社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)用現(xiàn)狀及問題研究

楊捷雯，朱 亞，曾彥英，虞森森

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)江蘇老齡化社會研究基地，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

據(jù)國家衛(wèi)健委官方發(fā)布數(shù)據(jù)，截至2020年11月，全國60周歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的18.70%；全國65周歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的13.50%，全國老年人口撫養(yǎng)比為“19.70”，比2010年提高7.80個(gè)百分點(diǎn)。伴隨我國老齡化程度不斷加深、養(yǎng)老需求多元化、養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)蓬勃興盛，然而隨之而來的“養(yǎng)老”問題也不斷凸顯。我國倡導(dǎo)“9073”養(yǎng)老模式，意味著我國大多數(shù)老年人群都會選擇居家及社區(qū)養(yǎng)老，但現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系及養(yǎng)老服務(wù)模式與老年人群多元化養(yǎng)老需求存在不匹配的矛盾，尤其是醫(yī)療服務(wù)供給嚴(yán)重不足，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“卡脖子”問題。與此同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域內(nèi)也獲得良好契機(jī)，展現(xiàn)出迅猛的發(fā)展勢頭。因此，如何將遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用在養(yǎng)老事業(yè)尤其是提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量上，切實(shí)緩解政府和社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)、滿足人民群眾多元的健康及養(yǎng)老需求，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和社會價(jià)值。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的內(nèi)涵概述

美國遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)會(ATA)將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為“通過電子通訊技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)療保健信息的遠(yuǎn)距離交換，以改善患者的健康狀況”[1]。2014年，李虹彥等指出我國社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)主要包括對老年群體的遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程治療、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)及健康教育等[2]。2018年7月17日國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號)中明確提出遠(yuǎn)程醫(yī)療的2個(gè)分類：一類為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出邀請進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療；另一類是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方機(jī)構(gòu)搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，借助平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)。由此可見，遠(yuǎn)程醫(yī)療初始于國際上的核心定義，發(fā)展至今，我國對其在養(yǎng)老事業(yè)中的內(nèi)容進(jìn)行了界定與完善，明確其功能與作用，遠(yuǎn)程醫(yī)療與養(yǎng)老形成緊密關(guān)聯(lián)的態(tài)勢。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 遠(yuǎn)程診斷與治療是老年人群便捷就醫(yī)的有效手段

由于老年人大多患有慢性疾病且文化程度相對較低，采用傳統(tǒng)的就醫(yī)方式不僅增加了該群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也一定程度上限制了他們獲得良好醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會?；跍p少傳統(tǒng)就醫(yī)方式帶給老年人群的困擾的出發(fā)點(diǎn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能夠?yàn)槔夏耆颂峁┮环N簡便快速的就醫(yī)方式。

一項(xiàng)在法國農(nóng)村開展的關(guān)于患有腦卒中的老年患者嘗試遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行治療的實(shí)驗(yàn)[3]顯示，在交通受限嚴(yán)重的情況下患病人群無法到達(dá)該地距離最近的卒中治療醫(yī)院就醫(yī)，而通過遠(yuǎn)程技術(shù)開展診斷治療使該人群的病情得到了有效控制，事實(shí)證明社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在農(nóng)村地區(qū)具有可實(shí)施性及有益性。德國的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)更為先進(jìn)，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的診療過程可以利用智能信息交換網(wǎng)實(shí)現(xiàn)診療結(jié)果圖像、意見的各方遠(yuǎn)程協(xié)商，再通過數(shù)字化信息技術(shù)達(dá)到縮短各方相互協(xié)作的程序的效果[4]。

國內(nèi)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在遠(yuǎn)程診斷與治療方面也取得一定成效。南京某三甲醫(yī)院通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)連線新疆某社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并為該地醫(yī)護(hù)人員解答診治難題。北京、杭州、合肥、哈爾濱等地的老年公寓或社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等通過與市區(qū)各大醫(yī)院合作開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)[5，6]，醫(yī)院使用視頻、影像等方式進(jìn)行診斷，該模式相當(dāng)于為社區(qū)及機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老者就診建立起綠色通道、遠(yuǎn)程掛號、遠(yuǎn)程問診以及完善的電子健康檔案，可進(jìn)行高效轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的就診閉環(huán)模式。山東東營普及嵌入式智慧養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，與社區(qū)衛(wèi)生站、社區(qū)居委會等建立合作關(guān)系，建立信息數(shù)據(jù)庫，信息包含老年人既往病史、檢查結(jié)果乃至生活習(xí)慣等，以此為老年人提供“家庭醫(yī)生”線上服務(wù)和分診醫(yī)療指導(dǎo)[7]。江蘇蘇州某醫(yī)院在投入使用遠(yuǎn)程超聲診斷咨詢系統(tǒng)后，聯(lián)絡(luò)省三級甲等醫(yī)院的超聲專家并以此帶動(dòng)縣、市醫(yī)院，逐漸向基層衛(wèi)生院、養(yǎng)老護(hù)理院等進(jìn)行延伸[8]，讓老年人享受了更經(jīng)濟(jì)、更高效的醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程會診模塊在國內(nèi)外社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的運(yùn)用漸趨完善與成熟，涵蓋除會診預(yù)約、會診審核功能外的會診統(tǒng)計(jì)、會診質(zhì)量評價(jià)等功能。

2.2 遠(yuǎn)程監(jiān)控是老年健康風(fēng)險(xiǎn)防范的有效手段

對于老年群體的健康風(fēng)險(xiǎn)防范而言，最為有效的手段是早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處理，因此遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)的介入已成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)乃至家庭中防范老年群體健康風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

早期的遠(yuǎn)程監(jiān)控主要是采用電話隨訪的形式[9]定期對600多名老年心衰患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。后期遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了可穿戴技術(shù)等利用數(shù)據(jù)監(jiān)測與收集來預(yù)測老年人的高成本健康事件，例如Turakhia等[10]針對可穿戴技術(shù)如何識別和篩查房顫(AF)開展研究，結(jié)果顯示如有不規(guī)則脈沖會發(fā)出警報(bào)并與遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)平臺聯(lián)系，幫助需要緊急救護(hù)的老年人。Tchalla等[11]為老年癡呆病人佩戴設(shè)備并定期隨訪1年發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人室內(nèi)跌倒率明顯下降。與此類似的，還有我國重慶市青杠養(yǎng)老中心為每位入住老人提供無線定位腕表裝置用于有效監(jiān)測老年人的安全等[12]。除安全監(jiān)測外，遠(yuǎn)程技術(shù)也常用于遠(yuǎn)程養(yǎng)老監(jiān)護(hù)。

北京海淀區(qū)為全區(qū)29個(gè)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))配置60套老人智能健康管理、指導(dǎo)服務(wù)系統(tǒng)，用于老年人社區(qū)體檢和慢性病監(jiān)控[13]。某老年社區(qū)與某三級醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)工作調(diào)查顯示，遠(yuǎn)程信息技術(shù)可用于病房巡診并以此為基礎(chǔ)開展遠(yuǎn)程護(hù)理等工作[5]。江蘇常州、南京部分社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配套建設(shè)起一系列包含智能床墊、人體感應(yīng)小夜燈、呼叫器等智能設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測老人的身體狀況，并且在老年人群需要的情況下提供一鍵呼叫，及時(shí)預(yù)警的補(bǔ)助服務(wù)[14]；河北雄安新區(qū)容東養(yǎng)老中心運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)入住防走失、體征監(jiān)測、可視化巡更、無線報(bào)警、保安無線對講系統(tǒng)等應(yīng)用[15]。各地區(qū)遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)的介入很大程度上提升了社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量與安全系數(shù)。

2.3 遠(yuǎn)程健康教育與管理是積極開展養(yǎng)老預(yù)防保健的有效手段

為了能夠幫助老年人群擺脫傳統(tǒng)醫(yī)療帶來的物理距離上的不便，以及幫助他們真實(shí)地享受到更加便捷優(yōu)質(zhì)的預(yù)防保健服務(wù)，遠(yuǎn)程健康教育技術(shù)的介入在老年人群疾病預(yù)防保健工作推廣過程中發(fā)揮著巨大作用。

北京市西城區(qū)開展遠(yuǎn)程血糖管理系統(tǒng)運(yùn)用于社區(qū)糖尿病患者的調(diào)查[16]提示，該遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)能有效提升患者自我防護(hù)的知識知曉率。某項(xiàng)針對遠(yuǎn)程健康教育的調(diào)查[17]指出，受試者在使用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程平臺進(jìn)行高血壓防治計(jì)劃飲食的健康教育1年后體重明顯減輕。還有學(xué)者的研究[9]證實(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康教育服務(wù)能夠減少住院次數(shù)、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等，同時(shí)提高老年人的治療依從性。另外，一項(xiàng)長達(dá)1年的隨機(jī)對照試驗(yàn)[18]結(jié)果揭示，采用遠(yuǎn)程健康教育的干預(yù)組定期測量血壓的人數(shù)占比明顯高于接受傳統(tǒng)健康教育的對照組。此外，由英國技術(shù)支撐的護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)(Technology Enabled Care Services，TECS)提供的自我護(hù)理小程序(Self-care apps)經(jīng)證實(shí)能夠幫助患者提升健康管理素養(yǎng)以及自我管理的能力[19]。上海、濟(jì)南、長沙、南京等地不少醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與健康咨詢公司合作搭建信息分享平臺[20，21]，居家養(yǎng)老的人群可以通過電話、小程序、電腦端等邀請專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、養(yǎng)老護(hù)理員對老年人群開展獲取養(yǎng)生、醫(yī)療保健、基本護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練等方面的信息、建議和指導(dǎo)。部分省市在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提供有關(guān)生活創(chuàng)傷救護(hù)、認(rèn)知功能重點(diǎn)解決方法、急診科普等系列知識普及活動(dòng)[22]，進(jìn)一步延伸發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療健康教育服務(wù)，擴(kuò)大其影響力。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中應(yīng)用的優(yōu)勢

3.1 促使現(xiàn)有醫(yī)療資源利用最大化并向基層傾斜

伴隨著城鄉(xiāng)老齡化進(jìn)程的不斷加快，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在促進(jìn)資源利用最大化方面發(fā)揮的作用逐漸顯現(xiàn)。有研究[23]證實(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)一定程度上緩解了醫(yī)療資源貧乏地區(qū)對于高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，使得偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年患者及其家屬減少傳統(tǒng)就醫(yī)所帶來的身體勞累和心理負(fù)擔(dān)，有效降低了老年患者為了獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)所耗費(fèi)的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，在改善老年人生活質(zhì)量的同時(shí)也使得大城市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得到了很大程度的利用與共享。尤其是在近年新冠肺炎防控期間，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)極大地提高了包括患者和醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)所有人的安全系數(shù)[24]，由此可見遠(yuǎn)程線上就診在應(yīng)對傳染病應(yīng)急管理方面也具有顯著的優(yōu)勢。

3.2 完善基層衛(wèi)生體系建設(shè)并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)開展醫(yī)療工作的同時(shí)，還能夠有效利用遠(yuǎn)程技術(shù)的優(yōu)勢，推動(dòng)大醫(yī)院直接帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，優(yōu)化基層衛(wèi)生人才能力培養(yǎng)，促進(jìn)基層數(shù)字化建設(shè)等。有調(diào)查研究[15]表明，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可以建立統(tǒng)一、高效、資源共享的信息平臺，并以此為基礎(chǔ)開展多樣化的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療資源的最大整合和協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)全科醫(yī)療的服務(wù)水平，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的深入發(fā)展。由于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)人力資源一直處于緊缺狀態(tài)，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用能夠讓基層機(jī)構(gòu)借助上級綜合醫(yī)院建立的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域合理配置醫(yī)療資源，一定程度上緩解醫(yī)療服務(wù)人員短缺的現(xiàn)狀，與此同時(shí)也一定程度上節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員路途過程的損耗[25，26]，達(dá)到降低醫(yī)療成本、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的目的。

3.3 推動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，助力分級診療

老年人作為糖尿病、高血壓等慢性疾病的高發(fā)人群，就醫(yī)需求較高，而大醫(yī)院“一號難求”現(xiàn)象較為突出。實(shí)際上，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)既能夠滿足老年人“不出社區(qū)”的愿望，也能夠使得大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)下沉基層，方便老年人群就醫(yī)。相關(guān)研究[27]表明，以遠(yuǎn)程醫(yī)療體系建設(shè)為切入點(diǎn)，大力構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體+遠(yuǎn)程醫(yī)療”服務(wù)體系不僅能更好地節(jié)約老年人的就醫(yī)成本，提升老年人群的晚年生活質(zhì)量，而且還能夠加強(qiáng)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)合作，有利于推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)及實(shí)施。在進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療會診的同時(shí)，雙方醫(yī)師已掌握老年患者的病情，方便第一時(shí)間將疑難雜癥患者上轉(zhuǎn)至大醫(yī)院作進(jìn)一步診斷與治療，待診斷明確或病情穩(wěn)定后，將其在最短時(shí)間內(nèi)下轉(zhuǎn)回到該社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用中存在的問題

4.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)保制度不完善

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的運(yùn)用覆蓋范圍并不廣泛[28]，當(dāng)前醫(yī)保能覆蓋的服務(wù)項(xiàng)目只包含了醫(yī)藥費(fèi)及相關(guān)檢查費(fèi)用，同時(shí)能夠報(bào)銷該類項(xiàng)目的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的性質(zhì)大多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老院模式，換句話說單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)不能通過醫(yī)保結(jié)算，大多依靠老年人自付，這給經(jīng)濟(jì)能力有限卻有該方面實(shí)際需求的老年群體帶來了困擾。同時(shí)，有關(guān)資料[29]顯示，當(dāng)前全國各省市地區(qū)將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范疇的占比僅有18.75%。

為了改善這一現(xiàn)狀，國務(wù)院辦公廳于2015年在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中指出，符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以按照規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。這一制度的出臺能夠?qū)h(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)保報(bào)銷在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的深入實(shí)施起到一定的推動(dòng)作用，但是實(shí)際上更多在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人相較于醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷，更需要的是醫(yī)保能夠?yàn)槠渲Ц犊祻?fù)、護(hù)理、生活照護(hù)、急救等方面的費(fèi)用，但是我國醫(yī)保資金總量有限，加之我國社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)如商業(yè)醫(yī)保、長護(hù)險(xiǎn)等覆蓋也有限，目前的基本醫(yī)保及補(bǔ)充醫(yī)保無法完全覆蓋及滿足社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)療、康復(fù)等需求。簡言之，遠(yuǎn)程醫(yī)療在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例極低，且途徑有限，制約了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用及發(fā)展。

4.2 社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制不完善

社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療的良好運(yùn)行需要前、中、后期各個(gè)階段都實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定、可持續(xù)的發(fā)展。而當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療作為全面提升基層養(yǎng)老服務(wù)水平的新路徑，其運(yùn)行機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)不協(xié)調(diào)問題成為了我國社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸。在運(yùn)行發(fā)展的前期，由于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)本身就具有前期投入成本高、回報(bào)周期長的特點(diǎn)，再加上遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新興科技運(yùn)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必然導(dǎo)致運(yùn)營開支不小，盡管社區(qū)能夠提供補(bǔ)貼及優(yōu)惠支持，但遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及的設(shè)備及人員構(gòu)成相較于普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更為復(fù)雜且成本相對較高。加之政府、社區(qū)、及居民等不同群體對于遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)及運(yùn)營都有各自不同的觀點(diǎn)，牽扯不同的利益主體致使機(jī)構(gòu)運(yùn)營門檻一度被抬高；且社會投資者對遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧養(yǎng)老等行業(yè)具有較高的期望值，但因其投資風(fēng)險(xiǎn)大、利潤空間小和投資周期長等原因不敢貿(mào)然進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場[30]。在運(yùn)營中后期，為了協(xié)調(diào)社區(qū)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療的良性發(fā)展，監(jiān)督和管理發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的報(bào)銷體制與資金支付一體化實(shí)際上并未成功建立，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老金發(fā)放、機(jī)構(gòu)內(nèi)老人的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷等事務(wù)分別由政府不同部門管理，多部門各自為政使得社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理過程缺乏秩序，而社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老“身在其中”，其發(fā)展也因此受到限制。

4.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備水平及技術(shù)能力不足

相較于傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)提供模式，遠(yuǎn)程醫(yī)療等基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云平臺等信息技術(shù)滿足著老年人多樣化的需求，遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的“智慧性”程度與養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的高低密不可分。但是，我國智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)目前正處于起步階段，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在養(yǎng)老行業(yè)中的運(yùn)用受到技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)較低等多方面原因的限制而只處在低端水準(zhǔn)，僅能維持老人較基本的需求。通過國家工信部于2020年、2021年連續(xù)發(fā)布的《智慧養(yǎng)老產(chǎn)品及服務(wù)推廣目錄》不難發(fā)現(xiàn)，我國專門從事自主研發(fā)智慧養(yǎng)老產(chǎn)品的企業(yè)總量不多，并且產(chǎn)品研發(fā)重點(diǎn)主要集中在智能手環(huán)、監(jiān)測設(shè)備等類別上，各省市地區(qū)對于養(yǎng)老照護(hù)、護(hù)理、陪伴等方面的研發(fā)積極性不高，反映我國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用還位于初級階段，信息技術(shù)、科技設(shè)備的開發(fā)和運(yùn)用還處在萌芽階段，設(shè)備誤報(bào)、系統(tǒng)更迭、服務(wù)單一等問題皆對遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備水平及技術(shù)能力不足提出現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。

4.4 社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才不足

多年來，我國一直高度重視基層一線養(yǎng)老及衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差別較大，部分偏遠(yuǎn)地區(qū)及基層機(jī)構(gòu)仍然存在人才資源總量不足、素質(zhì)不高、人員配置結(jié)構(gòu)不合理等問題。以2020年中國民政統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過對比全國各地社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)、設(shè)施、人才情況可以得知，社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)職工年齡主要分布在36～55歲，文化程度大多為專科，社會工作師、助理社會工作師等具備職業(yè)資格的從業(yè)人員數(shù)量較少。在長沙、蘇州等地開展的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的調(diào)研[31]結(jié)果也提示該行業(yè)存在人員供給不足和人員流失率高的問題，養(yǎng)老護(hù)理員年流失率普遍在30%～40%，甚至更多。而提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人才需求更加特殊，除普通機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員外還應(yīng)當(dāng)配備具備遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生人員、熟練掌握并運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的信息技術(shù)人才等。但是，考慮到現(xiàn)階段我國養(yǎng)老護(hù)理員的知識文化水平及機(jī)構(gòu)人才儲備現(xiàn)狀，不難發(fā)現(xiàn)當(dāng)前具備遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)知識及技能水平的人員稀缺。此外，目前智慧養(yǎng)老服務(wù)中不但缺乏有醫(yī)療護(hù)理、營養(yǎng)學(xué)、心理健康等專業(yè)性人才，而且在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程中有信息數(shù)據(jù)處理的復(fù)合型人才也十分缺乏。

5 在社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的對策及建議

5.1 建立遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合專項(xiàng)制度，鼓勵(lì)支持保險(xiǎn)支付方式多元化

據(jù)《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年全國基本醫(yī)?；?含生育保險(xiǎn))總收入24,846億元，總支出21,032億元，提示目前我國醫(yī)保支付壓力較大。因此，為了遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展具備長期穩(wěn)定性，筆者認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)更適合納入商業(yè)健康保險(xiǎn)及長期護(hù)理險(xiǎn)的范疇。政府應(yīng)當(dāng)積極引導(dǎo)，支持鼓勵(lì)更多適應(yīng)廣大老齡群體遠(yuǎn)程醫(yī)養(yǎng)需要和支付能力的保險(xiǎn)產(chǎn)品納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。長期護(hù)理險(xiǎn)自2016年提出試點(diǎn)以來，各地都取得了一定的成效，將遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)納入其中有利于保障老年人群基本生活權(quán)益，提升他們的生活質(zhì)量，并能進(jìn)一步拓寬養(yǎng)老護(hù)理人員就業(yè)渠道，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

筆者認(rèn)為，在納入商業(yè)保險(xiǎn)及長護(hù)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，我國還應(yīng)當(dāng)針對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)專門制定覆蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有關(guān)服務(wù)清單及目錄，將老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活照護(hù)等各方面需求進(jìn)行細(xì)致劃分，例如將醫(yī)療、救治等有關(guān)的服務(wù)納入商業(yè)醫(yī)保；將康復(fù)、護(hù)理、生活照護(hù)等方面的服務(wù)納入長期護(hù)理保險(xiǎn)等，并且針對不同程度劃分相應(yīng)的等級，以此來規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)及長護(hù)險(xiǎn)資金的使用。

5.2 推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理一體化，優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行機(jī)制

聯(lián)接和整合遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)鏈的“信息孤島”，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)及難點(diǎn)。筆者認(rèn)為，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)從整合視角出發(fā)，盡快出臺《遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行管理?xiàng)l例》，明確由衛(wèi)健委牽頭負(fù)責(zé)，民政部、醫(yī)保局、工信部、人社部等部門分工合作，條例還應(yīng)具體規(guī)劃各部門在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中的不同職責(zé)并明確各事項(xiàng)的牽頭單位，真正實(shí)現(xiàn)打破壁壘、優(yōu)化流程。其次，還應(yīng)針對遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老糾紛問題、數(shù)據(jù)隱私安全問題應(yīng)當(dāng)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，深度劃分監(jiān)督管理權(quán)責(zé)，以此保障遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)都有合理的配套措施，為機(jī)制的有效運(yùn)轉(zhuǎn)保駕護(hù)航。最后，國家應(yīng)通過政策引領(lǐng)、資金支持、項(xiàng)目扶持等多種途徑，大力推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)融合發(fā)展，構(gòu)建起政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與、統(tǒng)籌發(fā)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合新模式。

5.3 提升遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展

近年來，我國物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢較好，但適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的適老化智慧產(chǎn)品及服務(wù)數(shù)量極少，且質(zhì)量總體不高。因此，我國應(yīng)該在設(shè)計(jì)研發(fā)階段給予足夠重視，首先應(yīng)當(dāng)對現(xiàn)有智能設(shè)備進(jìn)行適老化改造；與此同時(shí)應(yīng)當(dāng)盡快設(shè)計(jì)開發(fā)以老年人群醫(yī)養(yǎng)需求為核心的智能產(chǎn)品和設(shè)備，支持遠(yuǎn)程交互、智能操作、多機(jī)協(xié)作等關(guān)鍵核心技術(shù)研發(fā)，穩(wěn)步提升適老化設(shè)施設(shè)備的“智慧化”程度。其次，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)老、適老化相關(guān)科學(xué)研究用以支持老年健康相關(guān)技術(shù)和產(chǎn)品研發(fā)，這就需要加大對具備創(chuàng)新能力的企業(yè)的扶持，進(jìn)一步提高對該類企業(yè)遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)聯(lián)的適老化設(shè)備及技術(shù)的科技創(chuàng)新資金補(bǔ)貼。同時(shí)也要注重全球高新醫(yī)療科技之間的合作，支持智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)信息暢通，以此推動(dòng)優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備性能。另一方面也應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)行業(yè)良性競爭及知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，為各類企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新積極性奠定穩(wěn)固保障。

5.4 加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)人才的跨界培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)人才培養(yǎng)模式改革

老年人的晚年生活質(zhì)量是由生活照料和康復(fù)護(hù)理的質(zhì)量決定的，而照料、康復(fù)、護(hù)理等養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量主要取決于專業(yè)性人才的供給。當(dāng)前遠(yuǎn)程醫(yī)療社區(qū)養(yǎng)老所缺乏的人才種類可大致分為3種：養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)護(hù)人員及信息技術(shù)人員。目前學(xué)者們研究的重點(diǎn)主要集中于養(yǎng)老護(hù)理員及養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)模式，并給出了建設(shè)性意見，如：采用社會培訓(xùn)方式[32，33]短時(shí)高效地培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理員、主張開設(shè)“照護(hù)專業(yè)”、加大專業(yè)資金投入力度等。社會培訓(xùn)能夠在一定程度上緩解養(yǎng)老護(hù)理員急缺的困境，照護(hù)專業(yè)的開設(shè)[34]能夠促進(jìn)隊(duì)伍的專業(yè)化、年輕化。遠(yuǎn)程醫(yī)療中養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)可以與家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生的培養(yǎng)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，這一舉措既能夠提高現(xiàn)有人才資源的利用率，又能夠優(yōu)化遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的資源配給。另外，為了能夠幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)順利過渡遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開展初期專業(yè)性人才供需失衡的困境，筆者建議可以從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中選派年輕醫(yī)務(wù)工作者、護(hù)理員等，為其開展遠(yuǎn)程醫(yī)療基本知識及技能培訓(xùn)。但要注重完善人才培養(yǎng)的培訓(xùn)及考核制度，保障服務(wù)開展的質(zhì)量及安全。另一方面，從長遠(yuǎn)角度我國應(yīng)重點(diǎn)考慮遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老行業(yè)中的信息技術(shù)人才的培養(yǎng)，盡快推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)的建設(shè)，將遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)納入醫(yī)科院校信息工程或全科醫(yī)學(xué)大類內(nèi)進(jìn)行單獨(dú)培養(yǎng)，重點(diǎn)是培養(yǎng)一批具備遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備操作的能力及一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的交叉人才。

6 小結(jié)

老齡化作為世界范圍內(nèi)難以逆轉(zhuǎn)的挑戰(zhàn)，是一個(gè)關(guān)乎民生、亟待厘清和解決的系統(tǒng)性問題。我們必須認(rèn)識到當(dāng)前我國社區(qū)養(yǎng)老中遠(yuǎn)程醫(yī)療的運(yùn)用仍處在一個(gè)起步階段。但是，社區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)模式滿足了老年人群多層次的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求，有利于發(fā)揮現(xiàn)有稀缺的醫(yī)療資源及養(yǎng)老服務(wù)資源的效用、擴(kuò)大內(nèi)需、增加就業(yè)、帶動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療是應(yīng)對老齡化危機(jī)、構(gòu)建我國養(yǎng)老服務(wù)體系的長久之計(jì)，為了更好地構(gòu)建我國養(yǎng)老服務(wù)體系必須給予其足夠的重視與支持。