程錦國從邪毒論治高尿酸血癥經(jīng)驗(yàn)*

王 峰 袁拯忠 程錦國#

1 溫州市第七人民醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

高尿酸血癥（HUA）為一種反復(fù)發(fā)作的炎性代謝性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)HUA形成和尿酸鈉鹽結(jié)晶積聚有關(guān)[1]。HUA與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。在HUA的治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、降低血尿酸藥物以及口服激素治療,具有一定的療效,但存在較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，且停藥后血尿酸極易反跳[3]。與之比較，中醫(yī)藥在治療上頗有獨(dú)特之處。程錦國主任中醫(yī)師是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省級名中醫(yī)，溫州醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事臨床工作30余年，對HUA的治療頗有心得。筆者有幸侍診其旁，現(xiàn)就程師從“邪毒”論治HUA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 HUA的中醫(yī)病名

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，HUA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，也可歸于“歷節(jié)”“淋證”“水腫”“賊風(fēng)”等。程師認(rèn)為，HUA“好發(fā)于形體豐腴、喜食肥甘之人”，并根據(jù)《諸病源候論·卷之九》“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱赤腫疼痛也”[4]，《萬病回春·痛風(fēng)》[5]中言：“一切痛風(fēng),肢節(jié)痛者,痛屬火,腫屬濕……所以膏粱之人,多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑,所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多。”結(jié)合該病臨床表現(xiàn)（紅腫熱痛為主）分析得到HUA具備濕熱瘀毒的性質(zhì)；其次HUA是血液中尿酸鹽濃度過飽和的一種病理狀態(tài)[6]，符合中醫(yī)伏邪學(xué)說的特點(diǎn)；從其對機(jī)體多臟器多部位的致病性（關(guān)節(jié)、腎臟、血管損傷）看，符合邪毒傳變的特性；又因高尿酸血癥急性發(fā)作時(shí)呈爆發(fā)性、劇烈性，符合邪毒發(fā)病急驟、癥狀劇烈的致病特性；HUA極易傷陰耗血，影響臟腑功能，損傷精微元?dú)?，符合邪毒挾濕、化熱、?dòng)血、傷陰的病變特征。根據(jù)上述特點(diǎn)，程師提出了“尿酸毒”的名稱。

2 HUA的病因病機(jī)

HUA多因飲食不節(jié)、先天稟賦不足、外感六淫、七情內(nèi)傷導(dǎo)致，本虛標(biāo)實(shí)之證，虛不離脾腎肝，實(shí)不離風(fēng)、寒、痰、濕、瘀、熱，或單獨(dú)或多者交互。程師在臨證過程中強(qiáng)調(diào)“邪毒”致病學(xué)說，“過食肥甘厚膩、膏粱之物，臟腑積熱，內(nèi)伏毒邪”，才是發(fā)病的根本原因?！督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”毒為邪之盛也。程師總結(jié)毒濁的產(chǎn)生有以下原因。①因?qū)嵵露荆核疂裢７e于內(nèi)，或日久化熱，濕熱留滯經(jīng)絡(luò)，又或凝聚成痰，積于肌肉關(guān)節(jié)，則氣機(jī)阻滯，氣滯則血瘀，水、氣、血三者相互影響，繼而成毒。②因虛致毒：多為脾腎肝三臟虛損，脾虛失運(yùn)，又或肝木克土，水液體內(nèi)停滯，濕濁聚積，日久化熱；肝失疏泄，導(dǎo)致三焦氣化不利，運(yùn)化失常，聚生痰濕；腎為主水之臟，若腎失主水之權(quán)，水液失調(diào)，水精無法布散，肝脾腎三臟臟腑功能失司，導(dǎo)致痰濕、濕熱、氣滯內(nèi)壅，瘀血內(nèi)停，排泄不出，成為“濁毒”。邪毒流注于關(guān)節(jié)則為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，濕凝肌腠則為痛風(fēng)石。虛實(shí)之間又可相互影響，正氣愈虛，邪氣則愈盛，因虛致實(shí)，形成各種病理物質(zhì)，實(shí)邪反過來又進(jìn)一步影響人體，耗傷臟腑之氣，從而表現(xiàn)出虛實(shí)夾雜、病情反復(fù)的病理特點(diǎn)，濁毒成為病理產(chǎn)物。

3 HUA的分期及分型特點(diǎn)

程師根據(jù)其發(fā)病的特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，將HUA分為未病期和既病期，又將既病期分為急性發(fā)作期和慢性穩(wěn)定期，在急性發(fā)作期中約1/3的病人血尿酸顯示不高。未病期，又稱無癥狀高尿酸期，因痛風(fēng)發(fā)作前多無外在的臨床癥狀，只有尿酸值偏高，屬于邪伏而未發(fā)，故歸其為“未病”或“伏邪”。臨證過程中只有約5.0%～18.8%HUA發(fā)展為痛風(fēng)，大部分的屬于體內(nèi)有伏邪。另外HUA這一稱呼只是屬于生化類型，而痛風(fēng)因其有臨床癥狀則屬于臨床疾病，程師提出HUA既不能確診也不能排除痛風(fēng)。在臨證中，程師根據(jù)其臨床癥狀及體征，常分為脾胃氣虛夾濕型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰濕阻滯型、肝腎陰虛型四類，其中又以脾胃氣虛夾濕型臨床最為常見。

4 HUA的治療經(jīng)驗(yàn)

程師綜合中西醫(yī)療法，提出：①開鬼門——汗法：保持運(yùn)動(dòng)至微微汗出；②潔凈府——利法：利小便，增加腎臟的排泄；③下法：促大便，增加腸道的排泄；④去宛陳莝——消法：行氣導(dǎo)滯；⑤和法：疏利氣機(jī)、調(diào)和臟腑的治療大綱，并針對性地提出了“升陽益氣法、化濕清中法、通下降濁法”的上中下具體治法。

4.1 升陽益氣法：《素問·至真要大論》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睗褚趦?nèi)，即是脾土失常，脾者屬于中土，有運(yùn)化水濕之功。脾有主升清的功能，其生理特性是“脾宜升則健”(《臨證指南醫(yī)案·卷二》)，故升清陽有助于健脾胃，“風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”，在健脾的時(shí)候適當(dāng)?shù)丶尤腼L(fēng)藥，“必用升陽風(fēng)藥即差”往往能提高療效。程師在臨證過程中緊緊圍繞“濕”，在李氏之“補(bǔ)中益氣湯”和“升陽除濕防風(fēng)湯”的基礎(chǔ)上，自創(chuàng)“程式升陽燥濕湯”：黨參、黃芪、蒼術(shù)、黃連、白術(shù)、茯苓、忍冬藤、澤瀉、升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)。方中融補(bǔ)中益氣湯健脾升清陽，“濕淫于內(nèi)，治以苦溫”；蒼術(shù)、黃連藥對合用，兼有運(yùn)脾燥濕，苦寒祛濕之功效；防風(fēng)、羌活為風(fēng)藥，升脾陽助脾化濕。諸藥合用，則脾胃清陽升而水濕之邪去。程師常以升陽燥濕湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，兼腰背疼痛者加桑寄生、菟絲子補(bǔ)腎氣；兼有怕冷，乏力者用附子，干姜溫補(bǔ)腎陽；關(guān)節(jié)疼痛者用豨薟草、海桐皮；兼有慢性腹瀉者加用烏梅、白芷升清止瀉；兼用口苦咽干者加黃芩、半夏疏利少陽。

4.2 化濕清中法：程師認(rèn)為無癥狀HUA的病機(jī)復(fù)雜，然“升降出入，無器不有”，仍以三焦樞機(jī)不利為關(guān)鍵。其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛邪相互作用，氣機(jī)壅滯為此病的關(guān)鍵病機(jī)，氣機(jī)通則三焦利。程師認(rèn)為解決此問題當(dāng)從中焦脾胃入手，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，在治療上采取斡旋三焦的方法，氣行則水行，化有形之邪，使得三焦樞紐得以順暢，臨證過程中善于運(yùn)用舒暢氣機(jī)藥物，如檳榔，古人認(rèn)為其“性如鐵石之降”，有破氣行水之功，且能降氣。又如木香，為辛溫之品，“乃氣分之藥，能升降諸藥，氣滯者宜之，乃塞者通之”[7],再輔以清熱利濕之品，祛邪外出，臨床上善于運(yùn)用大柴胡合泄?jié)釡?、葛花解酲湯、資生丸，也可用王氏連樸飲、甘露消毒丸等。

4.3 通下降濁法：《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“濁陰歸六腑”“濁陰出下竅”，濕為陰邪，其性趨下，其性重濁黏滯，故濕邪為患，易于傷及人體下部，且難以祛除，針對濕邪，則要因勢利導(dǎo)，根據(jù)“其在下者，引而竭之”“治在下焦，取權(quán)于下，淡滲利濕，通泄祛濁，以達(dá)非重不沉之意”。應(yīng)用流動(dòng)之品從前后二竅給濕濁以出路，利小便、通大便，采取分消法祛除濕熱。選用秦皮、車前草、蒼術(shù)、大黃等瀉下通便作用的藥物，促使?jié)嵝皬哪I臟及大便排出。黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，澤瀉、豬苓、車前草淡滲利濕，助濕熱邪氣從小便而解，臨證常用中滿分消丸，如病情變化，也可酌情選用承氣湯類。

4.4 排毒解毒貫穿全過程：根據(jù)患者的具體情況，程師善于選擇不同的排毒藥物，多用二妙丸清下焦?jié)駸?，因苦寒藥物善于攻伐濕毒，直擊病根，有助于截其源流，去除濕濁邪毒膠黏之性；濕聚而成毒者，選用利尿藥物以利濕排毒，如萆薢、土茯苓、菝葜等，可使毒邪從小便而出，祛邪有出路；用清熱排毒法，清瀉內(nèi)伏之熱毒，通臟腑、瀉濁毒，取釜底抽薪之意，使熱毒、濁毒從大便而出，如忍冬藤、貓人參；病久遷延不愈，深而入絡(luò)，致脈絡(luò)瘀阻，此時(shí)予以活血解毒，使毒邪崩解、血脈暢通，有助于祛毒外出，如熟大黃、虎杖；毒邪日久，正氣虧損，深入血脈膠膩之濕瘀毒邪，解毒、排毒之法難以奏效，需用益氣健脾之法，扶正氣可緩緩?fù)卸净径?，從而方可使余毒得凈，正氣得?fù)，如生甘草、薏苡仁；對于頑固性、病程日久者，“絡(luò)痹深重，病久血傷入絡(luò)”，程師善用蟲類藥，如土鱉蟲、天龍、水蛭等，能走竄入絡(luò)搜剔，引諸藥直達(dá)病所，清除宿邪。

5 HUA的兼病

5.1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：程師將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為急性發(fā)作期和緩解穩(wěn)定期，針對本病的治療，程師主張以辨證與辨病相結(jié)合。另外根據(jù)急則治標(biāo)理論，在急性發(fā)作期，表現(xiàn)為邪實(shí)，病在筋骨關(guān)節(jié)，治療以清利濕熱祛風(fēng)，通絡(luò)止痛，活血祛瘀，泄?jié)嵋灾螛?biāo)為主，主要應(yīng)用桂枝芍藥知母湯，或白虎加桂枝湯合四妙丸方加減來治療。緩解穩(wěn)定期主要由肝脾腎不足引起，以益氣健脾，補(bǔ)腎祛濁，又或補(bǔ)益肝腎為主，配以活血化瘀，清熱祛濕解毒相應(yīng)用。從脾胃入手選用新資生丸、升陽燥濕湯、柴芍六君湯；從肝腎入手選用滋水清肝飲、參芪地黃湯、獨(dú)活寄生湯?！芭K腑蘊(yùn)毒，攻注四肢”，根據(jù)發(fā)病部位的不同，在上則可以選用羌活、桑枝等藥物，在下則可以選用獨(dú)活、牛膝，對于疼痛劇烈難忍，可用大劑量芍藥甘草緩急止痛，木瓜舒筋活絡(luò)，另可以加用藤類藥物，如忍冬藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤。程師認(rèn)為無論是從脾胃還是肝腎治療，處處需不忘祛邪，清熱祛濕，活血理氣之法應(yīng)貫徹治療的始終，然濕、熱、瘀互結(jié)為邪，形成復(fù)雜的病情，常常非單藥能達(dá)，故程師在臨證加減中善運(yùn)用藥對，拓寬治療范圍，例如：貓人參苦寒為清熱解毒之品，與鱉甲咸寒軟堅(jiān)散結(jié)合用；馬鞭草、六月雪合用起到清熱利濕，活血散瘀，消腫拔毒之功；桂枝、土鱉蟲溫通血脈，蟲類通經(jīng)竄絡(luò)，合用可祛除痹病。他認(rèn)為恰當(dāng)?shù)乃帉ε湮?能加強(qiáng)藥物的治療效果，提高方劑的臨床療效，另外程師提醒，臨證過程中，因人制宜，酌情用藥，不可追求一時(shí)之效而敗壞胃氣。

5.2 痛風(fēng)性結(jié)石：程師認(rèn)為痛風(fēng)石為膠結(jié)之物，痛風(fēng)石主要由濕、熱為主，兼夾痰、瘀壅結(jié)而成，痹阻于肌肉皮膚所致。臨證中根據(jù)濕熱性質(zhì)可分為濕重于熱型和熱重于濕型。對于濕重于熱，因濕為陰邪，寒者熱之，非辛溫不通，臨證中可采用“益氣溫陽，化痰軟堅(jiān)散結(jié)，活血通絡(luò)”之法，選用陽和湯合四逆散加減治療，痰濕則以溫藥化之，選用桂枝振奮陽氣，附子、干姜溫腎助陽，化氣行水，氣為血之帥，氣行則血行，血液溫和，津液流暢，不致血瘀、津凝，白芥子祛皮里膜外之痰，配合麻黃、細(xì)辛等辛散之品宣通體表腠理肌膚，柴胡、枳殼疏通氣機(jī)，三焦氣血津液流通，則痰、濕無所郁滯，另配以血肉有情之品如鹿角膠、龜甲膠溫陽養(yǎng)血補(bǔ)血。從肌肉、筋骨、皮膚，陽氣由里到外，層層溫煦，猶如離照當(dāng)空，化陰凝而布陽氣，陰霾自散。而熱重于濕型，熱者寒之，結(jié)者散之，臨證中可用清熱化痰散結(jié)加活血化瘀之品，程師善用內(nèi)消瘰疬丸合四妙勇安湯加減治療。

5.3 痛風(fēng)性相關(guān)性腎病：結(jié)合其高尿酸的病因病機(jī)，其治療重在益氣補(bǔ)腎、升清降濁。急性期在西醫(yī)基礎(chǔ)控制血尿酸保護(hù)腎臟等治療上，中藥可改善腎間質(zhì)-小管梗阻狀態(tài)。高尿酸血癥伴腎功能異常者平穩(wěn)期患者，在控制血尿酸的基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥，可改善腎間質(zhì)-小管微循環(huán)情況，也可保護(hù)腎臟功能。

6 典型病案

患者吳某，男，32歲。2019年9月7日初診?；颊?月前在家中無明顯誘因下出現(xiàn)左足中趾關(guān)節(jié)疼痛較劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伴有局部紅腫，至外院風(fēng)濕科就診，查（2019年3月20日）泌尿系統(tǒng)B超未見異常，肌酐104μmol/l,腎小球?yàn)V過率82ml/min，尿酸616μmol/l，診斷為“高尿酸血癥”，予西藥等對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)。1月余前患者再次出現(xiàn)左足背紅腫疼痛，性質(zhì)同上，再次至門診查（2019年7月26日）肌酐114μmol/l,腎小球?yàn)V過率78ml/min，尿酸430μmol/l，后予住院治療，診斷為“急性腎損傷、高尿酸血癥”，予對癥處理，后復(fù)查肌酐偏高，波動(dòng)在110～120μmol/l，余無殊。8月21日查肌酐為117μmol/l，8月27日復(fù)查腎功能：肌酐134μmol/l，腎小球?yàn)V過率70ml/min，尿酸360μmol/l，后予出院?？滔拢夯颊咴V腰酸疼痛，重墜感，活動(dòng)后加劇，偶有神疲乏力，口苦口干，無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫，無雙下肢浮腫。夜尿1次，大便調(diào)。查體：血壓：118/75mmHg，形胖，舌質(zhì)紅、舌體胖大、舌邊有齒痕、瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈弦細(xì)。平素喜飲啤酒，生冷海鮮。中醫(yī)診斷：尿酸毒；辨證：氣虛夾滯，邪毒內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣行氣，瀉濁排毒，方用柴六湯化裁。黨參、菝葜各20g，黃芪、麩白術(shù)、茯苓、忍冬藤、澤瀉、貓人參、漏蘆片各30g，黃芩、柴胡、鱉甲（先煎）、川斷、杜仲、黃柏各15g，天龍1條，附子、制大黃各6g，半夏12g，生甘草10g。共14劑，水煎至400ml，分早、中2次溫服，另囑咐病人停用其他藥物。9月21日二診?；颊咴V腰酸背痛好轉(zhuǎn)，神疲乏力仍存，口干口苦。舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。查肌酐：116μmol/l，尿酸318μmol/l。原方去漏蘆片、菝葜，加馬鞭草、檳郎各15g。共14劑。10月5日三診?；颊咴V神疲乏力，頭暈，偶有腰酸背痛，小便較前減少，胃納欠佳，大便溏，日行3～4次，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。查肌酐：113μmol/l，尿酸318μmol/l，尿素氮5.64mmol/l。繼以原方去黃芩，黃柏、馬鞭草減量至10g，加用干姜6g。共14劑。10月27日四診：訴神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，腰酸，胸悶不適，足大趾處偶有疼痛，無紅腫。舌紅、苔薄黃，脈弦。肌酐：99μmol/l，尿酸364μmol/l。原方去黃柏、天龍，加豨薟草、海桐皮各20g，共14劑。后患者病情恢復(fù)可，腎功能檢測正常，尿酸穩(wěn)定在360μmol/l，囑其定期復(fù)查腎功能及尿酸。

7 結(jié)語

程師認(rèn)為，邪毒是疑難雜病癥中導(dǎo)致臟腑組織反復(fù)或持續(xù)損傷的一種病機(jī)狀態(tài)，具有病理產(chǎn)物和病理因素的雙重特性，其本身的形成可與肝脾腎虧虛，氣滯、痰濕、濕熱、瘀血等密切相關(guān)，臨床上從“邪毒”論治HUA時(shí)應(yīng)注意辨證，分期分型論治，具體應(yīng)方隨法變、藥因證異，此外排毒解毒應(yīng)貫穿疾病治療的全程。從“邪毒”論治HUA，目前已經(jīng)取得了較好的臨床療效，今后應(yīng)進(jìn)一步開展實(shí)驗(yàn)研究，深入揭示其作用機(jī)制。