淺探葉天士與張景岳學(xué)術(shù)思想之異同*

羅楨敏 盛蘇紅 孟闖闖 劉 瀟

紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

明代張景岳醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理淵博，其學(xué)說在當(dāng)時流行很廣，影響甚大。清代溫病大家葉天士雖以溫病名世，但其在內(nèi)外婦兒各科均有獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想。張葉兩家學(xué)術(shù)思想有很多相交之處，試從以下幾點(diǎn)論述之。

1 衛(wèi)氣營血學(xué)說的繼承與發(fā)展

葉天士為溫病四大家之首，目前被認(rèn)為是衛(wèi)氣營血辨證體系創(chuàng)立者。而“紹派傷寒”一直尊張景岳為開山鼻祖[1]，主張“寒溫一統(tǒng)”治療溫病，肯定張景岳在溫病學(xué)的貢獻(xiàn)與地位。黃政德[2]認(rèn)為張景岳對衛(wèi)氣營血辨證學(xué)說闡述深刻，理法完備，為衛(wèi)氣營血辨證學(xué)說的形成作出了重要貢獻(xiàn)。筆者也發(fā)文論述張景岳對溫病學(xué)的貢獻(xiàn)及對葉天士的影響[3，4]。葉天士指出溫病的治療大法是“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。這一治則及用藥特點(diǎn)在《景岳全書》中早已具備。

張景岳認(rèn)為“邪在肌表，當(dāng)逐于外，拒之不早，病必日深”，又說：“凡傷寒瘟疫表證初感，速宜取汗，不可遲也。”還明確指出“熱多者，忌溫燥之屬”，宜用“柴胡、干葛、薄荷涼散之”，并進(jìn)一步指出：“時熱火盛，而表不解者，宜以辛甘涼劑散之；時氣皆平，而表不解者，宜以辛甘平劑散之?！薄耙似缴⒄?，以其但有外證，內(nèi)無寒熱，而且元?dú)鉄o虧也。”在此他明確提出溫病初起的辛涼解表與辛平解表法則。在方藥上他自制柴胡飲，以柴胡配黃芩、生地、芍藥，涼散外邪，成辛涼解表之方，并云“內(nèi)熱甚者，加連翹”“熱在陽明而兼渴者，加天花粉或葛根”“熱甚者，加知母、石膏亦可”。他還創(chuàng)制正柴胡飲，以柴胡配防風(fēng)、芍藥等成辛平散劑。所創(chuàng)二方即體現(xiàn)了景岳治溫病初起“在衛(wèi)汗之”涼散表邪的治療觀點(diǎn)。表邪不解，必傳于里。景岳說：“表證已具而飲食如故，胸腹無礙者，病不及里也。若見嘔惡口苦，或胸心滿悶不食，乃表邪傳至胸中，漸入于里也。”因此他提出了寒涼清氣的法則。景岳說：“里熱者，宜于清降”“大熱之氣，必寒以除之，宜抽薪飲、白虎湯、太清飲、黃連解毒湯、玉泉散、三補(bǔ)丸之類主之?！比欢?，如果邪“在表未散，外雖熾熱，內(nèi)無熱癥，正以火不在里，最忌寒涼”，早用寒涼，則邪熱冰伏不解。此即是葉天士“到氣才可清氣”之意。氣分邪熱入營，遂致斑疹隱隱，景岳采用透邪煎治療，使?fàn)I分邪熱向外透發(fā)而解，體現(xiàn)出“透熱轉(zhuǎn)氣”的治療法則。如果氣分邪熱累及血分，出現(xiàn)“血?dú)忪茏?，大熱之候……為煩渴，為狂躁，為斑疹”，景岳認(rèn)為治須氣血兩清，“宜玉女煎”。吳鞠通也說：“氣血兩燔，不可專治一邊。故用張景岳氣血兩治之玉女煎?！比舫霈F(xiàn)“吐血斑黃，及血熱血燥，不能作汗，而邪不解者”，景岳認(rèn)為這是“熱入血室”，他說：“血室，亦血分也。”治療“熱者宜涼，瘀者宜行”“宜局方犀角地黃湯。若熱邪閉結(jié)血分，大便不通，而邪不能解者，宜拔萃犀角地黃湯”。景岳對血分病變，在病機(jī)上從“血熱血燥”“熱邪閉結(jié)血分”著眼，治療法則是宜涼宜行，方劑則采用犀角地黃類方，充分體現(xiàn)“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療大旨。

從上可見，張景岳已用衛(wèi)氣營血理論來闡明外感熱病由衛(wèi)分至氣分、營分、血分，由輕到重、由淺入深的傳變特點(diǎn)，并提出各階段的治法方藥，為葉天士系統(tǒng)提出衛(wèi)氣營血辨證體系的形成提供了重要理論基礎(chǔ)。

2 注重精血，補(bǔ)養(yǎng)有道

宋知行[5]論述了張、葉二氏精血論的學(xué)術(shù)淵源。張景岳指出命門為“精血之海”“即真陰之府”，精血作為真陰的具體物質(zhì)，滋養(yǎng)五臟之陰，即“五藏之陰氣，非此不能滋”“凡精血之生，皆為陽氣，得陽則生，失陽則死”。張景岳認(rèn)為精血是元?dú)狻⒄骊柕闹苯游镔|(zhì)基礎(chǔ)，故為生命的基本物質(zhì)。葉氏亦認(rèn)為精血與生長壯老密切相關(guān)，如云“中年以后，精血內(nèi)虛”，他發(fā)揮了精血生于真陰、藏于肝腎，并與奇經(jīng)功能直接相關(guān)等論點(diǎn)。他指出“真陰不旺……腎精肝血不主內(nèi)守”“精血內(nèi)奪，肝腎陰不自立”，葉天士把精血作為真陰的具體物質(zhì)來看待。葉張兩家都極為重視滋補(bǔ)精血。張氏之益真陰、添精血，選用專入命門之品，他認(rèn)為滋培精血，“其最切用者，不過數(shù)味之間”。張氏擅用之熟地、山茱萸、山藥、枸杞子，均專入命門而滋真陰益精血。葉氏強(qiáng)調(diào)“議柔劑溫通補(bǔ)下”，蓋“甘辛潤補(bǔ)肝腎，不與燥藥，以腎惡燥，肝忌剛也”“治下而兼治八脈，又須知填補(bǔ)精血、精氣之分，益火、滋陰之異”。葉氏進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)”，須“血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”。因此在臨床中往往選用動物諸膠、骨、髓、乳等品。

3 “陽化內(nèi)風(fēng)”與“非風(fēng)”學(xué)說一脈相承

關(guān)于中風(fēng)病，張景岳明確提出“中風(fēng)非風(fēng)”之論和“非風(fēng)”病名?！胺秋L(fēng)一證，即時人所謂中風(fēng)證也?！薄胺膊〈苏?，蓋其陰虧于前，而陽傷于后，陰陷于下，而陽乏于上，以致陰陽相失，精氣不交?！敝委煛氨仨毚髣﹨⒏骄a(bǔ)元?dú)?，以先救其急，隨用地黃、當(dāng)歸、甘杞之類，填補(bǔ)真陰”。葉氏認(rèn)為中風(fēng)眩暈、耳鳴、心悸、不寐等證都與內(nèi)風(fēng)有關(guān)。《臨證指南醫(yī)案》第一篇即為“中風(fēng)”，首案即言“內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)，脈左緩大”，治以“首烏、當(dāng)歸、枸杞、石斛、胡麻”等補(bǔ)益精血之品。第二案即“肝血腎精內(nèi)枯，陽繞風(fēng)旋乘竊。大忌風(fēng)藥寒涼”，第四案云：脈細(xì)而數(shù)。細(xì)為臟陰之虧，數(shù)為營液之耗……庸俗泄氣降痰，發(fā)散攻風(fēng)，再劫真陰，漸漸神憒如寐，尚加昏厥，將何治療。用復(fù)脈湯去姜桂。唐六六案中論：凡中風(fēng)癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽明氣虛，當(dāng)用人參為首，而附子黃芪之類佐之?？傆[中風(fēng)全篇，葉天士多用熟地、首烏、當(dāng)歸、阿膠、枸杞、人參、天冬、麥冬、石斛等品，與張景岳之大補(bǔ)元?dú)狻⒆剃幪罹巍胺秋L(fēng)”一脈相承。

4 天士用藥，多用溫補(bǔ)，習(xí)“慣”景岳

張景岳是溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物之一[6]。朱鵬[7]研究了葉天士的溫補(bǔ)學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)《臨證指南醫(yī)案》中常用到附子，涉及胸痹、帶下、淋濁、痔瘡便血、痰飲、口苦、虛勞、經(jīng)漏、鼻鼽、耳鳴、痹證、不寐證、感冒、中風(fēng)后遺癥等，均以含附子方藥治療，取得比較滿意的效果。葉天士治“痢、便血、泄瀉、痿、痹、痙，癜、胃痛、諸痛”多用人參、熟地、桂枝、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、鹿角膠等溫補(bǔ)之品。徐靈胎批駁葉天士云：“夏季之痢……一遇老年及久痢，即混入陰經(jīng)治法，并參附、烏梅、五味等。”又如“便血”篇，徐靈胎評：“以上諸案，腸紅、痔血俱不能分別，人參、姜桂一概亂投，此老與此癥竟茫然無知，誤人不少。”又如“泄瀉”篇，徐靈胎評：“凡泄瀉，無不有痰有濕有寒有風(fēng)，故腸內(nèi)不和而生此病，案中一味蠻澀，人參、五味方居其半，無邪而純虛者，或能有效，如正雖虛尚有留邪者，則永無愈期矣?！毙祆`胎認(rèn)為葉天士用溫補(bǔ)藥是“習(xí)氣使然”，或“此老名重，凡延診者，想必病重而久，故案中補(bǔ)澀之味甚多”。但筆者以為這是葉天士深受張景岳影響之故。張景岳喜用熟地，人稱“張熟地”。幺士煥[8]論述了葉天士喜用熟地的用藥特色，指出《未刻本葉氏醫(yī)案》有方千余首，用熟地者就有近200首。張景岳好用柴胡，筆者曾發(fā)文論述其運(yùn)用柴胡的特色[4]。張景岳之后，吳越之地濫用柴胡之流弊十分嚴(yán)重，葉天士提出“柴胡劫肝陰”之說，以致徐靈胎批葉天士矯枉過正，《臨證指南醫(yī)案》竟無一方用柴胡（實(shí)際是有用柴胡的，據(jù)統(tǒng)計(jì)葉氏《臨證指南醫(yī)案》治瘧案142例中，用柴胡僅占0.7%），這反映出葉天士深受張景岳學(xué)術(shù)思想的影響。

5 《景岳全書發(fā)揮》為張景岳影響葉天士之佐證

《景岳全書發(fā)揮》是葉天士后人根據(jù)家中所藏有葉天士批注《景岳全書》，“節(jié)錄《景岳全書》而全錄先生（葉天士）批論”而成，可見這本書不是真正的學(xué)術(shù)論著。葉天士的批語應(yīng)該是手寫的，葉天士后人應(yīng)該能鑒定他的筆跡，其后人故意偽造的可能性小。葉天士年輕時非常好學(xué)，多次改名換姓去其他名醫(yī)處“拜師”，如此有專研精神的醫(yī)家對當(dāng)時流行的《景岳全書》認(rèn)真批閱是大概率事件，根據(jù)年歲推測該書批語可能是葉天士年輕時所為，當(dāng)時他自身學(xué)術(shù)思想尚未成熟，而老年的葉天士拿一本《景岳全書》全面批駁前賢的可能性小，但《景岳全書發(fā)揮》可作為葉天士研讀張景岳，并深受張景岳思想影響的一條重要佐證。