǎng)陰，為臣藥。柴胡與芍藥相配伍，一散一斂，既能養(yǎng)肝體，又能顧肝用，共調(diào)氣血。枳實辛行苦降，善降逆破氣，消積導(dǎo)滯，與柴胡合用，一升一降，疏肝暢中，以助柴胡疏泄肝氣，為佐藥。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，合白芍可緩急止痛，二者酸甘化陰，以養(yǎng)肝體，為佐使。全方肝脾同調(diào)，疏柔并用，升降并施，氣血兼顧。

現(xiàn)代藥理研究表明，四逆散可通過改善胃腸神經(jīng)遞質(zhì)、胃黏膜等的異常，達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸功能失調(diào)，加快胃腸排空的目的[7]。同時四逆散可通過刺激血清胃泌素、胃動素，促進(jìn)胃酸分泌，加快胃腸運動。血清胃泌素、胃動素分泌增多可增強消化道平滑肌收縮，防止胃內(nèi)容物反流入食管，起到緩解RE臨床癥狀的作用[8]。

3 臨證加減

反流性食管炎在病變過程中，病證是不斷變化的。疾病初起，正氣不虧，邪正相爭，多為實證，以肝胃郁熱為主[9]，臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后灼熱等癥，治療可在四逆散基礎(chǔ)上加用黃連、吳茱萸、煅瓦楞子等。肝郁乘脾，脾運化失常，水濕內(nèi)蘊，久郁化熱，煉液成痰，痰氣交阻則見喉間異物感、吞咽不適、胸悶胸痛等癥，宜加半夏、厚樸、紫蘇梗等。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不通則出現(xiàn)胸骨后刺痛，舌紫暗，舌有瘀斑，脈弦澀，可加用丹參、川芎、郁金等。病程日久，中焦受損，脾胃功能失調(diào)則可出現(xiàn)胃脘脹痛、神倦乏力、納差等癥，治療宜加用白術(shù)、黨參、焦三仙等。

4 病案舉隅

患者，男，45歲，2020年12月9日初診。反復(fù)燒心、反酸1年。平素急躁易怒，1年前因與人發(fā)生矛盾，生氣后出現(xiàn)燒心、反酸，偶有胃脹，惡心。自行服用胃舒寧后癥狀可緩解，但病情易反復(fù)。刻下癥見燒心、反酸，喉間異物感，噯氣，胃脹不適，嘔吐胃內(nèi)容物，口干口苦，無吞咽困難，無心悸、胸痛等，納眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉。輔助檢查胃鏡示反流性食管炎（B級），慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷為吞酸—肝胃郁熱證。治法為疏肝瀉熱，抑酸和胃。藥用柴胡10g，白芍30g，黃連6g，蒲公英30g，枳實15g，半夏10g，吳茱萸2g，陳皮10g，煅瓦楞子30g，竹茹12g，郁金15g，炒二芽各30g，煅牡蠣30g，甘草6g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2020年12月21日二診，服藥后訴燒心、反酸較前減輕，喉間異物感緩解，飯后惡心欲吐，偶有胃隱痛不適，口干口苦較前稍改善。納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉。治療在原方基礎(chǔ)上加太子參15g，檀香6g。服用方法同前。2021年1月10日三診，反酸、燒心較前明顯緩解，稍感咽部不適，食后嘔吐，偶有口干，無口苦，大便1～2日1行，納少，眠一般。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦。予二診方去白芍、煅瓦楞子、牡蠣，加代赭石30g、石菖蒲15g、藿香10g，佩蘭10g，生姜3片。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2021年2月8日電話隨訪，訴咽部不適明顯緩解，無反酸、燒心，無惡心嘔吐，無口干、口苦等，納眠可，二便基本正常。囑患者保持心情舒暢，注意規(guī)律飲食，不適門診隨診。

按語：患者為中年男性，平素性情較急，易躁易怒，加之工作、生活壓力大，肝主升主動，性喜條達(dá)，肝氣郁結(jié)，侵犯中焦，中焦氣機升降失司，脾氣不升，胃氣不降則見反酸、惡心嘔吐；中焦脾土受損，脾胃運化功能失常，水濕難運，痰濁內(nèi)生，痰氣交阻于咽喉，則出現(xiàn)咽喉部不適。肝郁日久化熱，津液受損，則見燒心、口干口苦。方用柴胡、郁金行氣解郁；枳實理氣破滯，助柴胡舒暢氣機；肝體陰而用陽，故以白芍滋養(yǎng)陰血，同時制約柴胡升散之性；陳皮辛行溫通，可調(diào)暢中焦氣機，恢復(fù)中焦生理功能，同時也為治痰之要藥；半夏辛溫而燥，即可燥濕化痰，又可和胃止嘔。兩者合用可增強燥濕化痰之力。黃連善清心火，運用在此方，取其“實則瀉其子”之義，可達(dá)到瀉肝和胃之目的。黃連苦寒之性太過，易損傷脾胃，故予少量吳茱萸，其性辛熱，既能疏肝郁，又能和胃氣，既助黃連和胃降逆，又防黃連寒涼傷胃。蒲公英清肝瀉熱，竹茹清熱化痰、降逆止嘔，瓦楞子、牡蠣制酸和胃，炒谷芽、炒麥芽健胃消食，甘草益氣健脾兼調(diào)和諸藥。二診時癥狀緩解，但有飯后惡心欲吐、胃隱痛不適。故在原方基礎(chǔ)上予太子參清補脾胃之氣，檀香行氣止痛。三診燒心、反酸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有食后嘔吐、納少等癥。故去白芍、瓦楞子、牡蠣，加用代赭石重鎮(zhèn)降逆，石菖蒲、藿香、佩蘭化濕和中、醒脾和胃。

5 總 結(jié)

反流性食管炎是消化系統(tǒng)常見病，中醫(yī)治療根據(jù)肝與脾胃關(guān)系論治本病在臨床上取得了令人滿意的療效。在經(jīng)絡(luò)循行上，肝、脾、胃三者循行均與胃相關(guān)，穿膈，經(jīng)過咽喉、食管[10]。在生理上，脾胃主氣機升降，肝主升發(fā)、疏泄，肝之升舉、條達(dá)之能可助脾胃升降。如《素問·保命全形論》曰“土得木而達(dá)”[11]。在病理上，情志不遂致肝疏泄之能失常，肝木克土，脾胃受損，中焦氣機升降失司出現(xiàn)反酸、噯氣等證，此時治宜疏肝行氣，和胃降逆。日久郁而化熱則以清肝降逆和胃；病久致中焦虛弱，土虛木乘，治以疏肝、健脾和胃為主。目前從肝論治RE越來越受到各醫(yī)家的重視，治療經(jīng)驗逐漸豐富，為臨床治療反流性食管炎提供了新的治療思路。