王坤根脾胃病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)述要*

智屹惠孫潔蔡利軍沈淑華黃立權(quán)田園周夢媛芮曉薇王坤根（指導(dǎo)）

1 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310009

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

王坤根醉心岐黃之術(shù)六十載，專業(yè)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，對內(nèi)科常見病、多發(fā)病、疑難雜癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤以診治脾胃病、心血管病、老年病及腫瘤見長。其高尚的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術(shù)吸引了眾多病患。本文就其治療脾胃病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，簡述如下。

1 名師簡介

王坤根，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。首屆全國名中醫(yī)，浙江省國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)，第四、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，王坤根全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)脾胃病學(xué)”、“十二五”重點(diǎn)學(xué)科“治未病學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人，“十二五”重點(diǎn)?？啤爸匕Y醫(yī)學(xué)”顧問，國家中醫(yī)藥管理局血液病聯(lián)盟指導(dǎo)專家，浙江省保健委員會干部醫(yī)療保健專家，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會顧問。曾先后擔(dān)任浙江省中醫(yī)藥管理局局長，浙江中醫(yī)學(xué)院副院長，浙江省中醫(yī)院院長、黨委書記，先后獲“第二屆全國優(yōu)秀醫(yī)師”及“浙江省優(yōu)秀院長”稱號，是我省為數(shù)不多的在中醫(yī)醫(yī)教研管等各個(gè)領(lǐng)域都有建樹的實(shí)踐者。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

王老杏林耕耘60年，精于從五臟、氣血、陰陽調(diào)治雜病。其診治內(nèi)傷雜病以臟腑辨證為主，八綱辨證為輔，強(qiáng)調(diào)以五臟為中心的病證相參模式[1]。他結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出獨(dú)具特色的“三步法辨證論治”，即：抓住主癥，綜合兼癥；提煉病機(jī)，確定證型；制定治則，選方用藥，使辨證論治具備很好的可操作性[2]。王老非常強(qiáng)調(diào)“治未病”的重要性。以論治冠心病為例，王老提出在患者存在高脂血癥或代謝綜合征時(shí)要“健脾化痰、補(bǔ)土生火治未病”；一旦發(fā)展至氣虛為本，痰濁、血瘀為標(biāo)的冠心病，則當(dāng)“痰瘀同治、補(bǔ)虛瀉實(shí)治已病”；放置了支架的患者，又當(dāng)“益氣活血、食養(yǎng)將息防病復(fù)”。其治療腫瘤，以扶正為主，輔以清熱解毒、化瘀散結(jié)、以毒攻毒等法，強(qiáng)調(diào)分系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)治。因其臨床尤重脾胃，認(rèn)為五臟皆為脾胃所養(yǎng)，脾胃亦受五臟之病，倡導(dǎo)脾胃病宜“脾胃分治，和而調(diào)之；五臟共調(diào)，肝脾為先；治養(yǎng)結(jié)合，以養(yǎng)為主”，他臟之病宜“脾胃為本，和調(diào)五臟”，并創(chuàng)一系列高效經(jīng)驗(yàn)方。現(xiàn)擇其脾胃病治療中的部分經(jīng)驗(yàn)，分享于同道。

2.1 脾胃分治，和而調(diào)之：脾胃分治思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于李東垣、繆希雍，至葉天士則明確提出了“脾胃當(dāng)分析而論”。葉氏“脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”等論述正是“脾胃分治”的理論精華，成為主導(dǎo)浙派中醫(yī)診治脾胃病的重要法則。

脾胃各具其性，一升一降，一潤一燥，一陽一陰，兩者須密切配合，納運(yùn)協(xié)調(diào)，升降相因，燥濕相濟(jì)，方能成為“一身氣機(jī)之樞紐”。在所有的臟腑表里關(guān)系中，脾胃間對立統(tǒng)一的關(guān)系最為密切，出現(xiàn)病理變化時(shí)亦多相互影響，常并稱為脾胃病。因此，脾胃同治是有充分理論依據(jù)的。同時(shí)也正因脾胃之性各異，病變時(shí)功能失常的病理機(jī)制不一，故當(dāng)順其性而分治之，脾胃分治即源于此。脾胃生理功能緊密相關(guān)，病理表現(xiàn)相互影響，其病常以升降失常、潤燥乖違、虛實(shí)夾雜為特征。故臨床如嘔吐、嘈雜、痞滿、胃痛、腹瀉、腹痛等諸癥，應(yīng)細(xì)察功能失常之所在，厘清脾胃病機(jī)關(guān)系，此為辨治精準(zhǔn)之最為緊要者。若僅是胃失通降，或脾失升清運(yùn)化所致，則當(dāng)胃病治胃，脾病治脾，是為脾胃分治。

王老臨床治脾胃，強(qiáng)調(diào)應(yīng)各從其所喜，脾主升清而喜燥，易傷于濕；胃主降濁而喜潤，易傷于燥。故治脾當(dāng)運(yùn)脾，運(yùn)脾宜調(diào)補(bǔ)，調(diào)補(bǔ)以甘溫升提為主；治胃當(dāng)和胃，和胃宜通降，通降以甘潤和降為主。具體而言，脾氣虛弱當(dāng)健脾；脾運(yùn)失健當(dāng)運(yùn)脾；中氣下陷當(dāng)升陽；濕熱困脾當(dāng)清脾；脾陽不足當(dāng)溫脾。胃氣郁滯當(dāng)理氣，其中氣滯者行之，氣逆者降之；胃熱壅盛當(dāng)清熱，其中有形實(shí)火宜清降通腑，無形郁火宜清疏宣通；胃陰不足當(dāng)潤降；胃氣不足當(dāng)益氣；胃絡(luò)失溫當(dāng)溫胃。此外，尚需結(jié)合活血化瘀、燥濕化痰、解毒護(hù)膜等方法。

雖是脾胃分治，但王老臨證中又常有脾胃同治思想的體現(xiàn)。如他在健脾益氣時(shí)常稍佐和胃理氣之品，和胃理氣通降時(shí)強(qiáng)調(diào)中病即止，以免耗傷脾氣。若臨床上脾胃均有功能異常，則當(dāng)同時(shí)調(diào)治，即脾胃同治。此中又有同治同法與同治異法之別。脾胃病機(jī)相似者，則同治同法。如脾胃虛弱，治以補(bǔ)益脾胃；脾胃濕熱，治以清化濕熱。脾胃病機(jī)相左，虛實(shí)夾雜，寒熱并見者，則宜同治異法。如脾寒胃熱者，治以清胃溫脾。張仲景的三瀉心湯，辛開苦降以治胃，甘溫和中以治脾，即是同治異法的典范。脾胃同治還須分清主次、輕重。例如治療脾虛氣滯之胃下垂，用補(bǔ)中益氣湯升陽舉陷為主，加枳實(shí)、枳殼寬中理氣消脹為輔，即是在脾胃同病同治中，寓有脾胃分治。

無論脾胃分治還是同治，最終目的都是調(diào)和脾胃，祛除病邪。關(guān)鍵是要圍繞脾胃升降失司的基本病機(jī)，和而調(diào)之，使升降有序，潤燥相濟(jì)，這是王老以“和”法治脾胃的要義所在。

2.2 五臟共調(diào)，肝脾為先：王老臨床一直強(qiáng)調(diào)五臟脾胃各相通的理念，即治療脾胃病的過程中一定要重視五臟和脾胃之間的關(guān)系。一方面脾胃居于中焦，為“后天之本”，周身臟腑、四肢百骸皆受其養(yǎng)，正如《靈樞·五味》云：“五臟六腑皆稟氣于胃。”故可通過調(diào)治脾胃來治療其他臟器疾患，此之謂“中土得運(yùn)四旁安”。例如歸脾湯補(bǔ)脾養(yǎng)心治療心悸失眠；痛瀉要方崇土抑木治療腹痛泄瀉；參苓白術(shù)散培土生金治療慢性咳喘；苓桂術(shù)甘湯補(bǔ)土制水治療腎性水腫。

另一方面，五臟之間相互影響，心主神明、肝主疏泄、肺司呼吸、腎之蒸騰都與脾胃功能的正常發(fā)揮密切相關(guān)，故而脾胃病證亦可通過調(diào)治其他臟器的陰陽偏盛而治之，此即“四象既濟(jì)中氣轉(zhuǎn)”。程杏軒在《醫(yī)述·脾胃》中亦云：“善治脾胃者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也?！崩缫婊鹧a(bǔ)土法，通過補(bǔ)腎陽來溫脾陽；或通過滋補(bǔ)腎陰腎陽來治療脾胃不足證；或宣肺以健脾；或清心瀉火以清降胃火等，均為調(diào)五臟治療脾胃病的方法。

五臟與脾胃的關(guān)系中，最重要、最突出的當(dāng)屬肝脾關(guān)系，即木土關(guān)系。生理上，一方面，脾胃升降有序，有助于肝膽疏泄條達(dá)；另一方面，脾胃運(yùn)化正常亦賴于肝膽升發(fā)之氣。唐容川《血證論》即云：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！辈±砩?，肝為五臟之賊，最易克脾犯胃。肝失疏泄，木不疏土或木橫克土，均可乘脾犯胃。脾失健運(yùn)，形成肝脾不調(diào)證，而見脘腹脹滿，納呆食少，心煩易怒。若脾家素弱或病久脾虛，可見面色萎黃，乏力便溏。胃失通降，形成肝胃不和證，而見胃脘脹痛，噯氣呃逆,嘈雜吞酸，急躁易怒。氣有余便是火，可致肝胃郁熱證；氣機(jī)阻滯，水道不通，痰濕停滯，郁久化熱，亦可形成肝胃郁熱之證。郁熱壅盛，傷及陰液，則發(fā)展至肝胃陰虛證?？梢哉f，處理好了肝膽和脾胃的關(guān)系，也就解決了絕大多數(shù)脾胃病。

王老治療脾胃病非常重視木土關(guān)系，認(rèn)為諸多脾胃病證如痞滿、胃痛、泄瀉等，其基本病機(jī)皆是肝脾不和。根據(jù)肝、脾氣血虛實(shí)的不同，可分為肝旺脾滯證、肝旺脾虛證、肝郁脾滯證、肝郁脾虛證、肝虛脾滯證、肝虛脾虛證、肝旺肝虛脾滯證、肝旺肝虛脾虛證、肝郁肝虛脾滯證、肝郁肝虛脾虛證等證型。治療上予以調(diào)和肝脾，主要有抑肝運(yùn)脾法、抑肝健脾法、疏肝運(yùn)脾法、疏肝健脾法、養(yǎng)肝運(yùn)脾法、養(yǎng)肝健脾法等治法[3]。

王老自擬的幾張治療脾胃病的臨床常用方也均體現(xiàn)了從肝治脾的思想。如治療功能性消化不良的通治方痞痛舒，由柴胡、白芍、蒼術(shù)、厚樸、延胡索、甘草等組成，具疏肝理氣、化濕和胃之功效，此方中君藥即為柴胡。另一張治療肝胃郁熱證的自擬方柴郁二陳湯，寒溫并用，清疏和胃，亦是取柴胡能疏肝清膽而為君藥。還有一張治療肝胃陰虛證的柔肝和胃飲，由一貫煎合百合烏藥湯加減而成，旨在佐金平木、滋水涵木，使肝之陰血得充，疏泄恢復(fù)正常，則胃自通降。

2.3 治養(yǎng)結(jié)合，以養(yǎng)為主：王老臨證治療疾病，不僅注重整體治療，還十分強(qiáng)調(diào)對正氣的調(diào)攝，使“五臟元真通暢，人即安和”。（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》）因此，王老診病之時(shí)?；ㄙM(fèi)不少時(shí)間告知患者養(yǎng)生保健的方法（如飲食養(yǎng)生法、情志養(yǎng)生法、藥物調(diào)養(yǎng)法等），這在脾胃病患者身上，獲益特別明顯，例如功能性消化不良的患者，在掌握正確的調(diào)養(yǎng)方法后，大大減少了癥狀反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。

調(diào)暢情志：現(xiàn)代人精神壓力大，生活節(jié)奏快，使得情志病日益增多。此類患者常多情志失疏，肝氣郁結(jié)?！吨t(yī)必辨·論肝氣》指出“人之五臟，惟肝易動難靜，其他臟有病，不過自??；惟肝一病即延及他臟”，故有“醒胃必先制肝”之論。王老常囑患者宜保持平和的心態(tài)，切勿過怒過憂，懂得轉(zhuǎn)移注意力及排解不良情緒，培養(yǎng)豁達(dá)的心態(tài)。

慎調(diào)飲食：江南地區(qū)每多濕邪為患，現(xiàn)代人的不良飲食習(xí)慣也是釀成濕濁之邪的主要原因。故王老要求病人戒除辛辣刺激、肥甘厚膩及煎煿之品，避免甜膩飲食及淀粉含量高的食品，三餐定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，七八分飽為宜。

服藥宜忌：藥宜溫服，勿于饑時(shí)或飽時(shí)服藥，服藥后應(yīng)適當(dāng)休息，以促藥物吸收。理氣導(dǎo)滯之劑應(yīng)在餐前1～1.5小時(shí)服用，安神藥可于睡前2～3小時(shí)服用。

3 驗(yàn)方醫(yī)案

3.1 柔肝和胃飲：組成：杞子、生地、炒白芍、麥冬、北沙參各15g，當(dāng)歸12g，百合20g，烏藥10g，甘草5g。功效：柔肝養(yǎng)陰，和胃通降。主治：功能性消化不良肝胃陰虛證。診見胃脘不適，嘈雜，早飽，灼熱，口干，舌紅，脈細(xì)或細(xì)弦。方解：本方由一貫煎合百合烏藥湯去川楝子加白芍、甘草而成，旨在滋陰柔肝，潤胃和降，治療功能性消化不良的胃陰不足證。方中甘平之枸杞子配甘寒之生地，滋養(yǎng)肝腎之陰，滋水以涵木，共為君藥。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝以補(bǔ)肝體；麥冬、北沙參、百合滋養(yǎng)肺胃，旨在佐金平木、制木扶土，此五藥共為臣藥。在大隊(duì)滋陰藥中以烏藥為佐使，可避免甘潤之品的滋膩，又能行氣理氣而不溫燥。本方合甘潤養(yǎng)陰、甘酸化陰為一體，稍佐順氣之品，共奏甘涼濡潤、柔肝養(yǎng)陰、和胃通降之效。加減：脘脅脹者加香櫞、佛手，甚者柴胡、郁金疏肝行氣；腹脹則加枳殼、厚樸、砂仁、豆蔻行氣化濕消脹；胃痛者加香附、延胡索理氣止痛；口苦、胃脘灼熱者加左金丸、蒲公英清胃熱，甚者加龍膽草、牡蠣泄膽火；泛酸者加煅瓦楞子、海螵蛸；納差者加烏梅、木瓜甘酸化陰醒胃，或加炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金消食和胃；苔黃膩者可合用黃連溫膽湯。

李某某，男，59歲。2021年4月16日初診：訴食則胃脘脹滿，夜間為甚，無泛酸噯氣，服用多酶片癥狀可緩解。口干口苦，更衣日行，干結(jié)如粒，夜間鼻塞，張口呼吸，雙目干澀。2020年10月胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流，胃大彎一處黏膜糜爛灶。舌淡嫩、苔薄黃略糙，脈弦滑、左脈細(xì)。診為肝胃陰虛之胃痞，予柔肝和胃、理氣健脾為治。處方：百合20g，北沙參、麥冬、生地、枸杞子、烏藥、黨參、生白術(shù)、茯苓、陳皮各15g，姜半夏9g，甘草、砂仁（后下）各6g，當(dāng)歸、木香各12g。14劑。二診：患者訴進(jìn)食油膩食物后胃脘脹滿明顯，偶有噯氣，大便干結(jié)及夜間鼻塞稍減。舌淡嫩、邊有淺齒痕、苔薄黃，脈細(xì)。處方：易陳皮為香櫞9g，易姜半夏為竹瀝半夏9g，生地加至18g，百合加至25g。三診：諸癥皆減。更衣較前順暢。舌淡紅略黯、邊有淺齒痕、苔薄黃，脈滑。處方：易黨參為太子參15g，易香櫞為佛手9g。

3.2 柴郁二陳湯：組成：柴胡9g，郁金、姜半夏、陳皮各12g，茯苓15g，制香附10g，蒲公英30g。功效：疏肝健脾，理氣止痛。主治：肝氣犯胃所致之胃脹、胃痛、吞酸、脅痛、失眠諸疾。方解：方中柴胡苦辛微寒，可疏理心腹積氣，更兼清肝、疏肝之用。郁金味苦性寒，與柴胡相伍可疏肝解郁，與香附合用可行氣活血清熱。香附味辛性平，能疏肝解郁、行氣活血。以上三藥俱可清肝熱、化肝積、散肝結(jié)，本方用之以清疏肝氣，則肝火自清。肝氣犯胃，胃土伐傷，津液不行，痰濕留于胃腑，胃氣不通則脹痛，胃氣不降則嘔惡泛酸，故以二陳湯燥濕化痰，以和胃氣。與柴胡、郁金、香附合用則肝氣得散，濕痰得化，胃氣能和。肝郁、痰濕，均可化熱，蒲公英性寒，能瀉肝熱，清胃腸，與半夏合用，則辛開苦降，清化并用，有瀉心湯之意。諸藥合用，清疏和胃，只要有肝氣犯胃者，無論痛、脹、氣、酸皆可用之。以其兼有瀉熱之力，肝胃郁熱之證亦可選用本方。加減：熱甚或吐酸者加左金丸；久病脾虛，納呆便溏者，減蒲公英，加平胃散或四君子湯；濕盛挾熱者，加藿樸夏苓湯；肝郁甚者，加四七湯；痛甚加延胡索。

秦某，女，30歲。2021年7月16日初診：訴胃脘脹滿，燒灼感2月余，進(jìn)食辛辣食物后易作，饑時(shí)有反酸，無噯氣，更衣尚調(diào)，稍多行則兩膝酸軟。舌淡嫩、苔薄黃，脈細(xì)滑。診為肝胃郁熱之胃痞，治以疏肝和胃，理氣清熱。處方：柴胡9g，郁金、姜半夏、陳皮、蘇葉、蘇梗、香附、蒼術(shù)、厚樸、枳殼各12g，茯苓、浙貝母各15g，海螵蛸20g，砂仁（后下）6g，蒲公英30g。7劑。二診：藥后胃脘隱痛燒灼感顯減，脘脹已消，兩腿酸軟顯減。偶有腸鳴漉漉，更衣日行1～3次。舌尖紅、苔黃糙，脈濡。原方易陳皮為香櫞12g，去蘇梗、砂仁，加豆蔻（后下）6g。10劑。三診：胃脘脹滿、燒灼感皆消，大便正常，日行1次。舌淡嫩、苔薄白，脈濡。上方易蘇葉為蘇梗12g，加大棗、生姜各10g。14劑。