前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)炎癥與生物學(xué)行為關(guān)系的研究進(jìn)展

姚元鵬，吳 波,2△

(1.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州 遵義563006；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

前庭神經(jīng)鞘瘤(vestibular schwannomas, VS)又稱聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma, AN)，是起源于前庭神經(jīng)雪旺細(xì)胞的良性腫瘤，發(fā)病率為0.7/10萬人，占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的5%，橋小腦角區(qū)腫瘤的80%[1]。VS好發(fā)于單側(cè)，僅5%～10%為雙側(cè)，與神經(jīng)纖維瘤病2型(NF2)相關(guān)。VS通常生長緩慢，平均生長率約為2 mm/年[2]，但少數(shù)可快速生長，尤其發(fā)生囊性變者生物學(xué)行為難以預(yù)測。隨著病情發(fā)展可引起耳鳴、眩暈、聽力喪失及面癱等神經(jīng)功能障礙，并最終導(dǎo)致腦干壓迫和腦積水。目前，手術(shù)切除是VS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，尤其對于大型VS是首選治療，即在無神經(jīng)功能損害情況下盡可能全切腫瘤。腫瘤體積是評估手術(shù)風(fēng)險的重要因素，而腫瘤與周圍腦干、神經(jīng)、血管粘連則是高危手術(shù)風(fēng)險因素。VS瘤周粘連程度存在較大差異，故而研究VS瘤周粘連具有重要臨床意義，包括評估手術(shù)風(fēng)險和腫瘤全切可能性。

1 前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)炎癥

大多數(shù)實(shí)體腫瘤都存在一定炎癥反應(yīng)，炎癥是許多腫瘤發(fā)生的重要生物學(xué)過程。炎癥在腫瘤發(fā)生、發(fā)展、惡性轉(zhuǎn)化、侵襲、轉(zhuǎn)移等不同階段起著重要作用[3]。巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞在原發(fā)腫瘤邊界持續(xù)募集被認(rèn)為是建立炎癥性腫瘤微環(huán)境的必要事件[4]。

1.1 免疫細(xì)胞浸潤有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)VS微環(huán)境中存在廣泛的免疫細(xì)胞浸潤，包括巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，特別是在松散及囊性變的組織內(nèi)，即所謂的Antoni B型區(qū)域內(nèi)浸潤更為明顯[5]。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages, TAMs)作為VS中免疫細(xì)胞浸潤的一個重要組成部分其作用受到越來越多的關(guān)注。浸潤到腫瘤組織內(nèi)的巨噬細(xì)胞即TAMs根據(jù)其免疫功能大致分為兩類：第一類包括典型激活的M1型巨噬細(xì)胞，以表達(dá)IL-12、IL-1和IL-6等促炎細(xì)胞因子為特征，具有抗腫瘤作用；另一類為交替激活的M2型巨噬細(xì)胞，表達(dá)清除受體如CD163 ，并與IL-10、IL-1β、TGF-β和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等的產(chǎn)生有關(guān)，M2巨噬細(xì)胞則會抑制抗腫瘤炎癥反應(yīng)，刺激血管生成，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[4]。在VS內(nèi)，Perry等[6]對46例次全切除(STR)的VS進(jìn)行免疫組化分析并術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)功能House- Brackmann III～VI級以及腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展者CD68巨噬細(xì)胞密度顯著增加，而術(shù)后腫瘤保持穩(wěn)定者以及面神經(jīng)功能良好(House-Brackmann I級～I(xiàn)I級)者的CD163陽性率和M2指數(shù)(CD163/CD68)顯著高于前者，同時發(fā)現(xiàn)VS內(nèi)以M1表型為主，且M1型巨噬細(xì)胞促進(jìn)了腫瘤的復(fù)發(fā)進(jìn)展。劉宇超等[7]在對VS免疫細(xì)胞浸潤分析中則發(fā)現(xiàn) M2型巨噬細(xì)胞是浸潤比例最高的免疫細(xì)胞。de Vries等[8]發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了VS中TAMs表型以M2分型為主，并且促進(jìn)了細(xì)胞增殖及血管生成。

1.2 促炎癥細(xì)胞因子Taurone等[9]檢測VS及正常前庭神經(jīng)組織中的細(xì)胞因子和生長因子，結(jié)果表明TGF-β1、IL-1β、IL-6較正常前庭神經(jīng)組織高表達(dá)，提示腫瘤雪旺細(xì)胞可產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子，這些自分泌細(xì)胞因子可刺激細(xì)胞增殖。Dilwali等[10]證明，切除的散發(fā)性VS組織的分泌物中TNFα，TNF-α分泌水平較高與患者聽力下降相關(guān)。王穎等[11]研究發(fā)現(xiàn)，VS 的TGF-β1 陽性率高于腦外傷組，且與瘤體生長速度及腫瘤是否復(fù)發(fā)相關(guān)。

1.3 促炎癥細(xì)胞通路驅(qū)動和調(diào)節(jié)VS炎癥微環(huán)境的分子通路當(dāng)前尚未明確。Hong等[12]對切除的散發(fā)型和nf2相關(guān)VS的早期免疫組化研究中發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶-2(COX-2)在幾乎所有VS中都有表達(dá)，提示COX-2通路可能驅(qū)動VS瘤內(nèi)的慢性炎癥。而Dilwali等[13]對kappa-B(NF-κB)通路的研究中發(fā)現(xiàn)，在VS組織和人VS衍生細(xì)胞系中，NF-κB轉(zhuǎn)錄因子基因的表達(dá)和轉(zhuǎn)錄均增加，提示NF-κB通路可能是VS炎癥微環(huán)境的激活通路。

2 前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)炎癥與臨床癥狀

VS臨床表現(xiàn)存在個體差異性，具體影響因素仍有待研究。早在2000年，Labit-Bouvier等[14]通過對白細(xì)胞抗原CD45的免疫染色檢測69例散發(fā)性VS組織標(biāo)本的免疫細(xì)胞浸潤程度，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)免疫細(xì)胞浸潤程度與臨床癥狀的持續(xù)時間相關(guān)。Sagers等[15]從蛋白和基因水平對VS患者進(jìn)行NLRP3和IL -1β檢測，發(fā)現(xiàn)聽力差的VS患者更有可能存在NLRP3和IL -1β活化增加。Nisenbaum等[16]研究則發(fā)現(xiàn)VS高表達(dá)CD163可能與患者較差的聽力相關(guān)。而Wach等[17]檢測VS患者全身性炎癥指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，高CRP(C-反應(yīng)蛋白)水平與縮短的無進(jìn)展生存期(PFS)顯著相關(guān)，CRP水平升高是縮短PFS的獨(dú)立預(yù)測因子。

3 前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)炎癥與腫瘤囊性變

囊性VS(CVS)作為VS的一個亞組，與實(shí)性VS(SVS)在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、組織病理學(xué)都有所不同，具有以下特點(diǎn)：① 生長快速(2～6 mm/年 )；② 體積增大迅速容易壓迫粘連周圍重要顱神經(jīng)和腦干，產(chǎn)生腦水腫和相關(guān)神經(jīng)癥狀；③ 生物學(xué)行為難以預(yù)測；④ 手術(shù)治療神經(jīng)功能的保留效果不佳等，故CVS被認(rèn)為較SVS更具侵襲性，但其病因及病理機(jī)制尚未明確。既往研究認(rèn)為CVS主要由Antoni B區(qū)細(xì)胞構(gòu)成，小囊腫區(qū)產(chǎn)生黏液樣物質(zhì)，促進(jìn)小囊腫擴(kuò)大合并成為較大囊腫。Park等[18]研究發(fā)現(xiàn)，增殖指數(shù)Ki-67在囊性VS與實(shí)性VS未見明顯差異，提示CVS擴(kuò)增依靠的是囊性成分的增大，而不是腫瘤細(xì)胞的增殖；同時微出血的組織學(xué)依據(jù)-含鐵血黃素巨噬細(xì)胞在囊性VS中比實(shí)性VS更明顯，認(rèn)為VS內(nèi)反復(fù)微出血以及隨后的瘤內(nèi)炎癥是囊腫形成的最可能原因。Xia等[19]隨后對CVS的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：VS瘤內(nèi)出血引起炎癥細(xì)胞募集，尤其是巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解Antoni B區(qū)疏松的膠原蛋白，促進(jìn)囊性形成。

4 前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)炎癥與腫瘤增殖

4.1 前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)炎癥與腫瘤生長炎癥被認(rèn)為是散發(fā)性VS生長的關(guān)鍵事件。de Vries等[8]通過標(biāo)記物CD45和CD68的表達(dá)量定量白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞數(shù)量，發(fā)現(xiàn)兩者表達(dá)均與腫瘤大小和腫瘤生長指數(shù)相關(guān)，提示VS內(nèi)炎癥促進(jìn)腫瘤的增殖。Lewis等[20]研究發(fā)現(xiàn)：與靜止型VS相比，進(jìn)展型VS顯示出更高的 Iba1+巨噬細(xì)胞浸潤，并且巨噬細(xì)胞占增殖細(xì)胞的大多數(shù)，而不是腫瘤細(xì)胞，提示炎癥可能在VS的生長中起關(guān)鍵作用。Gon?alves等[5]研究則證實(shí)：炎癥細(xì)胞浸潤隨著腫瘤體積增大而增加。de Vries等[21]對10例快速生長和10例緩慢生長的散發(fā)性VS組織切片發(fā)現(xiàn)，在快速生長的VS中M2標(biāo)記物CD163表達(dá)和微血管密度顯著增高，同時CD163表達(dá)與微血管密度呈正相關(guān)，表明VS中M2型巨噬細(xì)胞與血管生成和腫瘤體積生長有關(guān)，M2型巨噬細(xì)胞的浸潤有助于腫瘤生長。Bi等[22]研究進(jìn)一步證實(shí)VS腫瘤體積增大與巨噬細(xì)胞的免疫浸潤有關(guān)，特別是M2巨噬細(xì)胞。

此外，Behling等[23]研究發(fā)現(xiàn)VS中COX-2表達(dá)與增殖標(biāo)記物MIB1相關(guān)，提示COX-2可以促進(jìn)VS細(xì)胞增殖。de Vries等[24]對VS研究發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)在快速生長腫瘤組與囊性腫瘤組中表達(dá)顯著增高，M-CSF高表達(dá)的腫瘤中CD163的表達(dá)亦顯著增高，提示M-CSF可能通過促進(jìn)M2的表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)腫瘤增殖。

4.2 前庭神經(jīng)鞘瘤內(nèi)炎癥與腫瘤血管生成慢性炎癥可促進(jìn)血管生成，進(jìn)而參與腫瘤進(jìn)展[25]。de Vries等[8]通過白細(xì)胞標(biāo)記物CD45和巨噬細(xì)胞標(biāo)記物CD68判斷炎癥程度，發(fā)現(xiàn)CD68陽性細(xì)胞數(shù)量較多的腫瘤微血管密度明顯高于CD68陽性細(xì)胞較少或陰性的腫瘤，提示瘤內(nèi)炎癥可能參與微血管形成。

VEGF作為最有效的促血管生成因子之一，引起血管新生、血管擴(kuò)張和通透性增加。Koutsimpelas等[26]研究表明所有VS中均表達(dá)VEGF及其受體，且其表達(dá)水平與VS的生長速率相關(guān)，提示VEGF可能通過促進(jìn)血管生成而誘導(dǎo)腫瘤生長。Lewis等[27]對VS患者腫瘤組織進(jìn)行免疫熒光雙染及Western blotting檢測后發(fā)現(xiàn)高TAMs密度區(qū)域與VEGF表達(dá)之間也存在空間對應(yīng)關(guān)系，同時VEGF主要由TAMs表達(dá)，提示腫瘤內(nèi)巨噬細(xì)胞參與VEGF的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)血管生成。此外，Taurone等[7]研究發(fā)現(xiàn)TGF-β1是VS生長的關(guān)鍵介質(zhì)，TGF-β1通過上調(diào)VS中VEGF表達(dá)，間接刺激血管生成，從而影響腫瘤進(jìn)展。

5 前庭神經(jīng)鞘瘤瘤內(nèi)炎癥與瘤周粘連

瘤周粘連對VS手術(shù)策略有指導(dǎo)意義。根據(jù)瘤周粘連程度采取不同手術(shù)策略，包括腫瘤全切除(GTR)、近全切除(NTR)、次全切除(STR)，以期達(dá)到面神經(jīng)功能保留最佳化[28]。Sasaki等[29]通過對VS手術(shù)組織垂直切片免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)，VS包膜或許是退化的前庭神經(jīng)纖維形成，指出：如果VS與面神經(jīng)交界面無粘連，可循腫瘤包膜外全切腫瘤(GTR)；如果VS與面神經(jīng)交界面粘連，需沿包膜下銳性切除腫瘤(NTR或STR)。

目前VS瘤周粘連的機(jī)制尚不確切。通常認(rèn)為：囊性VS與周圍結(jié)構(gòu)更容易粘連[30]。Han等[31]對比研究CVS與SVS術(shù)后面神經(jīng)功能后發(fā)現(xiàn)，CVS組面神經(jīng)功能良好(67.9%)患者明顯低于SVS組(87.4%)。Moon等[32]研究發(fā)現(xiàn)囊性VS的囊液和囊壁存在MMP-2高水平表達(dá)，認(rèn)為：MMP-2通過促進(jìn)VS體積增大或蛋白水解作用導(dǎo)致腫瘤-神經(jīng)界面退變，部分參與囊腫形成與加重瘤周粘連。而基質(zhì)金屬蛋白酶由各種炎癥細(xì)胞組成表達(dá)，在當(dāng)前已知的腫瘤中，TNF-α已被證明通過誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶的合成促進(jìn)轉(zhuǎn)移，且TNF-α已是在VS中被檢測到的一種炎癥因子[10,33]。Xia等[34]研究則發(fā)現(xiàn)：并非所有的囊性VS都與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)粘連，但有液平現(xiàn)象的囊性腫瘤與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)緊密粘連的概率更高，手術(shù)效果也較差；而大多數(shù)液平是多囊性的，VS瘤內(nèi)出血和多發(fā)囊腫形成的發(fā)生率增加，瘤內(nèi)出血引起大量炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是巨噬細(xì)胞，并釋放包括基質(zhì)金屬蛋白酶2在內(nèi)的蛋白酶，以蛋白水解的方式破壞腫瘤神經(jīng)屏障并增加瘤周粘連。此外，Yang等[35]在對7例瘤內(nèi)出血的VS患者研究中發(fā)現(xiàn)，2例瘤內(nèi)微出血的粘連反而重于5例瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)血塊的患者，分析原因可能是微出血引起的持續(xù)性慢性炎癥反應(yīng)破壞腫瘤神經(jīng)屏障，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤周圍粘連；而急性出血由于早期炎癥反應(yīng)，尚不會立即增加神經(jīng)粘連。

目前VS瘤內(nèi)炎癥的機(jī)理與其對腫瘤的貢獻(xiàn)仍不甚明確, 但其可能是VS自然史的一部分，參與了腫瘤多方面生物學(xué)行為，包括腫瘤生長、血管增生、瘤周粘連等。

6 問題與展望

現(xiàn)已證實(shí)炎癥是VS微環(huán)境特征之一，但炎癥與瘤周粘連的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。相信隨著認(rèn)識的深入，術(shù)前可通過炎癥指標(biāo)預(yù)測術(shù)中瘤周粘連情況，進(jìn)而制定合適的手術(shù)策略。鑒于當(dāng)前對VS瘤內(nèi)炎癥的研究大都是基于手術(shù)標(biāo)本組織病理學(xué)，如何以非創(chuàng)傷性的方式獲取瘤內(nèi)炎癥表達(dá)也是迫切需要研究的問題，包括靶向分子成像MRI、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描/單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/SPECT)和熒光。Breun等[36,37]在一系列研究中發(fā)現(xiàn)VS中趨化因子受體(CXCR4)相對于正常前庭神經(jīng)高表達(dá)，且CXCR4表達(dá)水平升高與神經(jīng)功能損害相關(guān)，隨后探討了在VS中利用[68Ga]Pentixafor PET/CT對CXCR4表達(dá)進(jìn)行無創(chuàng)成像的可行性，證明其可用于評估體內(nèi)CXCR4表達(dá)。Lewis等[6]使用[11C]-(R)PK1 1195，一種已建立的TSPO PET炎癥示蹤劑標(biāo)記腫瘤細(xì)胞，與靜止型腫瘤相比，進(jìn)展型VS顯示出[11C]-(R) PK1 1195的更高特異性結(jié)合，這種在生長中的腫瘤中增加特異性結(jié)合的來源是大量的瘤內(nèi)Iba1+巨噬細(xì)胞，證實(shí)了TSPO PET成像可以無創(chuàng)反映體內(nèi)炎癥程度，進(jìn)而評估非手術(shù)患者VS瘤內(nèi)炎癥程度。同時，炎癥作為VS進(jìn)展的關(guān)鍵因子，是否可以作為靶點(diǎn)治療VS也受到越來越多的關(guān)注。當(dāng)前已應(yīng)用于臨床的靶向治療藥物貝伐珠單抗，其機(jī)制可能是降低腫瘤周圍血管通透性或促使“血管正?；保瑫r靶向VEGF也降低了VS內(nèi)TNF-α引發(fā)的炎癥募集[38]。 Dilwali等[39]研究則發(fā)現(xiàn)COX-2可能驅(qū)動了VS內(nèi)的慢性炎癥，是VS細(xì)胞增殖和生存的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，并強(qiáng)調(diào)作為COX-2抑制劑的水楊酸鹽是對抗VS的有前途的藥物。Perry等[6]此前的研究發(fā)現(xiàn)程序性死亡蛋白-1抑制劑(PD-L1)在大多數(shù)VS中表達(dá)，推測PD-L1可能通過誘導(dǎo)TAMS浸潤進(jìn)而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展性生長，PD-L1/PD-1作為一種VS內(nèi)潛在的分子靶向治療靶點(diǎn)，當(dāng)前已有很多藥物可用VS臨床試驗(yàn)。