輸送鞘輔助置入十二指腸支架治療胰腺癌致幽門(mén)梗阻1例

戴福宏，牛樹(shù)國(guó)，文濤，張蕊華，李海鷹*

（1.甘肅省人民醫(yī)院腫瘤介入科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

消化道內(nèi)支架成形術(shù)是一種通過(guò)在消化道狹窄段放置支架，以保持消化道通暢的介入治療技術(shù)，適用于各種良惡性疾病導(dǎo)致的食管、胃、十二指腸以及結(jié)直腸狹窄，可提高患者生活質(zhì)量，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。臨床常用的十二指腸支架植入采用支架輸送器，操作時(shí)先植入導(dǎo)絲，再由導(dǎo)絲引導(dǎo)支架輸送鞘到達(dá)狹窄部位釋放。輸送鞘輔助植入可提高置管成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。現(xiàn)將一例采用輸送鞘輔助植入十二指腸支架治療胰腺癌致幽門(mén)梗阻病例報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，75歲。主因：間斷反酸、呃逆2月，加重伴乏力2周入院。患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反酸、呃逆，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示：胃竇大面積潰瘍，病變形態(tài)僵硬，觸之易出血，給予胃粘膜保護(hù)劑（具體不詳）治療，上述癥狀稍有緩解。2周前上述癥狀逐漸加重，同時(shí)伴乏力，患者為求進(jìn)一步診治就診我院，門(mén)診以胃占位性病變收住入院?；颊呓?月余精神欠佳，納差，睡眠障礙、睡前服用阿普唑侖1片，大便量少，小便正常，近1月體重下降約7.5kg。患者既往有腦梗死病史，有經(jīng)尿道前列腺切除史。入院后查胃鏡示：胃竇可見(jiàn)一潰瘍型腫物，環(huán)周浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表面破潰糜爛，凹凸不平，腫物管腔狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)，胃角受侵；取活檢。病理診斷：胃竇中-低分化腺癌。胃十二指腸超聲造影：胃竇壁環(huán)周彌漫性增厚，最厚處約9.9mm，前壁上下累及范圍約61mm，后壁上下累及范圍約54mm，粘膜面欠光滑，層次不清，侵犯至固有肌層，漿膜層尚連續(xù)完整，胃竇蠕動(dòng)消失，胃竇腔狹窄，殘留內(nèi)徑約7mm。十二指腸球部未充盈。提示：胃竇惡性腫瘤（T2）、幽門(mén)梗阻、胃周多發(fā)淋巴結(jié)。腹部增強(qiáng)CT示：胃竇部胃壁明顯增厚管腔狹窄（圖1-①、1-②），胃小彎側(cè)散在稍大淋巴結(jié)。診斷：1.胃竇惡性腫瘤；2.胃淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；3.幽門(mén)梗阻。

因患者年齡大，心肺功能差，患者及家屬拒絕手術(shù)切除，要求保守治療。為緩解幽門(mén)梗阻及惡心、嘔吐癥狀，擬行十二指腸上消化道造影+胃竇支架置入術(shù)。手術(shù)過(guò)程：患者經(jīng)口腔表面麻醉，取右側(cè)臥位，經(jīng)口吞入260cm腸道導(dǎo)絲，向下插入胃中，將輸送鞘沿導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入胃腔，經(jīng)輸送鞘注入泛影葡胺造影，見(jiàn)胃竇部狹窄造影劑通過(guò)受阻（圖1-③），引導(dǎo)腸道導(dǎo)絲經(jīng)胃竇幽門(mén)狹窄段進(jìn)入空腸內(nèi)（圖1-④)。然后經(jīng)腸道導(dǎo)絲置入5F單彎導(dǎo)管，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸降部再次造影確認(rèn)狹窄段的長(zhǎng)度，再次經(jīng)單彎導(dǎo)管置入腸道導(dǎo)絲至空腸遠(yuǎn)端，退出導(dǎo)管。隨后調(diào)整輸送鞘位置及角度，引入支架輸送器通過(guò)狹窄段，確認(rèn)支架位置適當(dāng)后釋放22mm×60mm WallFlex Duodenal支架一枚, 支架超過(guò)狹窄段兩側(cè) (圖1-⑤、1-⑥)。再次口服造影劑，正位和斜位透視顯示支架位置適中，造影劑通過(guò)順暢（圖1-⑦）。術(shù)畢患者安返病房。術(shù)后患者返酸、呃逆、惡心、嘔吐明顯緩解，逐漸恢復(fù)正常飲食，一般情況較前好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

胃癌幽門(mén)梗阻的治療方法有放療、化療、免疫治療以及胃空腸吻合術(shù)，但是部分晚期患者無(wú)法行手術(shù)根治術(shù)，為保持腸道通暢或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可采用經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)或支架植入術(shù)，惡液質(zhì)患者需給予腸外營(yíng)養(yǎng)[1]。因此，經(jīng)DSA引導(dǎo)或胃鏡下支架置入術(shù)治療消化道梗阻在臨床上已廣泛應(yīng)用，可有效緩解消化道梗阻癥狀，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量[2-4]。由于腹膜支架易發(fā)生移位，且輸送器較硬，不易通過(guò)腸道彎曲，因此臨床上常用裸金屬支架治療胃癌幽門(mén)梗阻[5]。而且裸支架可以防止十二指腸大乳頭被覆蓋，減少膽汁和胰液潴留的發(fā)生率[6]。幽門(mén)支架植入過(guò)程中，由于胃腔寬大缺乏支撐，導(dǎo)絲或支架輸送器容易在胃內(nèi)盤(pán)曲，無(wú)法順利通過(guò)狹窄段[4,7]。通過(guò)輸送鞘位置和角度調(diào)節(jié)可很好的形成支撐，使導(dǎo)絲順利通過(guò)，減少手術(shù)時(shí)間。

本病例是利用12F輸送鞘輔助將十二指腸支架置入幽門(mén)狹窄段，治療胃癌導(dǎo)致的幽門(mén)梗阻，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者梗阻癥狀明顯緩解。輸送鞘(商品名：Steer Ease)采用血管鞘與軟軸組合的結(jié)構(gòu)，由輸送鞘、輸送鋼纜、導(dǎo)引鞘、導(dǎo)絲組成。其中輸送鞘和導(dǎo)引鞘主要采用聚乙烯材料制成，輸送鋼纜和導(dǎo)絲主要采用304不銹鋼材料制成。與非輸送鞘治療相比，十二指腸支架輸送鞘可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低了透視時(shí)間和術(shù)中輻射劑量[8]。消化道支架植入時(shí)，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)，輸送鞘可順利通過(guò)咽部，支架通過(guò)時(shí)對(duì)咽部的刺激明顯減小，可選擇直徑較大輸送鞘，以利于支架輸送器通過(guò)。術(shù)中可以通過(guò)調(diào)整輸送鞘的位置和角度，順利誘導(dǎo)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段，在支架通過(guò)狹窄段和釋放過(guò)程中，輸送鞘可提供良好的支撐作用，防止支架在釋放過(guò)程中移位。同時(shí)縮短了術(shù)者操作時(shí)間和術(shù)中透視時(shí)間，降低醫(yī)患輻射劑量[9-11]。

術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：導(dǎo)絲、輸送鞘需充分潤(rùn)滑, 避免損傷導(dǎo)管；插入輸送鞘及支架時(shí), 應(yīng)保持導(dǎo)絲固定, 防止導(dǎo)絲滑出；導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整輸送鞘位置，多角度透視明確梗阻位置后精準(zhǔn)操作，防止導(dǎo)絲盤(pán)曲、打結(jié)；支架釋放后在透視下退出輸送鞘，避免支架隨輸送鞘脫出或移位[8]。

輸送鞘輔助消化道支架置入利用輸送鞘的硬度和支撐，克服了常規(guī)導(dǎo)絲偏柔軟、易卷曲的缺點(diǎn)，可有效防止胃腸道的黏膜損傷，使導(dǎo)絲快速通過(guò)消化道狹窄段，并引導(dǎo)支架順利通過(guò)狹窄，為支架釋放和定位提供支撐。此方法操作簡(jiǎn)單，置入成功率高,支架定位準(zhǔn)確，患者耐受性和依從性好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于支架植入困難的幽門(mén)梗阻的患者可推廣和借鑒。