臨床藥師參與1 例胃癌術(shù)后腹腔感染合并蜂窩組織炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張蕓婷，付 慧，李冬潔，黃 芳，沈甫明 （上海市第十人民醫(yī)院藥學(xué)部, 上海 200072）

胃癌作為一種發(fā)病率和致死率均不容忽視的惡性腫瘤，給國家和人民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著科技的進(jìn)步，腹腔鏡用于胃癌根治手術(shù)的有效性和安全性也逐漸得到臨床研究的證實(shí)。

術(shù)后并發(fā)癥的控制是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)質(zhì)量控制的核心之一，目前圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%，腹腔感染是腹部外科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，是住院患者中常見的感染性疾病，嚴(yán)重影響人類的公共衛(wèi)生安全[2]。

本文討論的病例為一例胃癌術(shù)后腹腔感染合并蜂窩組織炎感染的患者，經(jīng)臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士等共同努力，患者病情得到有效控制，現(xiàn)已出院。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者，男，66 歲，身高170 cm，體重79 kg，15 d前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部不適，為間歇性隱痛；伴嘔吐，為咖啡色液體，約25 ml；少量黑便。經(jīng)胃鏡及PET-CT 檢查：符合胃竇癌表現(xiàn)，門診擬以“胃惡性腫瘤”入院（2020-09-17）?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病史多年，自行服藥，血壓血糖控制可。6 年前因肝癌，行肝臟部分切除術(shù)。否認(rèn)青霉素、磺胺類等藥物和食物過敏史。

患者入院時神志清楚，營養(yǎng)良好，T 36.5 ℃，P 80 次/min，R 15 次/min，BP 120/78 mmHg，其余無殊。入院診斷為：①胃惡性腫瘤（腺癌）；②肝惡性腫瘤（術(shù)后）；③高血壓；④糖尿病。在完善各項(xiàng)檢查及綜合評估患者身體狀況后，于9 月22 日在腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)。

1.2 診療經(jīng)過

患者術(shù)后第1 天，血象升高，經(jīng)驗(yàn)性給予患者頭孢他啶2 g, bid 聯(lián)合左奧硝唑100 ml, bid 聯(lián)合抗感染。術(shù)后第2 天，患者一般情況可，未排氣排便，右側(cè)引流出40 ml 深綠色液體，全腹平軟，右側(cè)腰部、中下腹部壓痛，左側(cè)腹痛，血常規(guī)檢查較前明顯升高，懷疑有嚴(yán)重感染可能，抗菌藥物調(diào)整至美羅培南0.5 g，q8h。急查全腹部CT 示：①胃癌術(shù)后改變，腹腔少量積液、引流中，請結(jié)合臨床；②兩肺底散在炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液；③右側(cè)腹壁皮下滲出，積液積氣。術(shù)后第3 天，血象較昨日明顯降低，患者主訴右側(cè)腰背部、側(cè)腹部疼痛，T 38.0 ℃。查體發(fā)現(xiàn)：患者右腰部皮膚腫脹，局部有壓痛、皮溫升高，在原有治療基礎(chǔ)上，給予局部硫酸鎂外敷，皮硝外敷。

術(shù)后第6 天，T 38.6 ℃，患者臨床體征無明顯好轉(zhuǎn)，皮膚科醫(yī)生會診后診斷為蜂窩組織炎，在原有抗菌藥物基礎(chǔ)上，加用青霉素320 萬U，q12h，并邀請臨床藥師會診。臨床藥師推測患者發(fā)熱的可能原因有：①腹腔感染；②蜂窩組織炎；③患者術(shù)后可能存在導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。建議臨床醫(yī)生更換深靜脈置管，并將引流液和血液進(jìn)行微生物培養(yǎng)，增加降鈣素原的檢測，調(diào)整青霉素給藥間隔為q8h。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育

2.1 抗感染初始方案的選擇

蜂窩組織炎的兩種常見病原菌是化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，也會涉及到其他一些不常見的病原菌，如銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等[3]，對于非復(fù)雜性的蜂窩組織炎常選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療，對于復(fù)雜性的蜂窩組織炎，如果青霉素類或者頭孢菌素治療效果不佳，或者懷疑患者有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，建議選用萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物進(jìn)行治療。盡管美羅培南的抗菌譜覆蓋了金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌[4]，臨床醫(yī)生考慮其對化膿性鏈球菌的作用不如青霉素強(qiáng)，遂在此基礎(chǔ)上加用了青霉素(q12h)。由于青霉素屬于時間依賴性抗菌藥物，為獲得更好的治療效果，我們建議調(diào)整給藥頻次為q8h[5]，并檢測降鈣素原的水平輔助評估抗菌藥物的治療效果；此外加用金黃膏外敷右側(cè)腰部輔助治療，必要時取患處組織培養(yǎng)明確病原菌。

腹腔感染的病原菌以G?菌和厭氧菌為主，美羅培南的抗菌譜可覆蓋這些病原菌，可用于醫(yī)院獲得性腹腔感染的經(jīng)驗(yàn)治療[6]。對于醫(yī)院獲得性腹腔感染而言，葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬陽性率較社區(qū)獲得性腹腔感染高，特別是在術(shù)后病例中腸球菌屬陽性率更高，常見的是糞腸球菌和屎腸球菌[2]。大部分腸球菌感染是由于患者本身的定植菌引起的，多見于免疫功能低下、長期使用抗菌藥物的住院患者[7]。我們推測給予美羅培南抗感染治療后，患者血象、體溫仍有反復(fù)的原因可能是美羅培南未覆蓋到腸球菌所致，因此,建議臨床醫(yī)生對引流液進(jìn)行微生物培養(yǎng)以明確病原菌。

2.2 抗感染方案調(diào)整

更改治療方案3 d 后，體溫高峰略有降低，最高溫為38.0 ℃；右腰部軟組織炎癥有所緩解；但血象指標(biāo)略有上升，血培養(yǎng)無細(xì)菌、真菌生長，降鈣素原正常（0.18 pg/ml），排除血流感染。引流液微生物培養(yǎng)檢出：惡臭假單胞菌（藥敏報(bào)告見表1）和屎腸球菌（藥敏報(bào)告見表2）。目前使用的抗菌藥物對屎腸球菌效果不佳或無效，而患者血象有進(jìn)展，建議臨床醫(yī)生更換抗菌藥物為：美羅培南0.5 g，q8h+萬古霉素1 g，q12h，同時注意監(jiān)測患者腎功能。患者繼續(xù)治療7 d 后，體溫及血象逐漸趨于正常，右側(cè)腰背部皮膚腫痛逐漸緩解，無明顯腹脹腹痛，引流液明顯減少，最終康復(fù)出院。住院期間重要的臨床信息和治療經(jīng)過見圖1。

圖1 患者術(shù)后治療時間軸

表1 術(shù)后第11 天檢出的惡臭假單胞菌藥敏報(bào)告

表2 術(shù)后第11 天檢出的屎腸球菌藥敏報(bào)告

2.3 用藥教育

金黃散治療清熱解毒，消腫止痛，治療熱毒瘀滯肌膚所致瘡癤腫痛，是中醫(yī)治療“紅、腫、熱、痛”的要藥，不同的溶劑調(diào)和成的貼敷藥適用于不同的臨床癥狀，能起到事半功倍的效果。蜂蜜清潤解毒，可以促進(jìn)局部微循環(huán)、促進(jìn)滲液吸收及組織細(xì)胞再生，起到消炎止痛作用[8]?；颊吒贡谀[脹、局部皮溫高及壓痛，但未成膿，結(jié)合藥品說明書用法，臨床藥師交代患者使用清茶與蜂蜜混合調(diào)敷金黃散敷于患處，一日多次，以提高治療效果。

3 討論

腹腔感染是胃腸道術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)熱、血象升高、局部腹痛是典型表現(xiàn)，同時需結(jié)合影像學(xué)檢查等[2]，本病例討論的患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染可能，使用美羅培南3 d 后未見好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議醫(yī)生行引流液培養(yǎng)以明確病原菌。蜂窩組織炎起病急，好發(fā)于臉部、腿部，因很少能明確病原菌，蜂窩組織炎一般無需皮膚或創(chuàng)面培養(yǎng)，但是對于免疫力低下患者和有全身感染癥狀（如發(fā)熱、血象升高）的患者，血培養(yǎng)可及時排除或發(fā)現(xiàn)菌血癥，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳時，需進(jìn)行患處組織培養(yǎng)[9]。綜上所述，臨床藥師結(jié)合指南及實(shí)際情況建議醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)送檢，同時經(jīng)驗(yàn)性覆蓋常見病原菌。

本病例中，患者發(fā)熱及血象升高的根本原因始終無法明確，臨床醫(yī)生考慮蜂窩組織炎可能性大，但腹腔感染不能排除，臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)生優(yōu)化治療方案，并對患者進(jìn)行用藥教育及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時根據(jù)病原學(xué)依據(jù)調(diào)整方案，促使臨床用藥的安全、有效，促進(jìn)患者早康復(fù)。筆者分析1 例胃癌術(shù)后腹腔感染合并蜂窩組織炎患者的抗感染治療方案，總結(jié)用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床藥師參與臨床診療提供思路和參考。