發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)展

張 龍, 梁玉祥, 屈 云△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)通常是指髖臼對股骨頭的覆蓋不足，包括單純髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及全脫位，發(fā)病率為1‰～20‰[1]。臨床上通過手術(shù)治療一般可獲得髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定復(fù)位，但術(shù)后會有10%～30%左右的患兒伴有髖關(guān)節(jié)的僵硬、肌力下降等功能障礙[2,3]，不僅嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，也給家屬帶來很大的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]?？祻?fù)治療在肌骨領(lǐng)域已被廣泛應(yīng)用，且能有效減輕術(shù)后疼痛，改善軀體功能[5]，但其在DDH術(shù)后的應(yīng)用中并沒有引起學(xué)者們足夠的重視。因此，本文將對兒童DDH術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的評估、干預(yù)內(nèi)容及預(yù)后影響因素進(jìn)行探討，同時強(qiáng)調(diào)術(shù)后家屬參與康復(fù)治療的重要性與必要性，為進(jìn)一步制定DDH臨床康復(fù)路徑提供參考，也為后期臨床康復(fù)路徑的實(shí)施與推廣提供證據(jù)支持。

1 DDH術(shù)后階段性關(guān)節(jié)功能評估

關(guān)節(jié)功能評估是精準(zhǔn)實(shí)施康復(fù)治療的前提，同時也是療效評估的重要內(nèi)容。DDH術(shù)后評估可分為3個階段。第1階段：早期石膏制動期間，應(yīng)著重評估髖關(guān)節(jié)復(fù)位和會陰部腫脹情況，髖關(guān)節(jié)復(fù)位可通過骨盆正位片觀察Shenton′s線是否連續(xù)來簡單判斷，會陰部腫脹可采用Wang等[6]學(xué)者提出的I～I(xiàn)V級評估法，I級：會陰輕微腫脹，皮紋可見；II級：會陰腫脹至皮膚光澤，皮紋消失；III級：會陰腫脹至皮膚半透明，周圍大陰唇腫脹；IV級：會陰部皮膚極度腫脹，并出現(xiàn)水泡。第2階段：石膏解除至負(fù)重之前，著重評估髖關(guān)節(jié)活動度及肌力，活動度測量采用量角器，但3歲以內(nèi)兒童理解能力有限，則以被動關(guān)節(jié)活動度評估為主，3歲以上兒童主被動關(guān)節(jié)活動度和肌力均需評估，肌力評估可采用徒手肌力測試。

第3階段：負(fù)重步行期，此階段臨床上常采用Mckay功能評估量表，主要包括髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定、疼痛，有無跛行、髖關(guān)節(jié)活動是否受限及Trendelenburg征，該量表操作簡單易行，但有學(xué)者認(rèn)為此量表并不能準(zhǔn)確反映髖關(guān)節(jié)功能，且觀察者之間存在較大的異質(zhì)性[2]；因此，建議采用改良版先天性髖關(guān)節(jié)脫位療效評定標(biāo)準(zhǔn)，該量表對髖關(guān)節(jié)疼痛、活動度、肢體短縮、下蹲、步態(tài)等進(jìn)行分級，能夠較為客觀、準(zhǔn)確的反映髖關(guān)節(jié)功能情況。但一般需由專業(yè)人員現(xiàn)場測量評估，因此不利于偏遠(yuǎn)地區(qū)或長期家庭隨訪。近2年，由Bhatti等[7]學(xué)者提出的Bhatti′s 功能評估系統(tǒng)很好地解決了長期家庭隨訪評估不便的問題，該評估系統(tǒng)包括蹲坐、盤腿坐及跪坐3個姿勢，不僅更貼近日常生活活動需求，還能全面反映髖關(guān)節(jié)各個方向活動情況，醫(yī)療人員通過拍照及錄制視頻的方式即可評估。目前，三維步態(tài)分析、足底壓力測試等已廣泛應(yīng)用于兒童肌骨領(lǐng)域，相比上述評估量表，儀器評估能更加全面、定量、精準(zhǔn)反映DDH術(shù)后患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，特別是對于不同步行周期中骨盆、下肢各個關(guān)節(jié)位置和擺動幅度，以及髖周肌群肌力和下肢力線的評估有極大的指導(dǎo)意義[8]。

2 DDH術(shù)后康復(fù)治療方法選擇

2.1 DDH術(shù)后康復(fù)宣教康復(fù)宣教是患者在圍手術(shù)期實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的重要內(nèi)容之一。因兒童理解與表達(dá)能力有限，主動活動意識較差，術(shù)后更多時間則需要家屬輔助康復(fù)訓(xùn)練。王曉春等[9]采用自行設(shè)計問卷對66例DDH患兒母親進(jìn)行家庭護(hù)理知識認(rèn)知和需求調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒母親對運(yùn)動鍛煉方面知識的正確率最低，同時對該方面的需求得分也最高。姚春桃等[10]采用康復(fù)管理捆綁式新型護(hù)理服務(wù)對DDH術(shù)后患兒家屬進(jìn)行康復(fù)及護(hù)理知識宣教，與常規(guī)護(hù)理組相比，前者患兒肢體功能恢復(fù)更佳，且并發(fā)癥較少，家屬對疾病康復(fù)的認(rèn)知度也明顯提高。最新關(guān)于兒童外科術(shù)后快速康復(fù)的文章也指出：必須考慮兒童的認(rèn)知水平和對成人的依賴因素，以及術(shù)后兒童及成人的需求[11]。因此，術(shù)后早期、及時對家屬進(jìn)行康復(fù)知識宣教是非常有必要的，且對于促進(jìn)DDH患兒術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

2.2 DDH術(shù)后坐位訓(xùn)練DDH術(shù)后坐位訓(xùn)練已被很多學(xué)者在文獻(xiàn)中描述，大部分學(xué)者于術(shù)后4～6周開始嘗試，少部分建議術(shù)后2周內(nèi)開始坐位訓(xùn)練。一般開始坐位訓(xùn)練時需要家屬輔助患兒由半臥位，逐漸過渡到患兒雙手支撐坐位，最后能獨(dú)立維持坐位姿勢(上半身直立，屈髖90°)。Gather等[12]對27例DDH患兒，年齡(3.4±2.0)歲實(shí)施了髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)開始坐位訓(xùn)練(髖外展30°，下肢伸直中立位)，1周后髖關(guān)節(jié)屈曲要求限制在閉合復(fù)位90°或切開復(fù)位70°以內(nèi)，隨訪(12.3 ± 2.9)月時未發(fā)現(xiàn)可能與早期髖關(guān)節(jié)活動相關(guān)的楔形截骨區(qū)移位、髖臼及股骨頭壞死或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。任修剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與下肢自主屈伸活動患兒比較，>5歲的DDH患兒于術(shù)后5周開始指導(dǎo)坐位訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較佳，且并發(fā)癥較少。由此可見，DDH術(shù)后坐位訓(xùn)練可安全、有效改善髖關(guān)節(jié)功能，但有學(xué)者提出[14]，術(shù)后1～3月是髖關(guān)節(jié)再脫位的高發(fā)期，原因之一就是術(shù)后過早活動和護(hù)理不當(dāng)。因此，筆者認(rèn)為，DDH術(shù)后首次實(shí)施坐位訓(xùn)練前后均應(yīng)拍攝骨盆正位片，以評估截骨區(qū)域穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)位置是否良好。此外，建議由專業(yè)康復(fù)治療師實(shí)施或指導(dǎo)家屬進(jìn)行坐位訓(xùn)練，以進(jìn)一步降低脫位風(fēng)險。

2.3 持續(xù)性被動活動(Continuous passive movement，CPM)儀應(yīng)用CPM儀已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，并取得了較好的療效，其理論依據(jù)是Salter提出的滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)活動理論，能準(zhǔn)確地模仿身體自然運(yùn)動，可減輕關(guān)節(jié)腫脹及粘連、緩解肌肉萎縮，進(jìn)而提高骨關(guān)節(jié)手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。蔣林峻等[15]采用CPM機(jī)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對DDH患兒進(jìn)行治療，于術(shù)后6～8周開始使用CPM，每次訓(xùn)練90 min，每天訓(xùn)練3次，與單純進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練相比，CPM組療效較佳。王穎[16]使用兒童型號的CPM對DDH術(shù)后患兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，每天2次，使用3周為1個療程，與傳統(tǒng)家屬輔助患兒康復(fù)訓(xùn)練相比，CPM組療效較佳，且治療時間較短。Zheng等[17]也使用CPM對DDH術(shù)后患兒進(jìn)行治療，但其主要針對術(shù)后半年髖關(guān)節(jié)屈曲活動小于60°，并因此在麻醉下實(shí)施關(guān)節(jié)授動術(shù)后的患兒進(jìn)行維持性訓(xùn)練，當(dāng)關(guān)節(jié)活動大于100°時即停止使用。

臨床實(shí)踐當(dāng)中，CPM因具有持續(xù)、緩慢、無痛、操作簡便的特點(diǎn)，更易被家屬和患兒接受。一般于髖關(guān)節(jié)石膏或支具等外固定去除之后開始使用，常規(guī)使用2～3周，待髖關(guān)節(jié)屈曲超過100°時即可停止使用。雖然現(xiàn)有文獻(xiàn)并未報道過不良反應(yīng)，但筆者認(rèn)為，CPM在使用之前還是要評估患兒髖關(guān)節(jié)、骨盆及股骨截骨區(qū)的穩(wěn)定性，避免使用過程中發(fā)生髖關(guān)節(jié)再次脫位或截骨區(qū)域移位，使用過后還應(yīng)注意觀察患兒下肢皮膚有無紅腫、壓迫等情況。

2.4 麻醉下關(guān)節(jié)授動術(shù)研究表明，麻醉下關(guān)節(jié)授動術(shù)是一種相對安全、無創(chuàng)和有效改善關(guān)節(jié)僵硬的治療方法，但實(shí)施關(guān)節(jié)授動術(shù)的時機(jī)一直存在爭議。大部分學(xué)者推薦術(shù)后3個月內(nèi)實(shí)施，也有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后超過3個月，甚至超過1年仍可獲得關(guān)節(jié)活動度有意義的改進(jìn)[18]。Liu等[19]在全麻下對155例DDH術(shù)后髖關(guān)節(jié)僵硬患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)授動，結(jié)果表明，兒童在年齡≤6歲和首次授動時間距離初次手術(shù)≤12個月時效果較好；Uruc等[20]報道1例6歲的DDH患兒于術(shù)后2月進(jìn)行麻醉下關(guān)節(jié)授動術(shù)時發(fā)生了股骨頸骨折。因此，麻醉下對DDH術(shù)后伴有髖關(guān)節(jié)僵硬的患兒實(shí)施被動關(guān)節(jié)授動術(shù)是一種可行的方法，但應(yīng)嚴(yán)格把握以下手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證[19]。適應(yīng)證：①髖關(guān)節(jié)屈曲<90°②物理治療2個月以上，進(jìn)展緩慢；③距初次髖關(guān)節(jié)手術(shù)時間<2年。禁忌證：①關(guān)節(jié)炎破壞導(dǎo)致股骨近端髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定②DDH截骨矯形術(shù)后截骨部位未愈合。整體來說，授動手術(shù)患者年齡越小、授動在患肢截骨部位完全愈合后越早進(jìn)行，手術(shù)效果越好。但對于髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或截骨部位未愈合者，此種方式不予推薦，否則易發(fā)生骨折或骨折延遲愈合。

2.5 Thera-Band漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練Thera-Band漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練是一種可提供不同阻力大小，半定量訓(xùn)練強(qiáng)度，讓患兒能夠更好配合訓(xùn)練口令的鍛煉方法。該訓(xùn)練方法已被廣泛運(yùn)用于頸肩疼痛及中樞神經(jīng)損傷等疾病，能有效減輕疼痛、改善運(yùn)動功能[21]。楊曉顏等[22]運(yùn)用Thera-Band漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練對觀察組14例年齡(80. 5± 23. 5)月DDH術(shù)后6周去除石膏固定的患兒，行髖關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展肌群及伸膝肌群的抗阻力量訓(xùn)練，15個/組，3組/次，3個月后，試驗(yàn)組患兒下肢肌力明顯優(yōu)于對照組，但該研究樣本量較少，隨訪時間短，且并未描述患兒訓(xùn)練過程中或訓(xùn)練后可能會出現(xiàn)的疼痛等不良反應(yīng)情況。Choi等[23]研究發(fā)現(xiàn)，使用Thera-Band在臀橋動作下行髖外展抗阻等長收縮訓(xùn)練可增強(qiáng)臀大肌肌力，改善骨盆前傾。因此，Thera-Band漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練可通過增強(qiáng)下肢肌力進(jìn)一步提升下肢運(yùn)動功能，但因其在兒童DDH應(yīng)用方面的文獻(xiàn)報道較少，未來需要更多的臨床研究來探討其在不同年齡段DDH患兒中使用的可行性、有效性及安全性問題。

2.6 肌電生物反饋療法肌電生物反饋療法是一種可檢測和放大肌肉電活動，并為患者提供有關(guān)肌肉張力大小的視覺或聽覺信息，將肌肉張力提高到意識水平來調(diào)節(jié)肌肉收縮的訓(xùn)練方法。該療法已被應(yīng)用治療面癱、腦卒中、尿失禁等多種疾病，對降低肌肉張力、提高肌肉力量有確切療效[24]。楊曉顏等[25]等研究發(fā)現(xiàn)肌電生物反饋療法療法對DDH術(shù)后3月患兒(年齡>3歲)屈髖、伸膝、伸髖、髖外展等肌群肌力均有改善作用。肌電生物反饋療法療法可作為DDH術(shù)后提高下肢肌力的一種康復(fù)干預(yù)手段。但此類研究在DDH人群中仍然較少，未來需要更多臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

2.7 中藥熏蒸和熏洗法中藥熏蒸和熏洗可以放松肌肉和肌腱，激活血液，消除停滯，在緩解關(guān)節(jié)疾病方面取得了良好效果。又因其具有創(chuàng)傷小、毒副作用小、操作簡單的特點(diǎn)，被學(xué)者推薦作為DDH術(shù)后改善關(guān)節(jié)功能的一種替代與補(bǔ)充療法[26]。陳惠敏[27]采用中藥熏洗結(jié)合功能訓(xùn)練對DDH術(shù)后6周去除石膏的患兒年齡(46. 7± 8. 2)月進(jìn)行治療，1次/天，療程5周，相比對照組(功能訓(xùn)練)而言，試驗(yàn)組術(shù)后8、11、24周的髖關(guān)節(jié)活動度整體水平較高。研究認(rèn)為，中藥熏蒸和熏洗法對DDH術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善具有較好療效，特別是對于疼痛不耐受，主動功能訓(xùn)練依從性較低的患兒更加適合[26]。

3 DDH術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)影響因素

3.1 年齡研究表明，年齡是影響DDH術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素。Li等[2]發(fā)現(xiàn)，年齡較小患兒(34.5±14.2)月相對于年齡較大者(43.7±21)月有更好的功能恢復(fù)結(jié)局，且患兒下蹲能力、髖關(guān)節(jié)屈曲與外展的角度在年齡較大者也恢復(fù)更差。Ning等[28]回顧分析了652例DDH術(shù)后患兒的功能結(jié)局，同樣發(fā)現(xiàn)幼齡兒童(<7歲)較大齡兒童(≥8歲)關(guān)節(jié)功能預(yù)后更佳。因此，對于臨床上延遲診治的大齡兒童，術(shù)后應(yīng)盡早介入康復(fù)訓(xùn)練，并著重髖關(guān)節(jié)屈曲和外展功能的恢復(fù)，以最大程度滿足患兒日常生活需求。

3.2 手術(shù)方式DDH手術(shù)包括單純切開復(fù)位術(shù)、切開復(fù)位伴骨盆或股骨截骨術(shù)。Merckaert等[29]系統(tǒng)回顧分析了Salter、Pemberton、Dega三種截骨手術(shù)的中、遠(yuǎn)期結(jié)局，發(fā)現(xiàn)Salter與Dega兩種手術(shù)方式的影像學(xué)及臨床結(jié)局相似，而Pemberton中、遠(yuǎn)期結(jié)局則優(yōu)于上述兩種術(shù)式。Li等[2]發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位的同時行骨盆截骨或股骨截骨術(shù)也會增加髖關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。因此，臨床實(shí)踐中應(yīng)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，并預(yù)防性使用抗生素來減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，為早期實(shí)施髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造良好條件，對于開放復(fù)位伴截骨術(shù)患兒，待評估截骨區(qū)穩(wěn)定后盡早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 術(shù)后制動時間研究表明，關(guān)節(jié)制動2周即可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)囊也會發(fā)生增厚，且關(guān)節(jié)囊增厚在前6周會持續(xù)快速進(jìn)展，6周后則較為緩慢，雖然通過物理治療可以改善髖關(guān)節(jié)的活動，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)髖屈曲與外展肌易出現(xiàn)反復(fù)性緊張[30,31]。Wang等[32]通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，制動性關(guān)節(jié)攣縮可進(jìn)一步引起廢用性肌萎縮和骨骼肌纖維化。因此，筆者認(rèn)為，DDH術(shù)后2、4、6周可通過拍攝骨盆正位片來判斷髖臼與股骨頭的位置及骨盆截骨區(qū)愈合情況，在保證髖關(guān)節(jié)及截骨區(qū)基本穩(wěn)定的前提下盡早實(shí)施關(guān)節(jié)的主、被動活動訓(xùn)練。

3.4 股骨頭壞死股骨頭壞死是DDH術(shù)后另一并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)23.4%，其發(fā)病與頭臼壓力過高有關(guān)，可使患兒的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量下降，臨床上常采用Kalamchi Mac-Ewen分型(I～I(xiàn)V型)[33]。楊雪等[34]認(rèn)為拆除石膏固定后行雙下肢牽引可緩解頭臼之間的壓力，保留一定的關(guān)節(jié)間隙，有利于髖關(guān)節(jié)的活動。此外，臨床研究表明，K&M分型I型可自行恢復(fù)，II型通過骨盆或股骨截骨治療可使50%的患兒獲得滿意療效，III型和IV型通過骨盆或股骨內(nèi)翻截骨雖然難以獲得滿意療效，但仍有利于股骨頭塑性[3]。因此，DDH術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查骨盆平片以篩查股骨頭壞死，對K&M分型I型者可隨訪觀察，對II～I(xiàn)V型者可采取牽引結(jié)合手術(shù)治療，術(shù)后及時介入康復(fù)訓(xùn)練，盡可能減少髖關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

4 小結(jié)與展望

兒童DDH手術(shù)可導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，術(shù)后階段性關(guān)節(jié)功能評估及針對性康復(fù)訓(xùn)練是患兒獲得良好功能結(jié)局的重要保障；醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對家屬康復(fù)方面的知識宣教及了解影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)的主要因素在一定程度上能夠避免髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，特別是對于大齡兒童術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的康復(fù)更應(yīng)引起重視。DDH患兒術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)仍是學(xué)者們值得關(guān)注和探討的問題，雖然國內(nèi)外學(xué)者對DDH患兒術(shù)后康復(fù)治療的療效進(jìn)行了相關(guān)研究，并肯定了康復(fù)治療在促進(jìn)DDH患兒髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)中的作用。但仍缺少高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，DDH術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能評估內(nèi)容應(yīng)該更加全面與量化，早期康復(fù)訓(xùn)練的時機(jī)和安全性仍需進(jìn)一步探討，康復(fù)治療的內(nèi)容及訓(xùn)練處方需要進(jìn)一步細(xì)化與研究，DDH臨床康復(fù)路徑及指南的制定需要未來更多學(xué)者設(shè)計高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行證據(jù)支持。