基于“少陰伏寒”理論探討兒童反復化膿性扁桃體炎的診治特點

任玉樂 劉小云

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221006

反復化膿性扁桃體炎是兒科常見疾病，以持續(xù)高熱、咽痛或咽部不適，扁桃體局部黃白膿點為主要臨床表現(xiàn)。該病反復發(fā)作可引起機體免疫力低下、患兒食欲下降，甚則繼發(fā)腎炎等病，嚴重影響患兒健康。中醫(yī)治療本病多從清熱解毒、健脾補肺、調(diào)和營衛(wèi)等角度出發(fā)，效果不盡如人意。臨證中發(fā)現(xiàn)部分患兒屬于少陰虛寒體質(zhì)，從少陰伏寒論治多獲佳效，現(xiàn)探討如下。

1 伏邪是疾病發(fā)作的重要內(nèi)因

感受外邪后沒有當即發(fā)病或發(fā)病后經(jīng)治療癥狀基本消失，但因正氣不足邪氣未根除，反而藏伏體內(nèi)，一旦外邪侵襲輒發(fā)疾病，這種潛藏于體內(nèi)之邪氣即稱為“伏邪”“伏氣”。明清時期溫病學家葉天士為完善“伏邪”理論作出了較大貢獻，其撰寫的《三時伏氣外感篇》系統(tǒng)論述了不同季節(jié)因伏氣所致各種疾病的診治方法[1]。清·劉吉人的《伏邪新書》云“感六淫而即發(fā)病者……感六淫而不即病過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之伏邪。有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時假愈,后仍作者,亦謂之曰伏邪。有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā),亦謂之曰伏邪”[2]，此書對外感伏邪論之甚詳。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云伏邪部位多在“血脈之中”“分肉之間”（《靈樞·賊風》），王叔和認為“寒毒藏于肌膚”，巢元方認為“寒毒藏于肌骨”，柳寶詒結(jié)合六經(jīng)辨證提出“邪伏少陰”論，他認為“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰”。雷少逸根據(jù)體質(zhì)的虛實不同來認識邪伏部位，頗有見地，他認為“其藏肌膚者，都是冬令勞苦動作汗出之人，其藏少陰者，都是腎臟內(nèi)虧之輩，此即古人所謂最虛之處，便是客邪之處”[3]。這種以機體何處最虛、邪就伏于何處的見解，是合乎臨床的。伏邪究竟藏于何處是由患者體質(zhì)、病邪特點及臨床見證綜合而定的。少陰伏寒多見于先天體弱、腎虧之人，寒邪藏伏于少陰之位，平時不發(fā)，待風寒外襲則直中少陰而發(fā)病。

2 少陰伏寒是兒童扁桃體化膿的關(guān)鍵因素

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，表現(xiàn)出肺脾常不足、腎常虛，這樣的體質(zhì)特點決定了寒邪容易侵襲少陰并藏伏于內(nèi)。少陰之人在體質(zhì)上具有“多陰少陽，小胃而大腸，六腑不調(diào)，其陽明脈小，而太陽脈大”的特點，意即此類患者體內(nèi)陰盛陽衰，平時食少納差，容易腹瀉，總屬正氣不足、脾胃功能差，加之衛(wèi)外不固、腠理疏松，寒邪易“直中少陰”，感受寒邪后正虛無力祛除外邪，或外邪侵襲后寒邪藏伏部位隱匿不易徹底清除，少陰為人體最內(nèi)層，對“少陰之人”來說亦是人體最弱處，故少陰為寒邪最喜藏伏之處。

扁桃體居喉之兩側(cè)，喉為肺所主，同時與腎關(guān)系密切。肺為五臟六腑之華蓋，位居上焦，外邪來襲，肺先受之，而喉為肺之門戶，且手太陰肺經(jīng)入肺臟，上循咽喉，加之小兒肺常不足，扁桃體最易受邪。足少陰腎經(jīng)之脈循喉嚨，夾舌本，喉位于足少陰腎經(jīng)主干循行路線之末端，咽喉功能正常有賴于腎陰的濡養(yǎng)和腎陽的溫煦?！吧訇幹恕蹦I氣本虛，寒邪侵犯，咽喉首當其沖，正虛無力抵擋，終成伏寒之處，導致內(nèi)外交攻，互相呼應，發(fā)為本病。故少陰本虛是反復化膿性扁桃體炎的根本因素，而少陰伏寒則在本病發(fā)作中起到關(guān)鍵作用。

3 少陰病是兒童反復化膿性扁桃體炎的常見證型

少陰之人多為虛寒體質(zhì)，發(fā)病后多表現(xiàn)為六經(jīng)病中之重癥——少陰病?！秱摗吩啤吧訇幹疄椴?，脈微細，但欲寐”（281條），又云“少陰病，四逆，惡寒而身倦……”（298條），臨證中患兒表現(xiàn)為高熱（惡寒），手腳涼（四逆），精神差、想睡覺、體倦乏力（但欲寐、身倦），與傷寒所論少陰病一一吻合。少陰虛寒患兒平時食欲差，挑食，體型偏瘦，幼時容易腹瀉，加之平時反復發(fā)病過用抗生素、激素，導致抵抗力更差；發(fā)病時扁桃體遍布膿點，整體呈淡白色，常在氣溫突降時感寒邪而發(fā)，突發(fā)高熱，手腳冰涼，體溫呈波動性，一天之內(nèi)上午稍低，中午過后開始升高，下午及前半夜較高，后半夜能下降少許，如此循環(huán)，一般持續(xù)3～5天，直到膿點消失，體溫逐漸恢復正常；發(fā)病過程中患兒主癥為發(fā)熱、怕冷，精神萎靡不振，喜歡蜷臥，下肢酸軟無力等，俱是一派寒邪“直中少陰”之象，因高熱亦可表現(xiàn)為頭暈、頭頸部不適，咽痛，因脾胃功能差而致口臭，不口渴，因食量少而不大便等，這些癥狀可單獨或合并出現(xiàn)；因伏寒藏于少陰，難以徹底祛除，本病常反復發(fā)作，甚則每月1次。臨證中只要把握少陰病之發(fā)病特點，大多不難診斷。

4 溫陽祛寒是貫穿疾病三期的根本治法

臨床上根據(jù)少陰病的發(fā)病特點采用相應的治療方法。《傷寒論》云“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”（301條），此條文已給出了少陰病初得時正虛不甚者的處方，少陰伏寒所致扁桃體化膿初期可用此方，當患兒出現(xiàn)惡寒怕冷、精神差、手腳涼時（此時扁桃體或許還未見膿點）急用此方，可溫少陰經(jīng)并祛其直入之里寒，用藥后體溫會有少許下降，精神略有好轉(zhuǎn)。少陰體質(zhì)因陽氣不足，加之寒邪潛伏于內(nèi)，多數(shù)患兒服用麻附細辛湯后癥狀可有改善，但無法一蹴而就。此時將進入正邪相持階段，《傷寒論》亦給出了治法，“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗……”（302條），“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（323條），如條文中所言，若用麻黃附子細辛湯后寒邪未除而正氣抗邪無力，可用少陰病之緩劑——麻黃附子甘草湯，本方為麻附細辛湯變化而來，去細辛以防辛散太過，易甘草益氣和中以保護正氣；若正邪交爭中正氣不支，則需與四逆湯以溫經(jīng)回陽，可酌加少量菟絲子、補骨脂、枸杞子，既可補腎填精，又可防止陽亢傷陰，此過程一般持續(xù)三四天，期間1日內(nèi)體溫有所波動，但隨著扁桃體膿點減少體溫將逐日下降，服藥可采用少量頻服，每次100～150ml，每2～3小時服藥1次，夜間睡后不再服藥。另外扁桃體化膿治療過程中多數(shù)會有咽痛，可酌情使用《傷寒論》所載甘草湯、桔梗湯、苦酒湯等。

治療中需注意以下幾點：初期麻黃附子細辛湯不能久用，手腳回暖后即停用以防辛散太過傷及正氣；正邪相持階段要保持一定的定力，勤觀察，不能動輒調(diào)方。此階段若出現(xiàn)排糊狀大便為寒邪將從太陰而解，此時往往脈象由沉轉(zhuǎn)浮，為疾病向愈跡象，繼續(xù)回陽救里即可；疾病后期扁桃體膿點減少，體溫下降，可將藥物服法改為每日2～3次，以防陽熱聚集而轉(zhuǎn)為陽明證。

5 典型病例

鄭某某，男，6歲。2019年1月26日初診。主訴：發(fā)熱伴咽痛1天。癥見：發(fā)熱，咽痛，鼻塞，流涕，無咳嗽、咯痰，輕微惡寒，手足發(fā)涼，困倦思睡，腿酸乏力，胃納差，夜間煩躁不寐，小便黃，大便1日未解。查體：精神差，T 39.2℃，咽充血++，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，顏色蒼白，可見散在黃白色膿點，心肺腹查體未見異常。舌紅、苔白膩，脈沉細數(shù)。中醫(yī)診斷：乳蛾（少陰虛寒證），西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。治以溫陽解表，方用《傷寒論》麻黃附子細辛湯。處方：炙麻黃4g，制附子8g，細辛3g。2劑，水煎服，每日2～3次，每次30～40ml。1月28日二診，家屬訴服藥2劑后體溫最低可下降至38℃左右，午后體溫復升38.6℃，夜間睡眠較前改善，惡寒消失，手足回暖，鼻塞、流涕、咽痛減輕，仍覺困倦思睡，腿酸，納差，大便未解，查體可見扁桃體膿點基本同前，脈仍沉細。證屬少陰陽氣不足，治以溫陽固本，方選加味四逆湯。處方：制附子6g，干姜5g，炙甘草10g，菟絲子、補骨脂、枸杞子各3g。2劑。服藥次數(shù)據(jù)體溫變化而定，午后可加至2小時1次。1月30日三診，服藥后患兒精神好轉(zhuǎn)，扁桃體膿點縮小至針尖大小，扁桃體腫大明顯改善，食欲恢復，排2次糊狀便，脈象由沉轉(zhuǎn)浮。仍與上方2劑，囑其每日2次服用以鞏固療效。3天后患兒家長電話告知已痊愈。

按：該患兒體質(zhì)較弱，2年前開始頻繁發(fā)作化膿性扁桃體炎，每年5～6次，冬季尤甚，之前均以靜脈滴注抗生素、激素治療，發(fā)作頻次不減反增，無奈之下尋求中醫(yī)治療。患兒體瘦，平素挑食，可見脾胃虧虛，反復感寒，加之過度使用西藥，損傷正氣，少陰伏寒盤踞咽喉遇外寒則發(fā)。患兒發(fā)病時困倦思睡、脈沉細、扁桃體蒼白（非熱證之紅腫），此為少陰病之征象，用麻黃附子細辛湯破除陰寒正合病機，久病沉疴難取速效，用藥后體溫雖有下降，但膿點未消除，諸癥仍在，改用加味四逆湯溫補少陰陽氣，正氣充足則抗邪有力，故三診時已見寒邪敗退，諸癥消失。排出糊狀便，脈象轉(zhuǎn)浮均為病情向好之征兆。