敘事與醫(yī)患共同體的形塑：評(píng)《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》

陳 豪 徐 嘉

美國(guó)哥倫比亞大學(xué)教授麗塔·卡倫(Rita Charon)在2000年首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”概念，并在本校設(shè)置相關(guān)專業(yè)。敘事醫(yī)學(xué)旨在通過(guò)文學(xué)閱讀和臨床實(shí)踐的跨學(xué)科探索建立起一整套關(guān)注與回應(yīng)患者關(guān)切的方法體系和操作原則，開(kāi)辟了一個(gè)醫(yī)學(xué)人文研究與實(shí)踐的新領(lǐng)域。在我國(guó)，敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)與研究尚處起步階段。顯然，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系，深化醫(yī)療改革，推動(dòng)醫(yī)學(xué)院人文教育的創(chuàng)新有著重要借鑒價(jià)值。

卡倫的專著《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》乃該領(lǐng)域扛鼎之作。此書(shū)將醫(yī)學(xué)與文學(xué)、哲學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科相結(jié)合，系統(tǒng)論述了敘事醫(yī)學(xué)的定義、構(gòu)成、功能和實(shí)踐手段。在書(shū)中，卡倫將主體間性確立為醫(yī)患之間交流的根基，發(fā)明了平行病歷法，深刻闡述了敘事醫(yī)學(xué)對(duì)重塑醫(yī)患共同體的意義。此外，這部著作還探討了文學(xué)作品中病痛描寫(xiě)對(duì)患者主體性重建所起到的推動(dòng)作用。

一、全書(shū)框架

《敘事醫(yī)學(xué)》全書(shū)結(jié)構(gòu)可分為四個(gè)部分：一、敘事醫(yī)學(xué)的界定；二、疾病敘事的內(nèi)涵；三、敘事環(huán)節(jié)的介紹；四、敘事醫(yī)學(xué)的成效。

在第一部分，作者介紹了敘事醫(yī)學(xué)的起源、分析了醫(yī)患關(guān)系的裂痕產(chǎn)生的原因，闡述了醫(yī)療實(shí)踐的敘事特征。自臨床醫(yī)學(xué)誕生以來(lái)，治療技術(shù)發(fā)展所帶來(lái)的一大弊端是醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了異化傾向。在疾病—健康二元對(duì)立觀念的影響下，患者的個(gè)體身份本就面臨被剝奪的威脅，而醫(yī)療技術(shù)對(duì)病體的介入無(wú)疑使異化進(jìn)一步加深。為應(yīng)對(duì)這一危機(jī)，卡倫教授提出了“敘事醫(yī)學(xué)”的解決方案。她企圖發(fā)揮文學(xué)的修辭功能，讓敘事介入診斷和治療過(guò)程，以此改善醫(yī)患雙方的異化關(guān)系。受敘事學(xué)理論的啟發(fā)，作者界定了敘述醫(yī)學(xué)的五大屬性，分別為：時(shí)間性、單一性、因果/偶發(fā)性、主體間性和倫理性。

在第二部分，作者指出疾病敘事的內(nèi)涵主要體現(xiàn)為人生故事的講述，以及身體與自我關(guān)系的重建。在作者看來(lái)，醫(yī)生在問(wèn)診過(guò)程中不應(yīng)牽引主導(dǎo)或隨意打斷患者的講述，而應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)展示人生經(jīng)歷，以最終獲取一個(gè)時(shí)間順序合理、情緒過(guò)程飽滿的完整自述記錄，并以此為契機(jī)恢復(fù)患者應(yīng)有的主體性地位?；颊叩倪@種自我敘述由多種元素構(gòu)成，它既是自我身份標(biāo)記的產(chǎn)物，也是身體與自我緊密連接的橋梁。

在第三部分，作者主要分析了疾病敘事的過(guò)程。該過(guò)程主要可分為三個(gè)環(huán)節(jié)，分別為關(guān)注、再現(xiàn)和共情。這三個(gè)并置環(huán)節(jié)的運(yùn)行軌跡相當(dāng)于從聽(tīng)眾到敘述者，再?gòu)臄⑹稣叩街委熣叩耐七M(jìn)過(guò)程，也是一個(gè)潛移默化的學(xué)習(xí)過(guò)程，具備時(shí)間上的連續(xù)性和道德上的升華功用。其中，立足于再現(xiàn)環(huán)節(jié)，卡倫認(rèn)為必要的敘事訓(xùn)練有助于培養(yǎng)醫(yī)生的共情能力，并最終提高臨床的治療成效。例如，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)用非技術(shù)性語(yǔ)言去書(shū)寫(xiě)患者的“病歷”，同時(shí)喚起傾聽(tīng)與共情意識(shí)。其目的是能真正體察患者之痛苦，并為他們提供人性化的醫(yī)療服務(wù)。為此，作者發(fā)明了平行病歷記錄表這一關(guān)鍵形式來(lái)訓(xùn)練醫(yī)生對(duì)患病過(guò)程人性化再現(xiàn)的敘述技能。

在第四部分，作者從旁觀者、生物倫理和衛(wèi)生保健三個(gè)角度闡述了敘事醫(yī)學(xué)實(shí)際應(yīng)用中的成效。

二、關(guān)注、再現(xiàn)與共情：主體間性

在醫(yī)患二元對(duì)立的關(guān)系中，醫(yī)患雙方都必然陷入異化。17世紀(jì)，臨床醫(yī)學(xué)之父西登哈姆提出“病人為本”，在行業(yè)內(nèi)得到了積極響應(yīng)。醫(yī)生們從實(shí)驗(yàn)室回歸病房，一定程度上推動(dòng)了臨床醫(yī)學(xué)的崛起。值得注意的是，醫(yī)生與患者物理距離的縮短卻并未拉近雙方的心理距離。18世紀(jì)后，啟蒙運(yùn)動(dòng)所推崇的理性主義進(jìn)一步加深了異化。在醫(yī)患雙方看來(lái)，對(duì)方都只能算是對(duì)象化的存在——醫(yī)生視病人為疾病的載體或觀察樣本，而病人則把醫(yī)生視作為自己提供醫(yī)療服務(wù)的仆役。于是，治療過(guò)程中出現(xiàn)了醫(yī)患雙方互相忽視對(duì)方情感和人格的普遍現(xiàn)象，并延續(xù)至今。20世紀(jì)初，海明威在《印第安人營(yíng)地》中表現(xiàn)了一位鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)難產(chǎn)婦女及其親屬的冷漠。在難產(chǎn)了兩天的產(chǎn)婦痛苦呻吟時(shí)，醫(yī)生對(duì)其兒子的教導(dǎo)卻是“不行，我沒(méi)有帶麻藥，不過(guò)讓她去叫吧，沒(méi)關(guān)系。我聽(tīng)不見(jiàn)，因?yàn)樗胁唤袥](méi)關(guān)系[1]?！边@個(gè)情節(jié)凸顯了一種職業(yè)性的冷漠，反映了醫(yī)患情感的極端割裂。做完剖腹產(chǎn)手術(shù)后，醫(yī)生輕松地說(shuō)：“該去看看那個(gè)洋洋得意的爸爸了[1]?！笔聦?shí)上，產(chǎn)婦丈夫早已因承受不住妻子的痛苦而自殺。醫(yī)生兒子作為助手在目睹了產(chǎn)婦難產(chǎn)和她丈夫自殺這兩件具有強(qiáng)大沖擊力的事件后，卻“頗有把握地相信自己永遠(yuǎn)不會(huì)死[1]?！比宋锎丝痰乃枷牖顒?dòng)無(wú)疑與卡倫發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)生的“時(shí)間性”錯(cuò)覺(jué)不謀而合——“患者生命有限，醫(yī)生生命無(wú)限”[2]44。

基于此，為培養(yǎng)醫(yī)患雙方的共情意識(shí)，卡倫引入主體間性這一哲學(xué)概念，而敘事醫(yī)學(xué)的理論可以說(shuō)就是以其為核心展開(kāi)的。一言以蔽之，如果能夠運(yùn)用主體間性黏連醫(yī)患雙方，就可以重塑醫(yī)患共同體。一直以來(lái)，“主體—客體”或“主體—中介—客體”模式可以完美應(yīng)付人與物的關(guān)系，但在遇到人與人之間的關(guān)系時(shí)卻面臨“他人不是客體”[3]的困窘。

所謂“主體間”的關(guān)系，乃指兩個(gè)或兩個(gè)以上主體之間的互動(dòng)關(guān)系，是對(duì)傳統(tǒng)主客體關(guān)系的超越。首先，自我概念的確立僅僅意味著每個(gè)個(gè)體自我抽象意義上的平等和獨(dú)立，而主體間性是主體性的伴生物，標(biāo)志著人實(shí)現(xiàn)了主體屬性與社會(huì)屬性的統(tǒng)一。在技術(shù)理性話語(yǔ)的統(tǒng)治下，醫(yī)生過(guò)度依賴醫(yī)療知識(shí)與技術(shù)而忽略了患者情感表達(dá)，導(dǎo)致患者主體性的式微。正如馬克思在目睹資本主義體制下的剝削現(xiàn)象后提出了勞動(dòng)異化理論，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)走向市場(chǎng)化后，作為出賣(mài)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生在經(jīng)歷異化后也喪失了主體性。而引入主體間性的意義便在于抵抗上述二重異化。

在卡倫的論述中，主體間性概念占據(jù)核心地位，統(tǒng)攝敘事醫(yī)學(xué)理論體系的其他四個(gè)屬性。她認(rèn)為，“時(shí)間是醫(yī)學(xué)的軸心……傾聽(tīng)、識(shí)別、關(guān)懷，都需要時(shí)間?！盵2]44首先，生命的時(shí)間屬性寓于主體間性之中。正因?yàn)橛辛酸t(yī)患主體間的情感交流，患者才得以從生病時(shí)間回歸到生命時(shí)間。時(shí)間的綿延塑造了生命的歷史，也反哺了主體性的內(nèi)涵。換言之，如果人類的生命是無(wú)限的，那么個(gè)人的生命價(jià)值，以及在與他人交往中產(chǎn)生的社會(huì)情感價(jià)值便無(wú)從談起。所以正因人生而有限，人類自我和彼此之間才能被賦予意義。

此外，病患總是意欲將疾病歸因，崇尚“因果性”，因?yàn)榧膊≌T因的存在往往能讓患者更自然地接受現(xiàn)狀。當(dāng)然，患者還會(huì)下意識(shí)地用歸因法來(lái)緩解突發(fā)疾病帶來(lái)的焦慮和抑郁。但與之相反的是，醫(yī)生更多強(qiáng)調(diào)的是疾病的“偶發(fā)性”。因?yàn)閺牟±磉壿嬌现v，不少重病其實(shí)本身都是小概率事件，乃是由基因、激素這些隱性因子導(dǎo)致，且大多無(wú)跡可循，而因果性與偶發(fā)性看法之間的分歧唯有主體間性賦予的共情才有了彌合之機(jī)。“單一性”也與主體間性緊密相連，因?yàn)橹挥性卺t(yī)生掌握普通病理學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上才能充分認(rèn)識(shí)到每個(gè)病例的獨(dú)特性和每位病人的立體性，承認(rèn)病患是三維的主體而非二維的載體，即將主體間性融于日常的醫(yī)療實(shí)踐中，才能滿足敘事醫(yī)學(xué)的“單一性”要求。而“倫理性”則與社會(huì)性關(guān)聯(lián)，自然也與社會(huì)的神經(jīng)元——人與人之間的主體間性相關(guān)?？梢?jiàn)，敘事醫(yī)學(xué)的四大屬性都與主體間性有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

卡倫提出，應(yīng)當(dāng)從“關(guān)注、再現(xiàn)和共情”三個(gè)方面入手來(lái)重塑醫(yī)患的主體間性。關(guān)注即醫(yī)生的傾聽(tīng)，根據(jù)卡倫醫(yī)生的實(shí)踐，關(guān)注環(huán)節(jié)對(duì)由心理問(wèn)題引發(fā)的身體疾病至關(guān)重要。若缺少這一環(huán)節(jié)，即使醫(yī)生醫(yī)術(shù)再高超，誤診也在所難免，甚至耗時(shí)耗力也很難查明病因。此時(shí)，應(yīng)最大限度發(fā)掘出患者的主觀能動(dòng)性。醫(yī)生面診時(shí)應(yīng)盡量不做筆頭記錄而是用心聆聽(tīng)并觀察患者表達(dá)，從而給予患者充分關(guān)注與鼓勵(lì)。醫(yī)生不應(yīng)主動(dòng)提問(wèn)來(lái)打斷患者，而是應(yīng)當(dāng)通過(guò)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山地拋出“你認(rèn)為關(guān)于你的疾病，我需要知道些什么”[2]51這樣的問(wèn)題來(lái)讓患者完整道出同疾病密切有關(guān)的生活自述。可見(jiàn)，關(guān)注環(huán)節(jié)旨在歸還患者的主體地位，通過(guò)接收信息來(lái)關(guān)注患者。這一環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)聆聽(tīng)、分析與解讀，凸顯的是聆聽(tīng)者的身份。

再現(xiàn)功能在于記錄和呈現(xiàn)，運(yùn)用關(guān)注環(huán)節(jié)中獲得的具體信息脈絡(luò)，醫(yī)生通過(guò)文學(xué)性的敘事再現(xiàn)這些信息。在專業(yè)病理性文字之外將自身的情感表達(dá)注入文字，化二維為三維，將平面的、普遍的患者重塑為立體的、獨(dú)特的患者。這一環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)文學(xué)性的情感細(xì)節(jié)重現(xiàn)，凸顯的是敘述者的身份意識(shí)。共情環(huán)節(jié)的意義在于解讀醫(yī)患之間的共通性與普遍性，而對(duì)患者獨(dú)特性的把握則立足于再現(xiàn)環(huán)節(jié)。至此，醫(yī)者的共情能力獲得鍛煉，醫(yī)生真正剖析并反省了自己的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。這顯然有助于不斷促進(jìn)醫(yī)生本人對(duì)死亡、疾病、時(shí)間和痛苦進(jìn)行思考，從而通過(guò)理解患者的煎熬來(lái)塑造更有效、更緊密的醫(yī)患交流。這一環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)了雙方情感的交互，醫(yī)生對(duì)患者的同情與共鳴，凸顯的是雙方主體意識(shí)之間的互認(rèn)。

可以說(shuō)，三大過(guò)程都與主體間性密不可分。同樣，醫(yī)生日夜見(jiàn)證人生橫禍、生死別離，唯有關(guān)注主體間性才能撐起穩(wěn)定內(nèi)心的支柱，賦予自身以精神的力量。

三、平行病歷書(shū)寫(xiě)：醫(yī)學(xué)修辭的重構(gòu)

平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)的重要實(shí)踐手段。它立足再現(xiàn)環(huán)節(jié)，以此帶動(dòng)關(guān)注、再現(xiàn)與共情三個(gè)齒輪間的運(yùn)轉(zhuǎn)，為醫(yī)患的深入交流提供了實(shí)踐平臺(tái)，也讓患者的內(nèi)心表達(dá)成為了臨床治療的重要參考。

為揭示平行病歷的價(jià)值，作者首先探討了當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的問(wèn)題所在。相較于傳授完備的系統(tǒng)性知識(shí)，對(duì)醫(yī)生共情能力的培養(yǎng)顯然是缺位的，可能導(dǎo)致醫(yī)生缺乏體察和處理患者情緒的關(guān)鍵技能。實(shí)際上，缺乏情緒管理訓(xùn)練的醫(yī)生，其醫(yī)學(xué)專業(yè)能力的發(fā)揮很有可能大打折扣，甚至事倍功半。不少醫(yī)生受年齡、人生閱歷的限制，在生命、死亡、痛苦的話題上很難對(duì)重病患者和家屬的情緒做出合適回應(yīng)，只能被迫采取“躲避”或“冷漠”的方式來(lái)對(duì)待。而目前普遍使用的病歷采用簡(jiǎn)潔客觀的記錄方式，對(duì)醫(yī)生共情能力的提升無(wú)疑構(gòu)成了障礙。醫(yī)生在潛移默化中以統(tǒng)一、平面化的思維對(duì)待不同病例個(gè)案，忽略了敘事醫(yī)學(xué)所提倡的單一性、時(shí)間性、主體間性等交流原則。因此，作者建議在保留現(xiàn)有病例的基礎(chǔ)上采用平行病歷，以重構(gòu)醫(yī)學(xué)修辭，重塑醫(yī)患共同體。

所謂平行病歷，就是醫(yī)生采用文學(xué)敘述手段書(shū)寫(xiě)病人情況的記錄表。在作者看來(lái)，平行病歷兼容各種修辭手法和文體形態(tài)，包括細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人稱交互、詩(shī)歌結(jié)構(gòu)、心理描寫(xiě)、肖像描寫(xiě)、暗喻、諷刺、超現(xiàn)實(shí)主義等寫(xiě)作手段，用以記錄患者病痛記憶和醫(yī)患交流時(shí)產(chǎn)生的共情體驗(yàn)。人類的文學(xué)和情感往往相互成就。因此，當(dāng)醫(yī)生運(yùn)用文學(xué)性語(yǔ)言描寫(xiě)患者病情時(shí)，對(duì)患者的共情也會(huì)下意識(shí)地不斷加強(qiáng)。

在卡倫的教學(xué)案例中，實(shí)習(xí)醫(yī)生在平行病歷的記錄中吐露了各種工作中被埋藏的情感。例如，不知如何向多年等待腎移植的患者告知他的期望已經(jīng)破滅——一種久久縈繞的愧疚感；無(wú)法開(kāi)口告訴病患丈夫其妻的死訊——一種難言之隱；將精神病人幻想成上帝在人間的化身——只有客觀唯心主義才能緩解醫(yī)生靈魂深處的無(wú)力；發(fā)現(xiàn)患者與醫(yī)生自己不久前去世的爺爺病癥相同——一種揮之不去的恐懼。終于，工作中拼命控制和壓抑自我情感的醫(yī)生有了平行病歷這一良方，才得以用文學(xué)的筆墨傾瀉鎖在心底的情緒。通過(guò)文字的發(fā)泄，醫(yī)生在提升自我共情能力的同時(shí)，還能將想象力發(fā)揮到極致去描繪患者苦痛。憑借此道，醫(yī)生得到了自我治愈，實(shí)現(xiàn)了自我升華。他終于有機(jī)會(huì)清醒思考死亡與疾病本身，認(rèn)識(shí)到自己的冷漠原來(lái)是自身對(duì)于死亡深感恐懼的體現(xiàn)。這乃是自身不能坦然接受人固有一死的表征，而自己對(duì)病患痛苦或傾訴的逃離是源于難以面對(duì)自身的情緒。基于此，除了記錄和評(píng)判功能，文學(xué)敘事本身強(qiáng)有力的社會(huì)性和利他性也得到了驗(yàn)證。顯然，文學(xué)表達(dá)與臨床記錄具有天然的互補(bǔ)性，兩者的合作既追蹤了病程的發(fā)展，又促進(jìn)了醫(yī)患雙方主體間性的形成。

通過(guò)“元敘述”運(yùn)用，作者在書(shū)中深入分析了自身的行為語(yǔ)言，展示了課堂訓(xùn)練學(xué)生書(shū)寫(xiě)平行病歷的教學(xué)環(huán)節(jié)。該環(huán)節(jié)共含五個(gè)步驟，分別是：文學(xué)性挖掘、文本朗讀、風(fēng)格辨認(rèn)、聽(tīng)眾發(fā)言和文本賞析。在此過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生的“共情”能力不僅得到了有效培養(yǎng)，而且還促成了時(shí)間性、單一性、因果/偶發(fā)性、主體間性與倫理性這五大屬性在實(shí)踐層面的整合?；诖耍叫胁v讓敘事醫(yī)學(xué)從理論走向?qū)嵺`。

卡倫指出，培養(yǎng)平行病歷的書(shū)寫(xiě)習(xí)慣最終目的“并非在于促進(jìn)醫(yī)生的情緒健康，而是賦能醫(yī)生，讓醫(yī)生充分體察病患的煎熬、憐憫患者的痛苦，深刻反省自己的醫(yī)學(xué)之路[2]156?！痹谄叫胁v的書(shū)寫(xiě)中，合理開(kāi)發(fā)文學(xué)的修辭效果有助于推動(dòng)醫(yī)患共同體的重塑，使醫(yī)患雙方從對(duì)立、雇傭或?qū)嶒?yàn)的對(duì)象關(guān)系向共同體內(nèi)的伙伴關(guān)系回歸。

四、結(jié)語(yǔ)

《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》一書(shū)論證脈絡(luò)清晰，有力闡明了卡倫提出的“好讀者方為好作家，好作家方為好醫(yī)生”的宣言式主張。該著作將主體間性確立為敘事醫(yī)學(xué)的核心。關(guān)注、再現(xiàn)與共情的并置把讀者、作者和醫(yī)生三種身份有機(jī)結(jié)合在一起。五大屬性，即時(shí)間性、單一性、因果/偶發(fā)性、主體間性和倫理性又對(duì)應(yīng)著構(gòu)成醫(yī)患交流基礎(chǔ)的三個(gè)環(huán)節(jié)，即關(guān)注、再現(xiàn)與共情。作者立足再現(xiàn)環(huán)節(jié)發(fā)明了平行病歷。借助文學(xué)豐富的表現(xiàn)力，平行病歷為醫(yī)生觀察患者提供了一個(gè)感性視角，轉(zhuǎn)動(dòng)起“關(guān)注、再現(xiàn)與共情”三者組建的齒輪，深化了醫(yī)患之間的交流，并最終通過(guò)主體間性的構(gòu)建完成了醫(yī)患共同體的重塑。