參芪和血湯在骨科疾病術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

萬(wàn) 青 鄒成松 易紅赤 魏慶中 陳 濤*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2. 昆明圣愛(ài)中醫(yī)館姚氏婦科流派傳承工作室，云南 昆明 650031

骨科手術(shù)后大量出血導(dǎo)致氣血虧虛，身體虛弱容易發(fā)生術(shù)后感染、脂肪液化、傷口不愈合與下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)等并發(fā)癥。李正[1]與Casp A J等[2]研究認(rèn)為創(chuàng)傷性骨折后DVT是常見(jiàn)的病發(fā)癥之一。苗強(qiáng)[3]、陳錦花[4]、費(fèi)晨[5]、陳成帷[6]與Taha等[7]認(rèn)為DVT嚴(yán)重時(shí)血栓脫落經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺栓塞致死。參芪和血湯在古方的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良創(chuàng)新，加速術(shù)后康復(fù)，縮短臥床時(shí)間，盡早恢復(fù)功能活動(dòng)，減少并發(fā)癥。本方經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用與觀察表明療效顯著，用于脊柱開(kāi)放性手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、創(chuàng)傷性骨折等出血量較大的骨科手術(shù)后康復(fù)治療。

1 沿革

當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、當(dāng)歸組成，主治血虛發(fā)熱證[8]。姚克敏教授經(jīng)過(guò)70年的臨床應(yīng)用，在原方基礎(chǔ)上加入白術(shù)、茯苓、白芍、川芎、甘草健運(yùn)中焦，助氣化血，資養(yǎng)肝血，氣血雙調(diào)，寓和為補(bǔ)，化裁為姚氏新加當(dāng)歸補(bǔ)血湯[9]。筆者在姚克敏教授和陳濤教授的指導(dǎo)下，總結(jié)骨科疾病術(shù)后易虛性和多變性的病理特點(diǎn)，是延緩術(shù)后康復(fù)與發(fā)生并發(fā)癥的主要原因，治療應(yīng)趁其[10]五藏未虛，六腑未竭，血脈未亂，精神未散，服藥必活。謹(jǐn)遵“以血為本，以氣為動(dòng)”的學(xué)術(shù)思想[11]，在姚氏新加當(dāng)歸補(bǔ)血湯的基礎(chǔ)上融入血府逐瘀湯之意，加人參、生地黃、桃仁、續(xù)斷、枳殼、桔梗、砂仁化裁為“參芪和血湯”，用于治療骨科術(shù)后氣血虧虛證，臨床療效顯著。

2 方義分析

參芪和血湯由黃芪30 g，人參15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，白芍30 g，生地黃15 g，川芎15 g，桃仁10 g，續(xù)斷15 g，枳殼10 g，桔梗10 g，砂仁10 g，炙甘草10 g組成。全方藥物有益氣、補(bǔ)血、活血、止血、止痛、生肌、續(xù)骨、強(qiáng)筋等功效，能提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷后愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥等，對(duì)治療骨科術(shù)后氣血虧虛證有幫助。

君藥黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、托瘡生肌，人參大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺。兩藥相合大補(bǔ)無(wú)形之氣，氣有溫煦推動(dòng)之力，使血液運(yùn)行周身，輸布精微，濡養(yǎng)臟腑、四肢、百骸、官竅，固攝創(chuàng)傷或手術(shù)中流失的有形之血。臣藥當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和血，養(yǎng)血柔肝，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥“主邪氣腹痛，出血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣” ；白術(shù)、茯苓、益氣健脾利濕。諸臣藥益氣補(bǔ)血之余調(diào)和中焦，健運(yùn)氣血生化之源。佐藥生地黃、川芎活血化瘀、祛瘀生新，生地黃涼血止血以防活血化瘀太過(guò)而導(dǎo)致出血過(guò)多，川芎行氣活血，調(diào)和氣血。桃仁活血祛瘀，潤(rùn)腸通便，通暢腑氣，以解術(shù)后便秘之苦；續(xù)斷活氣血，續(xù)筋骨，促進(jìn)傷口愈合；枳實(shí)、桔梗一升一降，助三焦氣化，調(diào)暢水道，疏暢氣機(jī)以調(diào)氣和血，兼有行氣止痛之效，使全方補(bǔ)而不滯；砂仁行中下焦之氣，溫中焦脾胃而化濕除滯，使中焦樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)不息。諸佐藥合用有活血和血、化瘀生肌、強(qiáng)筋續(xù)骨、消腫止痛之功。佐使藥炙甘草補(bǔ)益中氣、調(diào)和諸藥，合黃芪、人參、砂仁辛甘化陽(yáng)、補(bǔ)氣生血，合芍藥酸甘化陰、緩急止痛。全方共奏益氣和血、化瘀通絡(luò)之效。

3 臨床應(yīng)用

參芪和血湯經(jīng)多年臨床應(yīng)用，是云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷中心三病區(qū)治療脊柱開(kāi)放性手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、創(chuàng)傷性骨折等術(shù)后中醫(yī)辨證為氣血虧虛證的經(jīng)驗(yàn)方。

3.1 臨床表現(xiàn) 少氣懶言，神疲倦怠，乏力，自汗，發(fā)熱，面色淡白無(wú)華或萎黃，口唇、爪甲、目眥淡白不榮，頭暈?zāi)垦＃Q，肢體麻木不仁，心悸失眠，納差，便秘。舌淡嫩，苔白或白膩，脈沉細(xì)弱無(wú)力或沉細(xì)弦稍數(shù)。

3.2 臨證加減 納差加佩蘭10 g、蒼術(shù)15g運(yùn)脾調(diào)中，芳香化濕。眠差加合首烏藤15 g、合歡皮15g養(yǎng)心安神，助眠定志。咽干少津加麥冬10 g、炙黃精15 g益胃生津。便秘加柏子仁15 g、火麻仁15 g、大黃5 g潤(rùn)腸通便。術(shù)區(qū)脂肪液化加皂角刺30 g、雞血藤15 g養(yǎng)血通絡(luò)、消腫排膿。傷口不愈合用黃芪60 g，加蒼術(shù)15 g斂瘡生肌，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。骨痂生長(zhǎng)緩慢加骨碎補(bǔ)15 g、杜仲15 g補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨。陰血虧虛、虛熱內(nèi)擾者可見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃臒┟卟?，烘熱多汗，舌尖邊紅，少津，苔白、少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)無(wú)力，予原方去川芎，加炙黃精15 g、熟地黃20 g和山藥30 g補(bǔ)益精血，滋養(yǎng)心肝腎之陰。

3.3 煎服方法與注意事項(xiàng) 煎煮方法：冷水先泡30分鐘，武火先煎，水開(kāi)后文火再煎20分鐘即可，每劑煎3次。服藥：術(shù)后第二天開(kāi)始，每次口服150 mL，每日3次，飯后1小時(shí)溫服。注意事項(xiàng)：脾胃為后天之本，脾統(tǒng)血，主運(yùn)化；胃主受納、腐熟水谷，乃氣血生化之源。若寒涼入胃易損傷脾胃，有礙運(yùn)化，使氣血不能速生，加上術(shù)后氣血受損，氣虛血弱，則無(wú)力溫煦臟腑。術(shù)后不宜過(guò)用寒涼，進(jìn)食生冷之品。

4 病案舉隅

患者楊某，女，70歲，反復(fù)腰痛10余年，再發(fā)加重伴間歇性跛行1月余入院治療?；颊咦杂X(jué)腰部疼痛劇烈，放射到臀部及雙下肢，行走困難，間歇性跛行，行走10多米需停下休息。MRI、X片示：腰椎間盤(pán)脫出伴坐骨神經(jīng)痛；腰椎管狹窄；腰椎滑脫?；颊咚伢w偏虛，病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，癥狀較重，于2019年11月22日全麻下行腰椎間盤(pán)摘除術(shù)+腰椎間盤(pán)釘棒內(nèi)固定融合術(shù)。術(shù)中出血量較大，加上患者體質(zhì)較弱，術(shù)后輸血治療，一般情況可，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.88×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比96%↑，淋巴細(xì)胞百分比2.2%↓，單核細(xì)胞百分比1.7%↓，中性細(xì)胞數(shù)17.16×109/L↑，淋巴細(xì)胞數(shù)0.4×109/L↓，血紅蛋白104 g/L↓，淀粉樣蛋白(SAA)120.74 mg/L↑，超敏C-反應(yīng)蛋白35.94 mg/L↑，D-D二聚體6.49 ug/mL↑，抗凝血酶Ⅲ57%↓，纖維蛋白原降解產(chǎn)物17.1 ug/mL↑，電解質(zhì)紊亂。對(duì)癥治療3日后電解質(zhì)紊亂糾正，其他生化指標(biāo)改善不明顯。術(shù)口凸起，可觸及腫塊，有波動(dòng)感，診斷為脂肪液化，于12月9日在超聲引導(dǎo)下行皮下穿刺抽出積液45 mL。在主管醫(yī)生耐心勸導(dǎo)下，患者同意服用中藥。刻診：少氣懶言，神疲乏力，面色無(wú)華，精神不佳，口干口苦，心煩易怒，烘熱汗出，偶有頭暈，納食差，睡眠欠佳，便秘，夜尿頻發(fā)，舌尖邊紅，少津，苔白，脈沉細(xì)稍數(shù)無(wú)力。西醫(yī)診斷：腰椎術(shù)后脂肪液化。中醫(yī)診斷：腰痹；辨證為氣血虧虛、瘀血內(nèi)阻、虛熱上擾。治法：益氣和血、化瘀通絡(luò)、養(yǎng)陰除熱。處方：參芪和血湯加減。組方：黃芪30 g，人參15 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，白芍15 g，赤芍15 g，生地黃15 g，續(xù)斷15 g，桃仁10 g，皂角刺30 g，枳殼10 g，桔梗10 g，砂仁10 g，炙黃精15 g，熟地黃20 g，山藥30 g，炙甘草10 g。

患者術(shù)區(qū)脂肪液化用茯苓30 g，加強(qiáng)健脾利水的作用，加雞血藤15 g、皂角刺30 g補(bǔ)血通絡(luò)、排膿消腫。加炙黃精、熟地黃、山藥滋養(yǎng)心肝腎三臟之陰，以除上擾之虛熱。服藥5日后，癥狀減輕，生化指標(biāo)均有改善，效不更方，繼續(xù)以原方治療。12月20日復(fù)查血常規(guī)較前改善，凝血功能正常。患者面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，精神狀態(tài)良好，情緒穩(wěn)定，主動(dòng)積極，每日佩戴支具在病區(qū)行走，納眠可，二便調(diào)，余癥緩解。舌紅潤(rùn)稍淡，苔白，脈沉細(xì)偏弱。上方加川芎15 g行氣調(diào)血，助黃芪利水消腫，去熟地黃滋膩之性，恐其有礙運(yùn)化水濕。服藥1周后，于12月26日復(fù)查血常規(guī)已無(wú)異常，傷口恢復(fù)良好，活動(dòng)功能正常，病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。

按語(yǔ)：患者平素體弱，手術(shù)治療后耗傷氣血，使氣血虛弱、瘀血內(nèi)阻、脈絡(luò)不通，水液滯留形成脂肪液化；因心肝腎陰虛，虛熱上擾，出現(xiàn)口干口苦，心煩易怒，烘熱汗出，頭暈，眠差?；颊咭蛏眢w虛弱并發(fā)脂肪液化與術(shù)口愈合不良，經(jīng)參芪和血湯加減治療后正氣恢復(fù)，癥狀逐漸減輕，生化指標(biāo)也漸趨正常，使患者建立了信心，主動(dòng)配合治療，積極進(jìn)行功能鍛煉，最終康復(fù)出院。

5 小結(jié)

古方當(dāng)歸補(bǔ)血湯功能補(bǔ)氣生血，治療血虛陽(yáng)浮發(fā)熱證；姚氏新加當(dāng)歸補(bǔ)血湯重補(bǔ)元?dú)?，調(diào)血養(yǎng)血治療婦科疾病，如崩漏、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、助孕保胎和婦科雜病等。參芪和血湯體現(xiàn)了陰陽(yáng)、氣血、營(yíng)衛(wèi)生克制化的中醫(yī)智慧，在古方的基礎(chǔ)上，汲取姚氏醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)精華“以陰陽(yáng)氣血為整體”的理論認(rèn)識(shí)，總結(jié)骨科疾病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期在骨科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用，療效顯著。筆者綜合古今，結(jié)合中西，對(duì)組方效能進(jìn)行評(píng)估分析，認(rèn)為參芪和血湯對(duì)骨科術(shù)后康復(fù)的治療切合病機(jī)，針對(duì)性強(qiáng)，體現(xiàn)了治療的準(zhǔn)確性。為更好地發(fā)揮參芪和血湯的臨床優(yōu)勢(shì)，還需進(jìn)一步對(duì)本方深入研究，發(fā)掘其應(yīng)用價(jià)值與拓展應(yīng)用范圍。