基于血濁-腦竅理論的中風(fēng)先兆病因病機(jī)探討*

劉婷婷 ，李鑫 ，劉偉 ，王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病三科，濟(jì)南 250011）

中風(fēng)又稱腦卒中、卒中等，其病勢兇險(xiǎn)，具有起病急、變化快、如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點(diǎn)。中風(fēng)先兆是指中風(fēng)前出現(xiàn)的先兆癥狀表現(xiàn)，常見為頭痛、頭暈、嗜睡、肢麻等，其高發(fā)病率、病殘率、病死率給家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)學(xué)具有代表性的學(xué)術(shù)思想，預(yù)防研究是解決腦卒中所帶來的巨大危害的根本途徑。對中風(fēng)先兆的積極認(rèn)知防治，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想，目前針對中風(fēng)先兆多集中在“風(fēng)、火、痰、瘀”等病理因素的研究上，王新陸教授革新了以往對血的辨證?；谘鳛檎w的基本物質(zhì)這一認(rèn)識基礎(chǔ)，在深化中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)代臨床實(shí)踐，納入血構(gòu)成的改變這一因素，提出血濁的概念，豐富了血證的辨證內(nèi)涵[1]。中風(fēng)先兆的病理變化包括腦體腦用、腦脈腦竅等諸多方面，血濁所最終導(dǎo)致的腦脈病變是病理關(guān)鍵，腦竅藏髓蘊(yùn)育神機(jī)，腦內(nèi)竅之升降與腦外竅之出納為神往來之通路，同屬腦用范疇，體現(xiàn)在腦功能層面。本文基于血濁及腦竅理論探討中風(fēng)先兆的病因病機(jī)，以期提高對中風(fēng)先兆的辨治。

1 “血濁”理論淺識

1.1 血濁的概念 血濁是在內(nèi)外因共同作用下造成的血液超過自清、自潔能力后所形成的一種病理狀態(tài)，血濁病理的重點(diǎn)在于血脈的病變，包括血液成分狀態(tài)的改變及血脈循行規(guī)律的逆亂[2]。

1.2 血濁的生成 在中醫(yī)思維中，清濁為對意象的描述性詞語，清濁的取象來源可以是天地，也可以是自然界的水，“清者為陽”“清陽為天”表明清者具有天之陽的輕清透明之性，“濁者為陰”“濁陰為地”言濁者具有地之稠厚、凝聚、晦暗的特點(diǎn)。而“氣騰血沸，清化為濁”是將氣血與水沸騰的能量變化過程相擬，論述了動(dòng)而熱的狀態(tài)下,運(yùn)動(dòng)的加速與混亂即為濁[3]。人體基本構(gòu)成物質(zhì)或代謝產(chǎn)物在正常生理過程的介導(dǎo)下均有清濁的劃分，脾胃生化過程中，營者，水谷精微之性，靜而滋養(yǎng)，為清；衛(wèi)者，慓悍滑疾之性，動(dòng)而溫煦，為濁。清濁有序，各有其道及注入之所，為人體正常的生理表現(xiàn)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實(shí)四肢，濁陰歸六府”，清升而濁降、清注于陰而濁注于陽，營行于脈中而衛(wèi)行于脈外，故能維持機(jī)體陰平陽秘、氣血調(diào)和、五臟安定的狀態(tài)，如《靈樞·五亂》中云：“營衛(wèi)相隨，陰陽已和，清濁不相干，如是則順之而治?！碑?dāng)清濁運(yùn)化通路逆亂，或清者受污濁之邪擾動(dòng)，即為“清濁相干”，則易生變病，《靈樞·陰陽清濁》有“清濁相干，命曰亂氣”，《靈樞·五亂》有“清濁相干，亂于胸中，是為大逆”等記載。

《四圣心源·陰陽變化》中云：“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也……清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”可見，人體清濁之氣的循環(huán)往復(fù)，脾胃中焦是升降之樞。而《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！贝搜纳^程中，脾胃升清降濁和肺宣發(fā)肅降吸清呼濁的功能在此過程中發(fā)揮重要作用。除此之外，《諸病源候論·虛勞精血出候》中云：“腎藏精，精者，血之所成也?！蹦I藏精，精生髓，髓化血。生成血的原始物質(zhì)，營氣、津液、自然界清氣、精髓等均涵清純之性，故人體清濁異動(dòng)必然作用于血。

血生成和循環(huán)通路某個(gè)環(huán)節(jié)受到濁邪干擾，皆可影響血的清純之性，而影響的干擾因素既可為外因由環(huán)境、飲食等外部而來，也可因內(nèi)因，由氣血津液精髓生化輸布紊亂，臟腑功能失調(diào)，清濁逆亂所致。其一，如今自然環(huán)境中混入對人類或其他生物有害的物質(zhì)，水污染、大氣污染、土壤污染等均為不同古之病因的新的致病因素。當(dāng)自然界中污濁之邪氣隨肺之清氣入血或飲食不潔，隨脾胃運(yùn)化入營入血，均可使?jié)嵝俺练e血中。其二，因精神情志因素導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，則清濁氣化之通路逆亂，導(dǎo)致血行混亂的同時(shí)清濁之性亦受到干擾。其三，不良生活習(xí)慣，包括勞逸失度和飲食失宜兩個(gè)方面，“勞則氣耗”“久臥傷氣”，過勞過逸，均可導(dǎo)致氣血紊亂，臟腑功能失常，血之濁邪蓄積，而過飽過饑，飲食偏嗜，即從血生成通路上影響血液清純之性。造成血濁的發(fā)生。

張錫純認(rèn)為：“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心。”腦為神明之主宰，而心因其主血脈的功能在神的生成及調(diào)節(jié)主宰生命活動(dòng)上發(fā)揮重要作用?！鹅`樞·邪氣臟腑病形第四》曰：”十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！毖鳛樯线_(dá)于腦竅重要的基礎(chǔ)物質(zhì)，必須保持清純之性。

2 腦竅理論

2.1 腦竅概說 《說文解字》云：“竅，穴也，空也?！笨锥醇词歉[的本義，而竅在現(xiàn)代漢語中又有事情的關(guān)鍵、貫通等引申義，如竅要、竅領(lǐng)天地等?！肚f子·齊物論》云：“夫大塊噫氣，其名為風(fēng)，是唯無作，作則萬竅怒呺”，可見，竅為孔隙，以空通為特點(diǎn)，為天地、陰陽交互的關(guān)鍵媒介。而中醫(yī)對人體之“竅”的概念可以從兩個(gè)方面進(jìn)行把握，一是指視而可見之體表形態(tài)結(jié)構(gòu)，是人體與自然界相交互的通道，如官竅、毛竅、乳竅等；二是指生命活動(dòng)一切貫通連接之所在，是氣機(jī)、信息轉(zhuǎn)化、出入的樞紐，如機(jī)竅、神竅等。腦為奇恒之腑，似臟似腑，中空有腔藏精氣而不泄，此即腦竅存焉，腦竅是人體諸竅之主宰，有廣義和狹義之分，廣義的腦竅包括神竅和官竅，狹義腦竅一般指神竅。眼耳口鼻位頭面之表，最先感覺外界信息，為腦之門戶，五官七竅與腦竅一體而相通，七竅將收集到的外界刺激，通過感覺細(xì)胞-神經(jīng)細(xì)胞達(dá)于腦，視神經(jīng)、聽神經(jīng)、嗅神經(jīng)均為大腦的向外延續(xù)。同時(shí)，面部七竅最直接地感受著自然界六氣的變化，外感六淫之氣可直接傷及竅之本體或入里引起氣機(jī)的紊亂和神志的改變。另一方面，七竅是實(shí)物的器官，其正常作用的發(fā)揮必須依賴腦神的支配，中風(fēng)病及中風(fēng)先兆所涉及的腦竅范圍即包涵神竅與官竅，即廣義腦竅。

2.2 腦竅生理

2.2.1 腦竅為神機(jī)透達(dá)之所，必得髓之充養(yǎng) 腦由人體顱骨腔隙所包繞，與脊椎中的髓相通，為督脈，足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)屬，乃生命活動(dòng)中樞，能主宰和調(diào)節(jié)人體的生理活動(dòng)，主管精神感覺和運(yùn)動(dòng)?！墩f文解字》云：“腦，頭髓也。”腦以髓充其形，《說文解字》亦云：“髓者，骨中脂也。”髓的原始含義即為骨中脂狀物質(zhì)，髓居骨空之中，中醫(yī)亦用骨空一詞作為骨髓腔的別稱，腦髓、脊髓、骨髓、精髓悉屬髓的范疇，而在諸髓之中，以腦所藏最多，不同的髓猶如支流，內(nèi)在趨向一致，同歸于一處，最終歸屬于腦，故腦為髓之海[4]，也因此，通常將腦髓指代腦，但除腦髓外，腦仍包括腦膜、腦脈、腦絡(luò)的腠理玄府等結(jié)構(gòu)[5]，精氣血津液同為上聚于腦的營養(yǎng)物質(zhì)。而腦與腦竅的關(guān)系可以從取象比類的思維中加以探究，《素問·五藏別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不泄，名曰奇恒之府?！蹦X、髓象地屬陰藏而不泄，《禮·禮運(yùn)》云：“地秉竅于山川?！薄妒琛分^：“地秉持于陰氣，為孔于山川以出納其氣。”象地屬陰之腦髓蘊(yùn)化神機(jī)，主宰人的生命活動(dòng)，朱沛文《華洋藏象約編》概括曰：“夫居元首之內(nèi)，貫腰脊之中，統(tǒng)領(lǐng)官骸，聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，為魂魄之穴宅，性命之樞機(jī)，腦髓是也?！倍X髓所蘊(yùn)之神必賴腦竅溝通表里內(nèi)外，才能正常與體外進(jìn)行信息和能量交流，從而發(fā)揮神機(jī)作用，一旦竅閉，則神機(jī)失常，正如《素問·六微旨大論篇》所云：“出入廢則神機(jī)化滅。”同時(shí)，山川孔竅又秉氣于地之精髓，時(shí)刻受地的滋養(yǎng)濡潤，腦竅功能的發(fā)揮亦依托于腦髓，腦髓為實(shí)，竅為虛，兩者一體同用，有共同的生化基礎(chǔ)，相存相依，不可分割，髓海之髓在此生理作用下，充養(yǎng)腦竅。神志化生亦有賴于精氣血津液等物質(zhì)的生化[6]，腎精充足，氣血充盛，津液相成，則髓海充盛，腦竅有所養(yǎng)，則思維敏捷，耳聰目明，輕勁多力。

2.2.2 腦竅為清氣通利之所，必得營血為用 《易·乾·文言》曰：“本乎天者親上，本乎地者親下?！蹦X竅位居人體最高而應(yīng)天，《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“天氣，清凈光明者也，藏德不止，故不下也?！碧鞖馐亲钋鍍艄饷鞯南笳?，其德性是健運(yùn)不息，即所謂“藏德不止”，腦竅的生理特性當(dāng)清靈通暢。一者，腦竅必秉受精之清者所化之髓、清陽之氣及精華之血的滋養(yǎng)濡潤，《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》中說：“精質(zhì)之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓海?！蹦X髓為腎精之清者所化；氣秉精微清陽則聚而有神，氣受濁陰則散而無神；血由水谷精微所化，血清則神明，血病則神損?！扒逭哽`，雜者鈍”，濡養(yǎng)物質(zhì)至精至純，充盈于竅，則神思靈敏。二者，出納為竅的主要作用，精微物質(zhì)在腦竅動(dòng)則神生，故腦竅當(dāng)以通為用，《素問玄機(jī)原病式·火類》曰“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為之用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也?！闭５纳党鋈敕侥芫S持精神神志的正常?！毒霸廊珪ぱC》提出：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋脈之柔和，為肌肉之豐盛，以至滋臟腑，安神魂，潤顏色，充營衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以通暢，凡形質(zhì)所在，無非血之用也?！薄鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”，強(qiáng)調(diào)了營血循行正常在神的生成中的重要作用。

3 腦竅病變與中風(fēng)先兆的病機(jī)特征

中風(fēng)先兆的病理因素有風(fēng)、痰、瘀等，但其病理產(chǎn)物的產(chǎn)生以血脈病變?yōu)椴±順屑~，王永炎[7]提出，中風(fēng)先兆屬“內(nèi)風(fēng)”，為“血中之風(fēng)”，旋動(dòng)之風(fēng)夾血中素有之血瘀、痰濁，頃刻失軸流即可發(fā)病。血中之風(fēng)、痰、瘀為中風(fēng)先兆的直接病理因素，血濁則為痰壅、瘀阻、風(fēng)動(dòng)的病理基礎(chǔ)，從血濁狀態(tài)認(rèn)識中風(fēng)先兆的發(fā)生可將中風(fēng)前狀態(tài)的觀測前置，《素問玄機(jī)原病式》中云：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”，腦竅是腦神出入的細(xì)小腔隙，精、氣、津、液均是血的產(chǎn)生過程中的關(guān)鍵物質(zhì)，其虛實(shí)變化、相互作用可對腦竅產(chǎn)生影響，故氣機(jī)調(diào)暢，津液輸布正常，血脈和順，則氣有所主，液有所濡，血有所養(yǎng)，竅道通暢，故而神志清晰，思維敏捷；反之，“竅閉為百病之由”，升降失和，陰陽失調(diào)，臟腑虛實(shí)，氣血逆亂，官竅閉塞；或血虛津虧、臟竅失和，腦竅失養(yǎng)，機(jī)竅壅塞；或氣滯、血瘀、痰阻、濕滯加重血濁阻塞腦竅，腦氣不通，而產(chǎn)生頭痛、眩暈等多種癥狀，《金匱要略》亦記載“四肢九竅，血脈相傳、壅塞不通”為疾病產(chǎn)生的重要病機(jī)。

3.1 血濁擾清，腦竅受阻 腦竅為清靈之處，濁邪黏滯，阻礙氣機(jī)，腦氣不利，或變生痰、濕、瘀、熱毒等邪，均可導(dǎo)致腦竅閉阻。輕者常表現(xiàn)為頭昏沉，目、鼻、耳排泄物及分泌物穢濁不清，口氣穢濁，首如裹，頭痛，頭暈，失眠，健忘等功能異常，血濁日久可進(jìn)一步加重，引發(fā)神志相關(guān)臟器的實(shí)質(zhì)性病變。

3.2 血濁擾神，腦竅失靈 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”神機(jī)靈動(dòng)表現(xiàn)在人體氣機(jī)規(guī)律協(xié)調(diào)的升降出入運(yùn)動(dòng)，而氣機(jī)規(guī)律協(xié)調(diào)與五臟陰陽調(diào)和密切相關(guān)。血濁為長期進(jìn)展的致病因素，其易阻氣機(jī)。血濁傷心，心氣受損，血行紊亂；血濁傷肺，肺失宣肅；血濁傷脾，升清降濁逆亂；血濁傷肝，疏泄失職；血濁傷腎，腎失攝納。且五臟所傷，不能很好地化生貯藏精氣，五臟神失調(diào)，影響腦神功能的正常發(fā)揮。濁為陰邪，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陽化氣，陰成形”，若血中濁邪為患，血脈中水谷精微大量堆積，則易損傷陽氣。另外，血濁日久變生它邪或郁而化熱，損傷人體陰氣，五臟陰陽氣機(jī)升降紊亂，腦神亦擾而不安，如《素問·生氣通天論》云“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通?！薄鹅`樞·調(diào)經(jīng)論》亦曰：“血并于上，氣并于下，亂而善忘?！惫恃獫釣榕K腑氣機(jī)失調(diào)，人體陰陽失衡，導(dǎo)致竅之出入升降不利，腦神受擾的病理基礎(chǔ)。

3.3 血濁傷正，腦竅失養(yǎng) 濁為陰邪，存于營血之中，膠著難去，久之必傷正而致虛。血濁可直接入腦，造成髓傷，髓功能障礙[8]，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“血之充于腦者過少，無以養(yǎng)其腦髓神經(jīng)，更有甚者，腦絡(luò)瘀阻可直接損傷腦髓，使腦髓空虛”，說明血濁影響正常血液對腦髓的濡養(yǎng)功能，同時(shí)，血濁日久變生的它邪阻塞腦竅，氣血注于高巔受阻，腦髓亦受損傷，出現(xiàn)善忘、頭痛、眼花、耳鳴等。清朝張璐在《張氏醫(yī)通》中指出，脾胃升清降濁失常是血之濁邪形成的重要環(huán)節(jié)，頭面諸竅布滿脾胃水谷精微所化生的清陽之氣，血濁內(nèi)生壅阻腦竅的同時(shí)，頭面之竇竅亦失所養(yǎng)。

4 結(jié)語

中醫(yī)在中風(fēng)治未病方面療效突出、優(yōu)勢顯著。尤其中風(fēng)先兆典型癥狀發(fā)生前，存在超質(zhì)量、嗜好煙酒、高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的階段，臨床癥狀不突出，常常忽視其病理狀態(tài)的出現(xiàn)?；趯δX竅生理的認(rèn)識及血濁致腦竅疾病的病理探討，指導(dǎo)中風(fēng)先兆的預(yù)防、治療原則當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，注重清化血濁，并以調(diào)神通竅，榮養(yǎng)腦髓，對中風(fēng)的發(fā)生達(dá)到未病先防、既病防變的目的。