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    馬鴻杰教授辨治腎性水腫臨證經(jīng)驗

    2022-12-07 04:00:39張雪園馬鴻杰
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年19期
    關(guān)鍵詞:土茯苓水液利水

    張雪園 馬鴻杰*

    1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381

    腎性水腫是腎病科最常見的病癥之一,水液局于皮下,可見眼瞼或顏面等組織疏松部位水腫,病情進展時延及下肢、足背,嚴重者形成腹水、胸水,甚至全身水腫。腎性水腫是腎臟病的重要體征,常見于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰竭等疾病中,也是一種重要的病理過程,西醫(yī)認為其發(fā)病機制是水鈉潴溜、低蛋白血癥或血管通透性增加,治療以判斷血容量、擴容及利尿等為主[1],有一定的療效,但臨床上常常出現(xiàn)水腫反復的情況。而中醫(yī)在此方面優(yōu)勢明顯,在西醫(yī)基礎治療之上,靈活使用中藥,辨證論治,全身調(diào)節(jié),能有效消退水腫,控制水腫反復,減緩疾病進展。

    馬鴻杰教授是第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人,師從國家級名中醫(yī)曹式麗教授,熟詣經(jīng)典、融匯古今,對腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎病綜合征等多種腎臟疾病的治療體會頗深。臨證中更是思路周全,認證立法,屢起沉疴。筆者有幸跟師學習兩年,現(xiàn)將馬鴻杰教授對腎性水腫的診治經(jīng)驗介紹如下。

    1 病因病機

    中醫(yī)認為腎性水腫屬祖國醫(yī)學“水脹”“水腫”“水氣病”等范疇,多由外邪侵擾,內(nèi)傷七情,飲食勞倦,先后天脾腎之氣虧損而引發(fā),概而言之不外內(nèi)外二因。病機上主要歸于肺通調(diào)水道、脾運化水濕、腎主水功能障礙,水液代謝失常而蓄積體內(nèi)?!毒霸廊珪に[論治》有言:“凡水腫等證,乃脾肺腎三臟相干之病……故其本在腎……故其標在肺……故其制在脾?!薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗菲唬骸坝露鴦谏鮿t腎汗出,腎汗出逢于風……客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎,名曰風水?!泵鞔_描述了腎虛外感風邪,遂發(fā)水腫的病機?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!薄吨T病源候論》曰:“……三焦不瀉,經(jīng)脈閉塞,故水氣溢于皮膚而令腫也?!敝赋鏊[也與三焦腑功能緊密相關(guān)。肝主疏泄氣機,氣機不暢津液難以布散,“血不利則為水”,可見水腫亦有因肝氣不疏、瘀血阻絡而發(fā)者。張大寧[2]認為,病因分內(nèi)外,外因責之于外邪、飲食失節(jié)、體虛勞倦,內(nèi)因是肺脾腎三臟調(diào)節(jié)水液不利。其病位主要在肺、脾、腎,腎虛血瘀、水濕內(nèi)蘊是基本病機。彭培初[3]在病因病機上同樣重視風、濕、氣、瘀的致病作用以及肺脾腎三焦的調(diào)節(jié)水液的能力。

    馬鴻杰教授認為,肺、脾、腎三臟運化水液失常,肝氣不疏,三焦不瀉,外感風邪而發(fā)本病,久則痰瘀互結(jié),使水腫反復發(fā)作,消長纏綿。本病病機為本虛標實,本虛以脾腎兩虛為主,標實以風邪、水飲、濕濁、瘀血為要,它們可兼夾致病,病機更為復雜,這也是臨床治療困難的原因之一。

    2 辨治經(jīng)驗

    2.1 首辨病期,次辨臟與證 水腫的發(fā)展往往是動態(tài)的變化過程,邪正虛實的轉(zhuǎn)換、病變臟腑的遷移以及病因的多樣化,使得病變過程中呈現(xiàn)繁雜癥狀。因此馬鴻杰教授將水腫按病程分為早、中、后三期,分別對應肺、脾、腎三臟,治療過程以三期為綱、三臟為軸,結(jié)合八綱,辨證施治。

    2.1.1 早期風氣相擊,肺失其能 此階段實多虛少,肺為嬌臟,風為百病之長,易從皮毛、口鼻入而犯肺,致肺失宣降,上不能外散宣發(fā)、下不可肅降內(nèi)運水液與濁液,水液停積于內(nèi),致身體洪腫、尿少等。其發(fā)病特點是突發(fā)顏面浮腫,微汗出,咽痛,小便不利,舌尖邊紅,苔薄白,脈浮。此型多見于急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎合并感冒。急則治其標,行提壺揭蓋之法,治以宣降肺氣、祛風利水,方用馬鴻杰教授自擬越婢宣肺飲,藥用越婢加術(shù)湯加桔梗、枳殼、杏仁、茯苓、薏苡仁、桑白皮等。仲景先師曰:“腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”,故以越婢加術(shù)湯開腠理、利小便,桔梗、枳殼、杏仁復肺氣宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之能,再以茯苓、薏苡仁、桑白皮淡滲利水。又因風常兼夾寒溫之邪傷人致病,故風寒重可予以桂枝、荊芥、防風、羌活等辛溫解表藥;風熱著則投以金銀花、連翹、桑葉、薄荷等辛涼發(fā)表之品。

    2.1.2 中期水濕蘊中,脾受其困 此期因?qū)嵵绿摚搶嵪喈?,濕為陰邪,易傷陽氣,水腫日久脾陽漸傷;濕性黏滯,阻礙中焦氣機、礙脾健運。氣阻陽弱、脾失健運,津液運化不利、更助水濕內(nèi)生。此階段主要表現(xiàn)為消化道癥狀,特點是脘腹?jié)M悶,惡心欲吐,納呆,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈弦緩。治以溫陽除濁,以馬鴻杰教授自擬溫脾化濕湯為主方。主要藥物有干姜、蒼術(shù)、厚樸、小茴香、高良姜、白術(shù)、草豆蔻、木香、炒薏苡仁、陳皮等。關(guān)鍵藥物是干姜、蒼術(shù)、厚樸三藥。干姜,味辛性熱,善溫中回陽、溫肺化飲,長于治腹寒痛、除腹脹滿;蒼術(shù)辛溫、走而不守,燥化濕邪、兼以健脾;厚樸苦溫,行氣燥濕、消脹泄?jié)M,其功力強而不緩。此方重在除濕,若脾虛明顯,酌加茯苓、山藥、砂仁、雞內(nèi)金等,以脾為釀生痰濕之源。郁久水濕化熱,濕與熱結(jié),膠著難攘,特點是黏膩(口渴口黏、汗多身黏、大便黏、苔黃黏膩)、胃脘痞悶,舌紅,脈濡滑而數(shù),此類癥狀多見于“三高”患者、嗜食肥甘油膩者及酒客。治以清熱利濕、宣暢氣機,方用三仁湯合半夏瀉心湯化裁。主要藥物有半夏、黃連、黃芩、薏苡仁、杏仁、白豆蔻、厚樸、荷葉、丹參、滑石、澤蘭等。其中黃連、黃芩、半夏清熱燥濕,祛中焦?jié)駸?;薏苡仁、杏仁、白豆蔻宣肺健脾利濕、通利三焦;厚樸寬中下氣;荷葉、丹參清熱祛濕、活血通經(jīng),現(xiàn)代藥理學提示兩藥可去濁降脂;滑石、澤蘭導濕下出。全方上通下利,共建攘除濕熱之功。

    2.1.3 后期陰陽虧虛,腎不化水 本階段以虛為主。腎為先天之本,脾為后天之本,氣血生化之源,所化之精微充養(yǎng)和培育先天之腎精、腎氣。故水腫病久必由脾及腎,腎氣虧虛、水液失于蒸化,致水飲內(nèi)停。腎陰腎陽為元陰元陽,是“五臟陰陽之本”,論治時需辨明腎陰、腎陽虛損之偏重。腎之陰精虧虛,常見癥狀為腰酸膝軟,潮熱盜汗,五心煩熱,口干,舌質(zhì)紅瘦,苔薄少,脈細弱,治以自擬二六固正湯,藥用二至丸合六味地黃丸(去澤瀉)加益母草、澤蘭、桂枝、懷牛膝、巴戟天等,旨在滋陰利水。張介賓言:“善補陰者,必于陽中求陰。”諸多滋陰之物,易粘滯礙胃,恐補陰不及卻令脾愈虛、腫愈加,故以巴戟天緩運腎陽,桂枝溫經(jīng)通絡化水。陰虛及陽,命門火衰,溫煦失職,化水不利,則水液代謝失常而停留,本證以下焦虛寒為主要表現(xiàn):畏寒肢涼,下肢跗腫,腰膝酸冷,小便不利或頻數(shù),舌質(zhì)淡胖,脈弱。治以溫陽利水,方選自擬真武護陽湯,藥用真武湯加桂枝、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、山藥、白茅根、大腹皮。腎陽為人體陽氣之本,以大量溫熱藥物直補腎陽,以真武湯加白茅根、大腹皮溫陽以利水?!吧蒲a陽者,必于陰中求陽”,故以山茱萸、山藥滋補脾腎陰精,“則陽得陰助,而生化無窮”。馬鴻杰教授指出此時不能因疾病后期,水腫頑固難消,而妄投峻下逐水之品,恣意通利之法,無怪病日增重,耗氣陽傷陰津,正犯虛虛之戒。

    2.2 濕濁壅盛,化濁消腫 水濕中稠厚渾濁部分,積淀為濕濁,濕性趨下。臨床中見患者雙腿沉重無力,步履艱難,按之局部凹陷不起,經(jīng)久難消,大便黏膩不爽,苔白厚膩。此類患者病程較久,以濕濁壅盛為主,以脾腎不足為兼證,故中焦脾虛之納差、胃脹及下焦腎虛之腰膝酸軟、夜尿頻等癥狀不明顯。馬鴻杰教授自擬“化濁消腫方”治療此頑固水腫濕濁主證,藥物包括黃芪、土茯苓、生大黃、防己、綿萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通、丹參等。其中黃芪、土茯苓和生大黃三藥為主藥:黃芪甘溫,善補氣、利水、固表;土茯苓甘平,可利水濕、消壅腫;生大黃苦寒,氣味雄厚,能行易泄,可祛濕化瘀,有解毒、推陳致新之功。三者用量為黃芪30~60 g,土茯苓15~60 g,生大黃6~10 g。黃芪健脾,重用時補氣之效顯著,氣行則水行,有助于代謝廢物的排出,氣足則推動和促進津液的輸布;其顧護正氣,可緩大黃之峻利。土茯苓、生大黃相伍痛下濕濁,同時生大黃可引藥入經(jīng)。三藥配合可祛邪不傷正、扶正不礙邪,事半功倍?,F(xiàn)代藥理[4-5]研究表明,黃芪可利尿并降低尿蛋白,改善代謝紊亂,減輕腎臟損害。土茯苓具有護腎、抗水腫、抗糖尿病及抗炎等多種藥理活性[6]。大黃酸和大黃素均有利尿作用,大黃可減輕炎性細胞的浸潤,保護腎臟[7]。防己祛風濕、利水,合綿萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通共奏利濕泄?jié)嶂?。久病多瘀,故用丹參入血化瘀。此組合共同發(fā)揮利尿消腫、去濁排毒的功效。

    2.3 活血利水,后期重“瘀” 氣機不暢、寒熱失調(diào)、痰濕阻滯,均可影響血液運行而形成瘀血。瘀血既是人體的代謝病理產(chǎn)物,又是加重水腫的致病因素,它可以貫穿整個發(fā)病過程。馬鴻杰教授自擬下瘀水方,組成有益母草、紫草、桂枝、桃仁、蒲黃、姜黃、枳殼、川芎、當歸。血瘀重證,加水蛭、地龍破血通經(jīng)。該方合化瘀通經(jīng)、溫通利水、輕疏氣機于一體,不唯治瘀,亦治病因。馬鴻杰教授在臨床上更重視后期治瘀,原因有三:水腫病遷延不愈,日久易入絡成瘀,臨床常見面暗、唇舌色暗、肌膚甲錯、脈澀等血瘀證表現(xiàn);津血同源,血不利則為水,故治水宜兼通瘀;多年臨床發(fā)現(xiàn),兩法同用則協(xié)同增效,即使瘀血證不甚顯著,加少量活血藥則亦能助效。臨床醫(yī)家亦常循此法,傅曉駿[8]尤其重視從瘀論治腎性水腫,常用藥對有黃芪伍水蛭、益母草伍澤蘭、莪術(shù)伍丹參、大黃伍六月雪等,效果顯著。張大寧[2]認為在慢性腎病至一定階段后,應以補腎活血為根本大法,常用當歸、丹參、川芎、三棱、莪術(shù)、水蛭等活血破血藥。

    3 典型案例

    蔡某,男,69歲。2020年11月18日初診。主訴:乏力伴雙下肢水腫加重1月余。既往慢性腎炎病史13年?,F(xiàn)癥:精神疲憊,乏力,下肢水腫,以腳踝、腳面為主,伴心煩失眠,脘腹脹悶,納差,腰酸痛,小便泡沫多,色黃,夜尿多,大便黏,日2次,舌胖,質(zhì)淡紅,苔根黃膩,舌下絡脈紫粗,脈細澀無力。尿常規(guī)示:尿潛血(+),尿蛋白(+++)。生化全項:ALB 23.0 g/L,Cr 255 μmoL/L,TG 1.62 mmoL/L,TC 7.83 mmoL/L,24小時蛋白尿定量5.6 g/24 h。因病情較重,建議患者住院治療,但患者拒絕,堅持中醫(yī)門診診治。西醫(yī)診斷:慢性腎衰竭,慢性腎小球腎炎,腎病綜合征;中醫(yī)診斷:水腫病,脾腎虧虛、濕熱瘀阻證。治法:補脾益腎、清熱祛濕、化瘀利水。選用自擬方二六固正湯、化濁消腫方、下瘀水方化裁。處方:黃芪60 g,土茯苓30 g,生大黃6 g(后下),生地黃15 g,酒萸肉15 g,山藥20 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,萹蓄15 g,石菖蒲15 g,綿萆薢15 g,炒白術(shù)10 g,淡竹葉10 g,炒薏苡仁15 g,澤蘭15 g,川芎10 g,益母草20 g,墨旱蓮15 g,防己20 g,丹參30 g,水蛭3 g。14劑,水煎,日1劑,早晚飯后分服。2020年12月2日二診:水腫明顯減輕,尿量增多,體重減少3.9 kg,心煩除,余癥亦較前減輕。予一診方去淡竹葉,增炒薏苡仁至30 g,加酸棗仁15 g。囑繼服14劑,服法同前。2020年12月16日三診:水腫已十退七八,余癥明顯改善,訴心情愉悅,納食馨香,唯腰痛時作,予二診方加桑寄生15 g、鹽杜仲10 g。繼服30劑,服法同前。后規(guī)律復診,在三診方基礎上加減調(diào)治3月余,水腫幾近全消,血肌酐亦保持穩(wěn)定。定期隨訪1年,患者病情平穩(wěn)。

    按:患者老年男性,慢性腎炎多年,年老體衰,脾腎不足,水液運化失衡,故發(fā)水腫。腎司二便,腰為腎之府,故腎虛則夜尿頻多、腰部酸痛;脾虛無力運濕,濕阻中焦,則見乏力、納差、脘腹脹悶、大便黏;濕熱蘊結(jié)于內(nèi),故小便色黃、苔黃膩;瘀血阻絡,故舌下絡脈迂曲、脈澀。綜上所述,辨為脾腎虧虛、濕熱瘀阻證。故用生地黃、酒萸肉、山藥補益腎脾,墨旱蓮滋腎陰,牡丹皮清瀉相火,因脘悶納差,熟地黃改用生地黃,防其滋膩。重用黃芪,補氣利水行血。藥理研究[9]發(fā)現(xiàn),黃芪能抑制血小板聚集、防止血栓形成,改善血液流變學,具有活血的作用。茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁健脾利水;土茯苓、萹蓄、綿萆薢、防己利濕濁;石菖蒲化濕去濁、安神啟胃氣;生大黃給邪以出路;川芎、益母草、澤蘭、丹參、水蛭活血化瘀;淡竹葉除煩利尿。二診患者心煩除,故去淡竹葉;仍寐差,加酸棗仁安神;增加炒薏苡仁用量加強健脾利水。三診時患者余癥緩解,唯有腰痛,則加桑寄生、鹽杜仲補肝腎,強腰膝??v觀全方補攻兼?zhèn)?,辨證準確,方證對應,故取效甚捷。

    4 小結(jié)

    腎臟疾病的發(fā)生率逐年增高,腎性水腫是腎臟疾病中最常見的病癥之一。馬鴻杰教授認為本病屬本虛標實,治本以補益脾腎為主,治標要祛除風邪、水飲、濕濁、瘀血等病邪。同時,要靈活把握不同時期邪正虛實的轉(zhuǎn)化。法隨病機,方藥應法,治病旨在以藥物之偏性糾陰陽之失衡,扶正利祛邪,祛邪為護正,最終幫助人體達至“陰平陽秘”狀態(tài)。

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