經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的療效及安全性分析

張宗義 張來(lái)義 張康玲 田玉偉

·臨床論著·

經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的療效及安全性分析

張宗義1*張來(lái)義1張康玲2田玉偉3

（1. 柘城縣人民醫(yī)院普外科，河南 商丘 476200；2. 柘城縣人民醫(yī)院綜合外科，河南 商丘 476200；3. 河南省人民醫(yī)院肝膽外科，河南 鄭州 450000）

分析經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的效果。選取我院膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者107例，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路不同分為觀察組（n=56）和對(duì)照組（n=51）。對(duì)照組選擇膽囊三角入路，觀察組選擇膽囊后三角解剖入路，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度（Numerical rating scale，NRS）、術(shù)前及術(shù)后3 d炎癥反應(yīng)情況、免疫功能和并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少（P＜0.05）；術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h觀察組NRS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）；術(shù)后3 d 兩組血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin- 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3 d 兩組CD4+、CD8+均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者，可降低術(shù)后疼痛程度，減輕術(shù)后免疫抑制、炎癥反應(yīng)造成的影響，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；慢性膽囊炎；膽囊結(jié)石；膽囊后三角

膽囊結(jié)石臨床較常見(jiàn)，近年來(lái)發(fā)病率有所提高，多數(shù)患者早期無(wú)明顯癥狀，待出現(xiàn)右上腹疼痛等相關(guān)癥狀時(shí)多合并慢性膽囊炎，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎以手術(shù)切除為主，既往多采用開(kāi)腹手術(shù)治療，手術(shù)效果確切，但存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等局限性，不符合臨床微創(chuàng)理念，與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面具有明顯效果，其效果已得到臨床廣泛認(rèn)可[1,2]。但合并慢性膽囊炎患者多伴有腹腔粘連，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)易損傷膽管，一定程度上提高手術(shù)難度。膽囊三角是腹腔鏡膽囊切除術(shù)解剖主要標(biāo)志，通過(guò)避免膽囊三角解剖不當(dāng)對(duì)減少膽管損傷有一定價(jià)值[3]。以此理論為基礎(chǔ)，選擇膽囊后三角解剖入路效能感腹腔鏡膽囊切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其優(yōu)勢(shì)在于可避免膽管損傷，且能顯示清晰顯示三角區(qū)域內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)增強(qiáng)手術(shù)安全性、降低手術(shù)難度由一定價(jià)值。但膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者炎性應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能是否存在影響，臨床尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)?；诖耍狙芯窟x取我院膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者，選擇膽囊后三角解剖入路進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，從宏觀及微觀兩個(gè)層面分析手術(shù)安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年9月至2020年9月膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者107例，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)入路不同分為觀察組（n=56）和對(duì)照組（n=51）。對(duì)照組男23例，女28例；年齡32～61歲，平均46.67±6.81歲；病程6～27月，平均16.68±5.02個(gè)月；單發(fā)結(jié)石34例，多發(fā)結(jié)石17例；囊粘連26例。觀察組男24例，女32例；年齡31～63歲，平均48.11±6.94歲；病程5～28月，平均17.24±5.15月；單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石21例；囊粘連29例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為膽囊結(jié)石；膽囊壁增厚＞3 mm，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲、后方聲影，膽囊壁纖維化、毛糙；合并慢性膽囊炎；認(rèn)知功能正常；患者知情本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者；合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；腹部手術(shù)史者；1個(gè)月經(jīng)免疫抑制劑、激素治療者；妊娠期、哺乳期女性者；合并內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤者。

1.2 方法

所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

對(duì)照組患者選擇膽囊三角入路：常規(guī)消毒鋪巾，取頭高足低位，向左傾斜約30°，氣管插管全麻，建立CO2氣腹，以4孔法常規(guī)置入操作器械，明確病灶情況，分離肝門部、膽囊三角，打開(kāi)三角區(qū)漿膜層，解剖膽囊動(dòng)脈、膽囊管，明確解剖關(guān)系，夾斷膽囊動(dòng)脈近端，常規(guī)切除膽囊，清洗術(shù)腔，常規(guī)關(guān)腹。

觀察組患者選擇膽囊后三角解剖入路：常規(guī)消毒鋪巾，取頭高足低位，向左傾斜約30°，氣管插管全麻，臍上做1 cm小切口，常規(guī)建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg，以4孔法常規(guī)置入操作器械，明確膽囊水腫、粘連情況及周圍解剖關(guān)系；牽拉并翻轉(zhuǎn)膽囊壺腹部，暴露膽囊后三角，向膽囊管方向于膽囊體與膽囊底交界處切開(kāi)漿膜，鈍性分離膽囊三角內(nèi)疏松組織，顯露膽囊管大部及壺腹部，向下?tīng)坷D(zhuǎn)壺腹部，顯露膽囊三角，橫向切口并分離膽囊三角內(nèi)漿膜層，顯露膽囊管、膽總管及肝總管，膽囊管離斷后開(kāi)放膽囊三角，明確并夾閉膽囊血管，常規(guī)切除膽囊，清洗腹腔，常規(guī)關(guān)腹。

兩組患者在術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)前及術(shù)后3 d血清炎性因子及免疫功能、以及并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)住院相關(guān)指標(biāo)

記錄患者在手術(shù)住院期間的相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度

以疼痛數(shù)字模擬法（Numerical rating scale，NRS）統(tǒng)計(jì)術(shù)后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h疼痛程度，分值0～10分，分值與疼痛程度成正比。

1.3.3 血清炎性因子及免疫功能

術(shù)前及術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，3000 rpm離心5 min，取上層血清待檢，以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin- 6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），以美國(guó)BD公司的全自動(dòng)流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞群（CD4+、CD8+）水平，試劑盒購(gòu)自Grifols Diagnostic Solutions Inc。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄治療期間患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯較對(duì)照組短（P＜0.05），術(shù)中失血量明顯較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±SD）

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

2.2 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，觀察組NRS評(píng)分均明顯較對(duì)照組組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 血清炎性因子

術(shù)后3 d，兩組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；且術(shù)后3 d觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 免疫功能

術(shù)后3 d，兩組CD4+、CD8+水平均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）；且術(shù)后3 d觀察組CD4+、CD8+水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組出現(xiàn)膽管損傷1例，感染1例；對(duì)照組出現(xiàn)膽管損傷4例，膽漏2例，膽囊出血2例，感染1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%（2/56），對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為17.65%（9/51），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=5.733，P=0.017）。

表2 術(shù)后疼痛程度（±SD）

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

表3 血清炎性因子（±SD）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

表4 免疫功能（±SD）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

3 討論

生活壓力增加、飲食結(jié)構(gòu)改變促使膽囊結(jié)石發(fā)病人數(shù)逐漸增加，而膽囊結(jié)石會(huì)刺激膽囊黏膜及膽管，造成膽管感染，進(jìn)而誘發(fā)慢性膽囊炎，嚴(yán)重影響患者日常生活[4]。膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎病程較長(zhǎng)，隨病情進(jìn)展有癌變風(fēng)險(xiǎn)，確診后應(yīng)盡早進(jìn)行治療。手術(shù)是膽囊結(jié)石合并膽囊炎最直接治療方案，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，作為微創(chuàng)手術(shù)逐漸受到臨床關(guān)注和認(rèn)可[5]。

通過(guò)腹腔鏡輔助膽囊切除術(shù)可清晰觀察腹腔，明確膽囊周圍解剖結(jié)構(gòu)，與常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)相比對(duì)腹腔影響較小，對(duì)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有積極作用[6]。常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)多選擇膽囊三角入路，手術(shù)成功進(jìn)行的關(guān)鍵為準(zhǔn)確辨別膽囊管、膽總管及肝總管，但由于膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較模糊，肝右動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈均經(jīng)過(guò)，為手術(shù)順利進(jìn)行提高一定難度。同時(shí)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者多合并腹腔粘連，導(dǎo)致三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，強(qiáng)行分離會(huì)提高膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者需合理選擇安全、科學(xué)的手術(shù)入路，以降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。

一般而言，膽囊三角整體呈尖端向前三角形間隙，其中右前界為膽囊壺腹部后壁，左前界為膽囊管與膽總管上段，頂部為膽囊壺腹與膽總管交界處，后界為肝右葉臟面[7]。膽囊后三角解剖區(qū)主要為疏松結(jié)締組織，膽囊動(dòng)脈后支通過(guò)較少，通過(guò)該入路實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)，且有助于降低手術(shù)難度，對(duì)提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥有積極作用[8-9]。相關(guān)研究認(rèn)為，通過(guò)膽囊后三角解剖入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明確誒膽總管上段、膽囊壺腹部、膽囊管關(guān)系，避開(kāi)膽囊三角中膽囊動(dòng)脈，在避免膽管損傷的同時(shí)可顯示清晰顯示三角區(qū)域內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)[10]。

本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均具有明顯優(yōu)勢(shì)，證實(shí)經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有更好效果，對(duì)降低手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有積極作用。其原因在于膽囊后三角位置較固定，分離難度較低，手術(shù)操作空間大，經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，尤其對(duì)存在腹腔粘連患者具有更明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h觀察NRS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有更高安全性，可減輕術(shù)后疼痛，減少相關(guān)并發(fā)癥。

手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療方案，會(huì)造成一定應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為免疫抑制、炎癥反應(yīng)，且免疫抑制、炎癥反應(yīng)程度可反映手術(shù)應(yīng)激損傷程度，通過(guò)分析術(shù)后免疫抑制、炎癥反應(yīng)情況有助于從微觀層面探究手術(shù)的安全性[11-12]。本研究選擇IL-6、TNF-α、CRP等常用炎性因子作為炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，以CD4+、CD8+作為免疫抑制標(biāo)志物，結(jié)果顯示術(shù)后3 d兩組血清IL-6、TNF-α、CRP水平均明顯升高，CD4+、CD8+水平均明顯降低，這是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫抑制、炎癥反應(yīng)所致；進(jìn)一步分析顯示，術(shù)后3 d觀察組血清IL-6、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組，CD4+、CD8+水平高于對(duì)照組，則證實(shí)經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)免疫抑制、炎癥反應(yīng)更輕微，提示選擇膽囊后三角解剖入路手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較輕。

綜上，經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，治療膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎患者，可降低術(shù)后疼痛程度，減輕術(shù)后免疫抑制、炎癥反應(yīng)造成的影響，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。

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Efficacy and safety analysis of laparoscopic cholecystectomy via posterior gallbladder triangular anatomical approach for cholecystolithiasis with chronic cholecystitis

Zhang Zong-yi1*, Zhang Lai-yi1, Zhang Kang-ling2, Tian Yu-wei3

(1. Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhecheng, Shangqiu 476200, Henan, China; 2. Department of General Surgery, The People's Hospital of Zhecheng, Shangqiu 476200, Henan, China; 3. Department of Hepatobiliary Surgery, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450000, China)

To analyze the effect of laparoscopic cholecystectomy via posterior gallbladder triangle approach in the treatment of cholecystolithiasis with chronic cholecystitis.A total of 107 patients with cholecystolithiasis complicated with chronic cholecystitis in our hospital were selected and all underwent laparoscopic cholecystectomy. According to different surgical approaches, they were divided into observation group (n=56) and control group (n=51). The control group chose gallbladder triangle approach, and the observation group chose posterior gallbladder triangle anatomical approach. Operation time, intraoperative blood loss, first exhaust time, length of hospital stay, postoperative pain (Numerical rating scale,NRS), preoperative and postoperative 3d were compared between the two groups with inflammatory response and immune function complications.Compared with the control group, the observation group had shorter operation time, first exhaust time, hospital stay, and less intraoperative blood loss (P ＜ 0.05). The NRS score of 6 h, 12 h and 24 h after surgery in the observation group was lower than that of the control group (P ＜ 0.05). The levels of IL-6, TNF-α and CRP in the two group were higher than those before operation, but lower in observation group than control group (P ＜ 0.05). Three days after operation, CD4+and CD8+were lower in the two groups than before operation, but higher in observation group than control group (P ＜ 0.05). The complication rate of observation group was 3.57% (2/56) lower than that of control group 17.65% (9/51) (P ＜ 0.05).Laparoscopic cholecystectomy after gallbladder triangle dissection into the road a short operation time, small trauma, fast recovery of gallbladder stone with chronic cholecystitis patients treated, can reduce the degree of postoperative pain, decrease the effect of postoperative immunosuppression, inflammatory reaction, reduce the complications and improve operation safety.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Chronic cholecystitis; Gallstone; Posterior gallbladder triangle

張宗義，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科的工作，Email：aawuy667@163.com。

（2021-8-13）