經(jīng)方丸劑應(yīng)用發(fā)微

駱金隆

諸暨市第三人民醫(yī)院 浙江 諸暨 311825

在秦漢時(shí)期，中藥方劑已有湯、散、丸等不同劑型，《五十二病方》中記載“冶麋（蘼）蕪本、方（防）風(fēng)、烏（喙）、桂皆等，漬以淳酒而垸之，大如黑叔（菽），而吞之”，“垸”即“丸”，因其易攜便服、用藥節(jié)省而為秦漢時(shí)期最常用的藥物制劑，《五十二病方》收錄丸劑4個(gè)，《武威漢代醫(yī)簡》收錄丸劑4個(gè)[1]，至《傷寒雜病論》有丸劑共21個(gè)（除去重復(fù)和組方遺失的禹余糧丸）。丸劑的優(yōu)勢有四：吸收較慢，能在體內(nèi)緩緩發(fā)揮藥力，使血藥濃度維持在一個(gè)較為均衡的濃度，藥效穩(wěn)定持久；能延緩藥力發(fā)揮，減少毒副作用，達(dá)到減毒增效、顧護(hù)胃氣的效果[2，3]；便于攜帶，易于服用；節(jié)省藥材?！秱s病論》對丸劑的歸納描述詳盡，如動(dòng)物膠汁、生姜汁作為賦形劑皆為首見。筆者現(xiàn)對《傷寒雜病論》中丸劑的運(yùn)用分析如下。

1 丸劑分類

1.1 以制作方法分類：經(jīng)方中丸劑的制作大致可以分為兩類，即直接制丸法和提煉制丸法。直接制丸法即將所有藥物搗篩成中藥細(xì)末，再加入適宜的黏合劑或其他輔料，使之成為球形或類球形的制劑，細(xì)末大小有所要求，故古時(shí)有數(shù)百目等篩的說法。此制作方法簡單方便，也是經(jīng)方丸劑中最常見的制作方法，如大陷胸丸“右四味，搗篩二味”、薯蕷丸“右二十一味，末之”，共有19種丸劑是直接搗篩制丸。提煉制丸法是指用液體浸潤藥物以加強(qiáng)某些功效或使有效成分更好地提取。如烏梅丸“以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下”，苦酒即米醋，味酸、苦，烏梅用苦酒浸潤后加強(qiáng)收斂固澀之功，更增其酸性[4]。再如鱉甲煎丸“取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半”，清酒對于某些藥物能更好地提取有效成分，加強(qiáng)鱉甲煎丸藥力。

1.2 以使用方法分類：經(jīng)方丸劑按使用方法可分為飲服法和煮丸法。飲服法即選擇相應(yīng)的送服物助丸劑吞服，一般多為溫水、清酒、棗膏湯等。如崔氏八味丸“酒下十五丸”等，書中共有5種丸劑明言以酒送服，都為溫陽行氣、活血祛瘀之方，是借酒的溫通之性以助藥力溫養(yǎng)陽氣，通達(dá)血脈。又如皂莢丸“以棗膏和湯取三丸”，是怕藥物藥性過猛而以棗肉甘緩減毒，保護(hù)消化道黏膜。煮丸法是將丸劑同溶劑一起煎煮后服用的方法。方如抵擋丸“以水一升，煮一丸，取七合服之”，此丸不去渣滓，可使方中破血逐瘀藥的藥效緩和持久[4]。

2 丸劑賦形

賦形劑以賦形為主，同時(shí)也與藥力發(fā)揮關(guān)系密切，通過賦形劑的加成能夠提高臨床療效。經(jīng)方中丸劑賦形主要有油脂類、白蜜、動(dòng)物膠汁、棗膏、生姜汁等。《傷寒雜病論》對于丸劑賦形劑的運(yùn)用，具有開創(chuàng)意義。

2.1 保效減毒：丸劑作為提前制作的劑型，需要有保存藥物藥效、緩解藥物毒性的作用，這主要是靠賦形劑來做到的。蜜丸歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載“蜜丸如雞子黃大”，《傷寒雜病論》中蜜丸的數(shù)量達(dá)到17種，占丸劑總數(shù)的80.95%，且后世蜜丸仍舊是最常見的丸劑?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蜂蜜中含有大量還原糖，可以使中藥中某些容易氧化的成分不變性，且煉蜜粘合力強(qiáng)，與藥粉溶合后丸劑不易硬化，可塑性強(qiáng)，制作的蜜丸表面光亮平整、崩解緩慢、藥力持久，再則蜂蜜具有滋補(bǔ)、平喘、緩下、通便、解毒等作用，味甜芳香，作用和緩，甘緩減毒，除少量需要立即發(fā)揮作用或以活血攻下為主的丸方，余多用煉蜜為丸[5]。竹皮大丸“棗肉和丸彈子大”，以棗肉搗泥作為賦形劑，此借大棗富糖性而油潤的特性，相當(dāng)于現(xiàn)代的膠囊劑，減少毒性藥物的刺激，使其到達(dá)胃腸道棗肉被消化后再發(fā)揮作用，且棗肉厚腴補(bǔ)脾、甘緩減毒，最大程度地在保胃氣的基礎(chǔ)上祛邪氣。

2.2 原方賦形：有些丸方功效以攻下祛瘀為主，且起效需快者則不宜用甘緩賦形劑，此類方多以自身含有的藥物進(jìn)行賦形，不再另外添加賦形劑。如大陷胸丸“內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂”，有杏仁、桃仁、葶藶子等種子類藥物含有植物油脂，能夠直接制丸，但成丸較為松散，且不易久存。鱉甲煎丸“著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸”，是以鱉甲煮取膠狀物作為賦形劑，利用動(dòng)物膠汁本身的粘合作用。另外，干姜人參半夏丸“上三味末之，以生姜汁糊為丸”，因方中本有干姜，且治“妊娠嘔吐不止”，生姜本為嘔家圣藥，又與干姜同出一源，能增加藥效而不影響原本配伍。

3 丸劑用量

丸劑的用量既包括服用的數(shù)量、頻率，也包括丸劑的大小，《傷寒雜病論》中對丸劑有梧桐子大、彈丸大、雞黃大、小豆大、麻子大、兔屎大、棗核大等7種描述。用量的多少與患者體質(zhì)、藥性峻緩及疾病輕重關(guān)系密切，且視實(shí)際情況靈活多變。

3.1 體質(zhì)強(qiáng)弱：藥物劑量需與患者體質(zhì)強(qiáng)弱相應(yīng)，丸劑的應(yīng)用也繼承仲景一貫的用藥思路，因人制宜，如九痛丸“強(qiáng)人初服三丸，日三服，弱者二丸”。體質(zhì)強(qiáng)壯者用量宜大，正氣充足能夠受藥力之助以除邪；體質(zhì)虛弱者用量宜小，過大反而傷人正氣。

3.2 藥性峻緩：藥物有峻猛攻下與緩和補(bǔ)虛之別，丸劑中峻下藥尤多，這類藥劑量不宜過大，從小量開始，逐漸增加。如大陷胸丸“溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效”等，這是為了避免逐邪而損傷正氣。

3.3 病情緩急：丸劑與湯劑相比雖作用緩和，但易于攜帶、便于服用，起初本就有“備丸劑以急救”之意，如治“心腹諸卒暴百病、中惡客忤”的三物備急丸等。對于病情較緩的，則要求用藥后根據(jù)病人癥狀的變化進(jìn)行藥量的調(diào)整，如栝樓瞿麥丸“飲服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知”。另外，慢性病要求少量久服，如《千金方》指出“凡丸藥皆如梧桐子，補(bǔ)者十丸為始，從一服漸加，不過四十丸，過亦損人。云一日三度服，欲得引日，多時(shí)不闕，藥氣漸漬，熏蒸五臟，積久為佳，不必頓服”。

4 丸劑作用

《傷寒雜病論》中多用丸劑治療虛勞病、痰飲病、血瘀病等，這是丸劑的劑型特點(diǎn)所決定的，主要作用可以概括為以下三點(diǎn)。

4.1 補(bǔ)益虛損：弱者久病體虛，胃氣衰敗，丸劑性緩而效久，長期服用對胃氣的損傷更小，對于全身臟腑陰陽失調(diào)的虛勞慢性病十分適用，故仲景多用丸劑治療虛勞病，如治療虛勞諸不足的薯蕷丸，治療虛勞腰痛的八味腎氣丸等。虛勞本屬太陰病，三陰病本于太陰，故丸劑亦見于三陰病與雜病，如治蛔厥證的烏梅丸，寒熱平調(diào)、虛實(shí)兼顧，盡平日之功以克久積之邪。李東垣有言：“丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也?！贝撕咸搫诓≈?。

4.2 消補(bǔ)兼顧：丸劑多被仲景用于治療瘀血久積證，尤其是虛瘀夾雜的病候。瘀血作為病理產(chǎn)物，多由氣機(jī)失調(diào)、推動(dòng)無力而產(chǎn)生，氣虛生瘀，血虛生瘀，病機(jī)多見虛瘀并存，故治療久有瘀血，須補(bǔ)消兼顧、緩?fù)ň弥?。如婦人病篇中，“婦人固有癥病”，表明這個(gè)癥瘕存在時(shí)間已久，猛攻恐傷正氣，故以桂枝茯苓丸久服治之。虛勞病篇，直接明言“治五勞虛極羸瘦，內(nèi)有干血”，典型的虛瘀互結(jié)，以大黃?蟲丸主之，本虛標(biāo)實(shí)而以治標(biāo)為主，方中土鱉蟲、水蛭、虻蟲等祛瘀藥藥力過強(qiáng)，必傷胃氣，故制成丸劑，藥效緩慢持久，且對胃氣損傷更小，加以干地黃、白芍等養(yǎng)血補(bǔ)虛。

4.3 減毒增效：《夢溪筆談》中言“無毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者須用丸”，原因有二：丸劑在胃腸道中溶散緩慢，故藥效也緩慢釋放，從而減少毒性，有報(bào)道桂枝茯苓蜜丸物質(zhì)組釋放度隨時(shí)間呈增加的趨勢，在8小時(shí)后釋放趨于完全[6]；賦形劑如煉蜜、棗膏等能降低毒性。故經(jīng)方中毒性藥物較多入丸劑使用。如大陷胸丸以葶藶子、杏仁、大黃逐水泄熱；皂莢丸以皂莢祛膿泄肺；九痛丸以吳茱萸、巴豆、附子溫下除痰等等。

5 小結(jié)

《傷寒雜病論》作為秦漢醫(yī)學(xué)的集大成者，從制法、服法、賦形、作用等各方面對丸劑進(jìn)行了詳細(xì)清晰的論述，為后世丸劑的發(fā)展提供了重要思路。東晉《肘后備急方》中即出現(xiàn)了128種丸劑，以蜜丸為多，但出現(xiàn)了新的賦形劑如醋丸、糊丸、酒丸等，其中含有毒性藥的丸劑有76丸[7]。這說明仲景丸劑的理論與實(shí)用性得到了臨床檢驗(yàn)，后代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上有所拓展。