田旭東主任醫(yī)師辨治膽囊摘除術(shù)后綜合征驗案舉隅

雒 佳 田旭東 張競云

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

膽囊摘除術(shù)后綜合征(post-cholecystectomy syndrome，PCS)是膽囊摘除術(shù)后患者常見的臨床癥候群，指的是表現(xiàn)右上腹或腹部疼痛、腹瀉、噯氣反酸、口臭口苦、睡眠障礙等癥狀，而不能準(zhǔn)確地用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來解釋產(chǎn)生其癥狀原因的疾病[1]。膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病常用手段，在術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，腹瀉是膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥，該癥狀持續(xù)時間較長，治療難度較大，具有反復(fù)發(fā)作的特點[2]。Sarter等[3]報道膽囊切除術(shù)后3個月腹瀉的發(fā)生率為2%～47%，其發(fā)生機制尚不明確。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快，人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變及精神壓力增加，導(dǎo)致膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐年上升[4]。其治療途徑主要包括藥物治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療由開放性手術(shù)改進為腹腔鏡下手術(shù)，雖后者手術(shù)創(chuàng)口更小，據(jù)國外研究[5]報道，兩種手術(shù)后發(fā)生術(shù)后綜合征的患者中，行開腹膽囊切除術(shù)患者占12%，行腹腔鏡手術(shù)患者占88%，這一結(jié)果表明腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，其中以PCS多見。由于PCS的定義差異很大，因此很難在文獻中明確其發(fā)生率，據(jù)稱發(fā)生率從小于1%到高達47%[6]。該病多出現(xiàn)于患者術(shù)后數(shù)周至數(shù)年，病程長、癥狀不易緩解或緩解后易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)對PCS發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)治療以對癥治療為主，存在遠期治療效果欠佳的問題[7]。在數(shù)十年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥通過辨證施治可取得較滿意的效果。

田旭東主任醫(yī)師系甘肅省中醫(yī)院首席脾胃病專家，甘肅省名中醫(yī)，從醫(yī)數(shù)十載，勤求古訓(xùn)，博采眾方，研讀內(nèi)經(jīng)傷寒，臨證經(jīng)驗頗豐，在中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病方面造詣頗深，現(xiàn)將其臨床驗案及用藥規(guī)律總結(jié)如下。

1 PCS的中醫(yī)病名、病因病機

中醫(yī)學(xué)暫無PCS的病名，但依據(jù)該病在發(fā)病時的主癥特點，可將其歸屬為“痞滿”“腹痛”“脅痛”“黃疸”“泄瀉”等范疇[8]。泄瀉一詞見于《景岳全書》中“泄瀉之本，無不由脾胃”[9]，指以脾胃為氣機調(diào)控中心來治療泄瀉。而脅痛最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·臟氣法時論》篇載：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒……”《靈樞·五邪 》言：“邪在肝，則兩脅中痛，惡血在內(nèi)?！盵10]裴正學(xué)教授認(rèn)為，金刃損傷人體后，正氣虧損，氣滯血瘀，肝郁氣滯，橫犯脾胃，多存在膽囊殘端及胃腸的感染[11]。王紅等[12]認(rèn)為PCS為術(shù)后肝膽脾胃失調(diào)所致。綜上所述，少陽樞機不利是PCS的基本病因，病變部位主要在膽、大腸，與脾胃肝關(guān)系密切，臨床中主要以虛實夾雜多見。

田旭東主任醫(yī)師認(rèn)為PCS是一種由結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致功能改變的疾病，由于膽囊被摘除，正常的腸-肝循環(huán)被打亂，膽汁未經(jīng)濃縮進入十二指腸，導(dǎo)致腸道內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，進食后膽汁分泌量較前減少，造成腸道功能紊亂，從而引起一系列以腹瀉為主的消化系統(tǒng)癥狀，大多患者也表現(xiàn)為排便時的緊迫感、過度脹氣、腹痛等的癥狀；其次，膽汁未經(jīng)濃縮進入腸道會引起腸道菌群的紊亂，這也是主要原因之一。從中醫(yī)的角度出發(fā)，一則由于金刃致膽腑損傷，故少陽樞機不利、經(jīng)氣不暢，久之邪郁于機體表里之間，致寒熱往來之證，即胸脅苦滿、心煩喜嘔；二則肝膽互為表里，膽囊切除則肝疏泄失常，可引起情志改變，平素患者精神壓力大，進而肝郁氣滯，且膽為中正之官，膽火內(nèi)郁、上擾心神，故多夢、不寐；三則依據(jù)五行相乘理論，木郁乘土，肝郁脾虛，中焦氣機升降失常，脾氣不升、清氣下陷則泄瀉，胃氣不降則腹脹、腹痛。

2 辨證施治

2.1 寒熱錯雜型 患者王某，男，2020年12月21日初診。自訴膽囊摘除術(shù)后1年，腹瀉加重3月余?；颊呓?月來腹瀉，排便有窘迫感伴腹脹、腹痛，口苦、口臭，食納差，夜寐欠佳。1年前曾在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，腹部超聲示強回聲光團3 cm×3 cm×1 cm，后方伴聲影；腹部CT示高密度影結(jié)石影。遂行腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。出院后腹脹、腹瀉癥狀反復(fù)多次發(fā)作，曾自服藥治療(具體不詳)，腹瀉癥狀緩解，其余諸證未見明顯緩解，且停藥后腹瀉癥狀易反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，遂至田旭東主任醫(yī)師門診就診?？滔拢夯颊呱袂?、精神可，四肢乏力，小便正常，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：膽囊摘除術(shù)后綜合征；慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉，寒熱錯雜之證。治法：平調(diào)寒熱，健脾和胃。予以半夏瀉心湯合保和丸加減化裁，處方：清半夏10 g，黃連 5 g，黃芩 10 g，干姜 10 g，黨參 20 g，甘草 5 g，焦六神曲 15 g，焦山楂 10 g，茯苓 15 g，炒萊菔子 20 g，陳皮10 g，連翹 15 g，炒麥芽 15 g，佛手 15 g，炒枳殼15 g。因患者居外地，就醫(yī)不便，取14劑，1劑/天，水煎服，早晚飯后分服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激生冷之品，適當(dāng)運動，每日定時排便，多食蔬菜、多飲水，暢情志。2021年1月4日二診，患者訴腹瀉癥狀改善明顯，排便仍有窘迫感伴下腹墜脹，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。田旭東主任醫(yī)師在一診方上將黨參加至30 g，加檳榔15 g、木香5 g。14劑，服法同前。2021年1月18日三診，患者訴腹瀉癥狀較一診時已基本改善，大便基本成型，油膩飲食后腹瀉、腹痛癥狀偶有復(fù)發(fā)，腹脹癥狀較一診明顯緩解。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑。田旭東主任醫(yī)師用二診方加川芎10 g，7劑，水煎服，隔日1劑以收尾。

按：本病患者是由于膽囊摘除后，膽腑樞機不利、脾胃虛弱，外邪乘虛夾寒夾熱內(nèi)侵，中焦氣機失司，進而大腸泌別清濁之功受影響。清濁失辨，致使水為濕、谷為滯，精氣不能輸布，繼而隨濁下降而瀉。此類患者口苦口臭常與大便溏薄并見。脾胃運化失司，大腸泌別清濁失辨，則發(fā)為泄瀉；膽腑樞機不利，日久郁熱上炎，發(fā)為口苦口臭，此為上熱下寒之證。治宜平調(diào)寒熱、健脾和胃，兼以行氣化滯。田旭東主任醫(yī)師常用半夏瀉心湯合保和丸加減化裁治療?；颊叨\時腹瀉較前減輕，然墜脹感改善不佳，遂加檳榔、木香，增強其行氣消積化滯之效。三診時腹瀉的癥狀已基本改善，但食油膩后腹瀉、腹脹癥狀仍有復(fù)發(fā)，故在二診方的基礎(chǔ)上加用川芎10 g以行氣止痛。主方半夏瀉心湯合保和丸可平調(diào)寒熱、健脾和胃，田旭東主任醫(yī)師從平調(diào)寒熱入手，寒熱調(diào)、脾胃和，則中焦氣機復(fù)衡，大腸復(fù)泌別清濁之功，瀉、脹自除。

2.2 肝郁氣滯型 患者李某，女，2021年8月9日初診。自訴膽囊切除術(shù)后6月，右季肋部疼痛伴加重2月余，患者近2月來進食油膩后右季肋部脹痛，噯氣，反酸，口苦，食納差，平素易怒，夜寐欠佳。半年前曾因上腹痛自服止痛藥未見緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院消化科門診就診，腹部超聲示泥沙樣結(jié)石，遂入院行腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。出院后每進食油膩之品則右季肋部脹痛，曾自服“消炎利膽片”(具體用法用量不詳)，疼痛未見明顯緩解，且停藥后易反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，遂至田旭東主任醫(yī)師門診就診?？滔拢夯颊呱袂?、精神可，大便干，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：膽囊摘除術(shù)后綜合征。中醫(yī)診斷：脅痛，肝郁氣滯證。治法：疏肝解郁，理氣止痛。予柴胡疏肝散加減，處方：柴胡20 g，炒白芍15 g，川芎 10 g，陳皮10 g，甘草5 g，香附10 g，佛手 15 g，炒枳殼15 g，炒麥芽 15 g。14劑，1劑/天，水煎服，早晚飯后分服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激生冷之品，暢情志。2021年8月23日二診，患者訴右季肋部癥狀近日明顯緩解，因與他人爭吵徹夜未眠，次日乏力、精神差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細，田旭東醫(yī)師在一診方上加炒酸棗仁15 g、茯苓10 g、龍骨5 g。14劑，服法同前。2021年9月6日三診，患者訴右季肋部疼痛較一診已基本改善，情緒較前舒暢，睡眠得良好改善，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緩。繼予二診方7劑以鞏固，水煎服，隔日1劑以收尾。

按：肝膽共主疏泄，膽囊摘除術(shù)后，肝失疏泄，不能調(diào)暢氣機，從而氣郁郁結(jié)。此類患者常以情志不暢為誘因，氣機阻滯進而脅肋脹痛不適，為肝郁氣滯之證，治宜疏肝解郁、理氣止痛。田旭東主任醫(yī)師常用柴胡舒肝散加減化裁治療?；颊叨\時疼痛較前緩解，然因情緒因素致不寐加重，過怒引動肝火，郁火內(nèi)灼損耗陰血，血不養(yǎng)神致夜寐差、次日精神不佳，遂加酸棗仁、茯苓、龍骨，酸棗仁味酸甘入心、肝經(jīng)，可養(yǎng)血補肝、寧心安神，配伍茯苓增強安神之效，生龍骨平肝安神，三藥共用可獲良效。三診時疼痛和睡眠都得改善，囑患者繼續(xù)加服二診方以鞏固療效。主方柴胡舒肝散可疏肝解郁、理氣止痛，田旭東主任醫(yī)師從調(diào)暢氣機入手，肝喜調(diào)達、惡抑郁，氣機暢、肝復(fù)疏泄之功，痛自除。

2.3 肝郁脾虛型 患者嚴(yán)某，女，2021年6月7日初診。自訴膽囊切除術(shù)后2年，腹瀉伴腹痛加重1年，患者近1年來情志不舒后易腹瀉，2～3次/天，便前急迫感伴腹痛，瀉后痛減，噯氣，胸脅脹悶，食納尚可，乏力、精神不佳，夜寐尚可。2年前患者間斷性腹痛未曾重視，后因單位體檢，查腹部超聲示膽囊結(jié)石，遂于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院行腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。出院后每遇情志不舒則腹瀉癥狀復(fù)發(fā)并加重，曾自服“蒙脫石散”(具體用法用量不詳)，腹瀉癥狀稍作緩解，停藥后腹瀉易反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，遂至田旭東主任醫(yī)師門診就診?？滔拢夯颊呱袂?、精神尚可，大便溏薄，小便正常，舌質(zhì)淡、胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：膽囊摘除術(shù)后綜合征；慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁，健脾止瀉。予以痛瀉要方合六君子湯加減，處方：陳皮10 g，白芍10 g，防風(fēng) 10 g，炒白術(shù) 15 g，清半夏 10 g，黨參 20 g，茯苓15 g，甘草 5 g，佛手 15 g，炒枳殼15 g。7劑，1劑/天，水煎服，早晚飯后分服。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激生冷之品，飲食六七分飽為宜，暢情志。2021年6月14日二診，患者訴胸脅脹悶明顯緩解，乏力癥狀基本恢復(fù)正常，腹瀉癥狀較一診明顯緩解，前幾日因貪食生冷致近日食納不佳，手足心冷、畏寒而喜熱飲，舌質(zhì)淡，仍邊有齒痕，苔薄白，脈緩。田旭東主任醫(yī)師在一診方上加黃芪 30 g、桂枝15 g，大棗兩枚、鮮姜兩片。7劑，余服法同前。2021年6月21日三診，患者訴腹瀉腹痛、乏力、畏寒等癥狀較一診已基本改善，舌質(zhì)淡，舌邊稍有齒痕，苔薄白，脈緩。田旭東主任醫(yī)師在二診方基礎(chǔ)上去桂枝，黃芪減為20 g，7劑，水煎服，隔日1劑以收尾。

按：《金匱要略·卷上·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！苯鹑袚p傷膽腑，肝膽共主疏泄，故肝氣疏發(fā)不暢、氣機內(nèi)阻，肝橫逆犯脾，脾運化失司，氣滯濕阻致大便稀薄。此類患者常以情志不暢為誘因，肝氣內(nèi)阻橫逆犯脾，脾失健運致濕濁內(nèi)停，為肝郁脾虛之證。治宜疏肝解郁，健脾止瀉。田旭東醫(yī)師常用痛瀉藥方合六君子湯加減化裁治療?；颊叨\時胸脅脹滿、乏力等癥狀明顯緩解，然因貪食生冷，損傷脾陽，致運化食物、溫煦作用減弱，故食納不佳，且顯手足心冷、畏寒而喜熱飲等虛寒之象，田旭東醫(yī)師遂加黃芪、桂枝，以取補脾益氣、溫陽散寒之效。三診時腹瀉腹痛、畏寒、乏力等癥狀均得以改善，繼二診方，且在其基礎(chǔ)上去桂枝，黃芪減為20 g，一則防溫煦太過，二則鞏固療效。主方痛瀉藥方合六君子湯可疏肝解郁，健脾止瀉，田旭東主任醫(yī)師在疏理肝氣的同時健脾助運，共奏疏肝健脾之效，脾健肝柔則癥狀自除。

3 結(jié)語

田旭東主任醫(yī)師認(rèn)為膽囊摘除術(shù)后綜合征的辨治應(yīng)首從臟腑辨證入手，依據(jù)病變臟腑屬性，理清病因病機，辨病辨證相結(jié)合，方可取得良效。田旭東主任醫(yī)師在辨治膽囊摘除術(shù)后綜合征時常用枳殼、佛手。枳殼行氣力強，具有行氣寬中、行滯消脹的功效；佛手歸肝、脾、胃經(jīng)，入肝經(jīng)則善疏肝理氣，性溫、歸脾胃經(jīng)可和中止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[13]證明佛手揮發(fā)油具有抗抑郁的作用。故在辨證明確的基礎(chǔ)上，加用枳殼、佛手等經(jīng)驗藥，調(diào)節(jié)中焦氣機，達疏肝、健脾、和胃之效。肝失疏泄，橫逆犯胃，中焦氣機失調(diào)，治宜疏肝理氣、健脾和胃，復(fù)脾胃氣機之衡，膽囊摘除術(shù)后綜合征即可獲良效。