內(nèi)鏡逆行胰膽管造影治療前服用抗凝藥物患者出血原因分析與護(hù)理

顧軍營(yíng) 時(shí)小笛 黃婉鈺 夏明星 時(shí)之梅

（中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 200438）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是由單純性胰膽管疾病診斷發(fā)展至目前以治療為主的一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，ERCP 治療與外科手術(shù)相比具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床[1]。 雖然ERCP 治療與外科手術(shù)相比具有一定優(yōu)勢(shì)， 但也存在相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。 尤其是出血，僅次于ERCP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率[3]。隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，人均壽命的增加，心血管疾病患者也呈逐漸上升趨勢(shì)，服用抗凝藥的患者也相對(duì)增多，故行ERCP 治療前服用抗凝藥物的患者也較為常見(jiàn)。本文對(duì)ERCP 治療前服用抗凝藥物術(shù)后發(fā)生出血的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析出血原因，提出圍手術(shù)期護(hù)理觀察內(nèi)容，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，減少高危人群行ERCP 治療相關(guān)出血嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

我科2018 年2 月至2020 年10 月132 例行ERCP 治療前服用抗凝藥并且術(shù)后發(fā)生出血共7 例患者，男6 例，女1 例，年齡50～96 歲，平均（70.29±15.44）歲。7 例患者術(shù)中或術(shù)后均發(fā)生不同程度的出血。 其中1 例通過(guò)靜脈使用止血藥物保守治療； 6例行內(nèi)鏡下止血， 6 例均為十二指腸乳頭切緣部位出血，其中5 例通過(guò)內(nèi)鏡下止血夾夾閉止血（分別使用止血夾1～8 枚不等），1 例置入1 根全覆膜金屬支架壓迫止血。7 例患者出血均得到控制，未發(fā)生消化道大出血。

2 出血原因分析

2.1 術(shù)前凝血功能差 凝血酶原時(shí)間正常參考值為10～15 s，超過(guò)正常對(duì)照3 s 以上則有意義。本組發(fā)生出血的7 例患者中，有2 例患者凝血酶原時(shí)間＞15 s，其中1 例為15.3 s，另1 例為20 s。 其余5 例患者在行ERCP 治療前凝血酶原時(shí)間指標(biāo)均糾正在正常范圍以?xún)?nèi)。但由于患者術(shù)前長(zhǎng)期規(guī)律口服抗凝藥，且時(shí)間均＞1 年，最長(zhǎng)為10 年，所以凝血酶原時(shí)間在入院前會(huì)有不同程度的延長(zhǎng)。 雖然在行ERCP 治療前經(jīng)過(guò)停藥或使用藥物將凝血酶原時(shí)間糾正至正常范圍以?xún)?nèi)，但是長(zhǎng)時(shí)間的凝血機(jī)制異常，也會(huì)增加術(shù)后出血發(fā)生的概率。

2.2 術(shù)前停用抗凝藥時(shí)間過(guò)短 本組7 例ERCP 術(shù)后發(fā)生出血的患者中有6 例患者在ERCP 術(shù)前停藥時(shí)間＜1 周。 其中1 例術(shù)前停藥時(shí)間為3 天， 2 例術(shù)前停藥時(shí)間為4 天， 其余3 例患者術(shù)前停藥時(shí)間為6～7 天。 此6 例患者分別為持續(xù)性房顫的老年患者、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者、冠心病患者、行頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPSS）術(shù)后患者、腦梗死患者（2例），均需終身規(guī)律服用抗凝藥物來(lái)降低血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成。 由于長(zhǎng)期規(guī)律服用抗凝藥物，影響了血小板凝聚功能， 增加ERCP 術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。ERCP 雖然屬于微創(chuàng)，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是出血，僅次于術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[3]。所以ERCP 術(shù)前要在預(yù)防血栓的前提下盡可能延長(zhǎng)停用抗凝藥物時(shí)間。

2.3 術(shù)中治療方法 本組發(fā)生出血的7 例患者中，有5 例術(shù)中行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy,EST）、十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation,EPBD）、十二指腸乳頭括約肌大球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary large balloon dilation,EPLBD）或者EST+EPBD 等高風(fēng)險(xiǎn)操作， 此類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)操作會(huì)增加ERCP 術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。 另外，本組4 例為膽管結(jié)石患者，其中3 例因結(jié)石直徑＞2 cm 而需要進(jìn)行反復(fù)碎石取石等操作才能將結(jié)石取出。 有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，膽管結(jié)石直徑≥2 cm 在行ERCP 取石時(shí)會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。 而且取石過(guò)程中如果醫(yī)生操作暴力、不輕柔、不嫻熟，也增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①血液檢查：術(shù)前檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板（PLT）、血紅蛋白（HB）、網(wǎng)織紅細(xì)胞等，對(duì)于PT 過(guò)高或PLT、HB 過(guò)低的患者應(yīng)暫緩ERCP，停藥或治療幾天后，需再次取血化驗(yàn)，待導(dǎo)致這些出血的高危指標(biāo)趨于正常，方可考慮安排ERCP 治療，并在術(shù)前進(jìn)行血型鑒定， 以備不時(shí)之需。 ②藥物準(zhǔn)備：ERCP 治療前盡可能長(zhǎng)時(shí)間的停用抗凝藥物，停藥之前綜合考慮血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、 出血風(fēng)險(xiǎn)以及服用抗凝藥種類(lèi)、劑量來(lái)決定是否停藥和停藥時(shí)間。對(duì)于一些停藥風(fēng)險(xiǎn)較大的患者， 可采用低分子肝素或肝素進(jìn)行替代治療。停藥前對(duì)患者講明其中利弊，簽署知情同意書(shū)。 ③心理護(hù)理：利用圖片或者視頻直觀、形象的為患者講述ERCP 整個(gè)操作過(guò)程， 以及相比外科手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，減輕患者緊張。 向患者介紹以往ERCP 術(shù)前服用抗凝藥物患者治療成功的案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。

3.2 術(shù)中配合 醫(yī)生在術(shù)中盡量操作輕柔，避免暴力操作。尋找乳頭的過(guò)程中不可盲目插管。對(duì)于結(jié)石患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前或術(shù)中顯示結(jié)石的大小，先行適當(dāng)壓力的擴(kuò)張?jiān)傩腥〕觥?如結(jié)石過(guò)大，需先行碎石，再將結(jié)石逐個(gè)取出， 切勿暴力取石。 碎石過(guò)程中操作輕柔， 避免傷及膽管， 增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)中盡量避免EST 和EPBD 等高風(fēng)險(xiǎn)出血操作。 對(duì)于ERCP 治療過(guò)程中必須行EST 或EPBD 出血風(fēng)險(xiǎn)較高的操作時(shí)，可預(yù)防性應(yīng)用止血夾夾閉止血，以降低術(shù)后出血發(fā)生率[5]。

3.3 術(shù)后護(hù)理 ①留置鼻膽管患者應(yīng)做好鼻膽引流管的護(hù)理：妥善固定，防止脫出，防止打折，防止逆流，防止堵塞，做到有效引流。 術(shù)后仔細(xì)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理[6]。本組3 例患者通過(guò)鼻膽管引流出血性膽汁發(fā)現(xiàn)。 ②觀察大便顏色： 囑患者術(shù)后第1 次大便一定要醫(yī)護(hù)人員看過(guò)之后再做處理， 如發(fā)現(xiàn)黑便或血便立即送檢大便進(jìn)行化驗(yàn)，在檢驗(yàn)結(jié)果未出來(lái)之前，告知患者臥床，并監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有異常及時(shí)報(bào)告并處理。本組2 例患者通過(guò)大便顏色異常發(fā)現(xiàn)。③嘔吐物觀察：由于術(shù)中器械刺激以及鼻膽管的放置等因素，術(shù)后嘔吐較為常見(jiàn)，但仍不可忽視。尤其是觀察嘔吐物的顏色，如有紅色或暗紅色嘔吐物，立即告知患者禁食水，進(jìn)行取血化驗(yàn)或內(nèi)鏡下查看有無(wú)出血。本組1 例通過(guò)血性嘔吐物發(fā)現(xiàn)。④生命體征監(jiān)測(cè)：注意觀察患者心率及血壓變化，尤其是心率。 出血早期，最為突出的表現(xiàn)是心率加快，同時(shí)認(rèn)真聆聽(tīng)患者主訴，有無(wú)頭暈、乏力。 對(duì)于ERCP 術(shù)后沒(méi)有放置鼻膽管，術(shù)后又沒(méi)有大便的患者，注意觀察患者腸蠕動(dòng)，并將術(shù)前術(shù)后血常規(guī)數(shù)值進(jìn)行對(duì)比，判斷有無(wú)出血傾向。本組7 例發(fā)生出血的患者在出血早期均心率加快后伴血壓下降。

3.4 出血患者的護(hù)理 一旦確認(rèn)患者發(fā)生出血，立即告知患者臥床，禁止下床活動(dòng)，禁飲禁食，必要時(shí)行胃腸減壓。監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察心率和血壓的變化， 監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白值的變化， 及時(shí)補(bǔ)充血容量。對(duì)于出血較輕的患者，可采取保守治療進(jìn)行藥物止血。對(duì)于出血情況不明的患者，進(jìn)行內(nèi)鏡下探查出血點(diǎn)，找到出血點(diǎn)后行止血治療。如果內(nèi)鏡下無(wú)法解決，應(yīng)立即聯(lián)系外科進(jìn)行緊急手術(shù)止血。4 小結(jié)

ERCP 治療前服用抗凝藥患者相關(guān)性出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。 多項(xiàng)研究表明[7-8]，ERCP 治療前長(zhǎng)期服用抗凝藥，尤其是術(shù)中進(jìn)行EST 或EPBD 治療的患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加。通過(guò)對(duì)術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)的常規(guī)檢查，尤其是血常規(guī)和凝血功能的檢測(cè)，并及時(shí)對(duì)癥處理異常指標(biāo)， 盡可能的延長(zhǎng)抗凝藥的停藥時(shí)間。 術(shù)中盡量避免出血風(fēng)險(xiǎn)較大的操作，對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)中做好預(yù)防出血的措施。嚴(yán)格術(shù)后觀察與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。