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    運(yùn)用升降散治療皮膚病驗(yàn)案*

    2022-12-06 14:55:40陳詩琦施維群
    浙江中醫(yī)雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:肌表服法蟬蛻

    陳詩琦 張 翔 王 旭 施維群

    1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

    2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

    治疫名方升降散最早記載于龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》:“僵蠶二兩,姜黃、蟬蛻各二錢半,大黃四兩,姜汁打糊為丸,重一錢一枚。”龔氏稱其為“內(nèi)府仙方”,用于治療腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆病。清代陳良佐在《溫病大成》中以“陪賑散”命名,主治“三十六般熱疫”。后楊栗山《傷寒瘟疫條辨》將其更名為升降散,主治“表里三焦大熱,其證治不可名狀者”。楊氏將其列為“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之首。自此,升降散得以廣泛流傳,蒲輔周先生對此方甚為賞識,認(rèn)為“瘟疫之升降散,猶如四時(shí)溫病之銀翹散?!盵1]施維群主任中醫(yī)師認(rèn)為此方僅由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四藥組成,然配伍精要嚴(yán)謹(jǐn),辛苦、寒溫并用,功能升清降濁、宣暢氣機(jī)[2]。雖最初為治療瘟疫所設(shè),但在臨床中運(yùn)用十分廣泛,可用于治療多種外感及內(nèi)傷疾病。施師認(rèn)為凡有氣機(jī)失調(diào)之病機(jī),無論寒熱虛實(shí),皆可化裁使用升降散。筆者跟師臨證中,嘗遇施師以升降散治療皮膚病類多種疾患,屢獲佳效,茲列舉驗(yàn)案3則,與同道共饗。

    1 痤瘡

    周某,女,35歲。2020年10月27號因“面部痤瘡反復(fù)數(shù)年”來診??滔拢夯颊呙娌績深a及唇周多處新發(fā)紅色痤瘡,少數(shù)膿皰,時(shí)感瘙癢及灼熱,經(jīng)前痤瘡加重,月經(jīng)量多伴血塊。胃納可,大便調(diào),夜寐安。舌略紅、邊有齒印、苔薄,脈細(xì)弦。辨證為肝郁脾虛證,治宜疏肝解郁,涼血滋陰,方用升降散、逍遙散合二至丸加減,擬方如下:酒女貞子、墨旱蓮、茯苓、仙鶴草、白茅根各15g,麩白術(shù)12g,麩白芍10g,片姜黃、柴胡、當(dāng)歸各9g,麩僵蠶、厚樸花、三七花、甘草、砂仁各6g,梅花5g,蟬蛻、熟大黃各3g。14劑,水煎服,日1劑,早晚溫服200mL。11月24日二診,患者訴新發(fā)痤瘡減少,舌脈同前,予初診方去仙鶴草,加黃芪15g,皂角刺10g。14劑,服法同前。12月22日三診,患者訴面部新發(fā)痤瘡明顯減少,面部紅色丘疹消退大半,無瘙癢灼熱感。舌略紅、苔薄,脈細(xì)弦滑。去皂角刺,加太子參、薏苡仁各15g。14劑,服法同前。1月5日四診,患者面部已基本無新發(fā)痤瘡,面部紅色小丘疹基本消退,舌脈同前,予前方加生地12g,續(xù)服14劑。

    按:本案患者反復(fù)出現(xiàn)面部痤瘡,經(jīng)前期加重,此因肝氣郁滯,怫郁于內(nèi),日久化火,火性炎上,循經(jīng)行至頭面部,故足厥陰肝經(jīng)分支循行的兩頰、唇周部位多見。脾胃居中焦,乃氣機(jī)運(yùn)動(dòng)之樞紐,太陰升清陽,陽明降濁陰。木郁克脾土,則脾胃受損,致清陽不升,濁陰不降,濁陰凝聚肌表,汗孔閉塞,痤瘡乃成。治療當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī),恢復(fù)氣機(jī)升降為要,故四診皆取升降散為底方,僵蠶、蟬蛻輕清透熱,令邪氣向外宣發(fā),大黃、片姜黃蕩積行瘀,清邪熱,一升一降,使樞機(jī)得利,郁熱得解,再輔以逍遙散疏肝健脾,二至丸滋陰養(yǎng)肝血,三方相合,可起清上補(bǔ)下之功。另首診時(shí)患者痤瘡色紅伴灼熱瘙癢感,舌紅,血熱之象明顯,故以白茅根、仙鶴草涼血清熱;“其高者,因而越之”,病在頭面肌表,借三七花、厚樸花輕清上行之性以助蟬蛻、僵蠶宣邪達(dá)表,又可活血平肝,調(diào)暢氣機(jī)。二診加黃芪、皂角刺以托毒排膿,減清熱藥物以防閉邪于內(nèi);三診、四診時(shí)患者痤瘡已明顯改善,考慮其郁熱日久,耗其正氣與津液,故加益氣滋陰之藥物以扶助正氣。

    2 多發(fā)性脂肪瘤

    樊某,女,72歲。2020年3月25日因“面部多發(fā)結(jié)節(jié)40年余”來診?;颊咦栽V40年前面部開始出現(xiàn)多個(gè)米粒至綠豆大小的結(jié)節(jié)及條索狀蚯蚓樣管道,結(jié)節(jié)內(nèi)可擠出白色分泌物,無瘙癢疼痛,無灼熱感,觀其結(jié)節(jié)皮色不變,按之不痛,除面部以外的其他肌表部位未發(fā),西醫(yī)診斷為“多發(fā)性脂肪瘤”。時(shí)有咳嗽咯痰,痰色白黏,胃納可,夜寐安。平素易口干,大便偏干,日1行,脈細(xì)弦,舌紅、苔薄白。辨證為陰虛痰凝,治宜養(yǎng)陰清熱,益氣化痰軟堅(jiān)之法,方用升降散、二至丸合二陳湯加減,擬方如下:酒女貞子、墨旱蓮、茯苓各15g,金銀花12g,姜竹茹、玄參各10g,牡丹皮、絲瓜絡(luò)各9g,片姜黃、重樓、竹瀝半夏、川芎、甘草各6g,熟大黃、麩僵蠶、化橘紅各5g,蟬蛻3g。7劑。水煎服,日1劑,早晚溫服200mL。4月1日復(fù)診,白色分泌物較前減少,口干、便干仍有,舌脈同前,予前方加石膏15g,膽南星6g,再服7劑,服法同前。4月8日三診,患者訴近來面部無新發(fā)結(jié)節(jié),條索狀物減少,白色分泌物基本消失,口干好轉(zhuǎn),舌略紅、苔薄,脈細(xì)弦,上方去石膏,竹茹增至12g。7劑,服法同前。后患者多次復(fù)診,皆以升降散加減治療,4月后皮下結(jié)節(jié)已基本消失。

    按:患者素體陰虛,邪熱內(nèi)生,煉液為痰,不得外泄,凝聚于皮肉關(guān)節(jié)間而成有形之痰核。故治宜滋陰與化痰標(biāo)本同治。然痰為陰邪,為免滋陰進(jìn)一步加重痰飲,故用升降散斡旋脾胃之氣助中焦樞紐轉(zhuǎn)動(dòng)流利。僵蠶、蟬蛻升浮宣透以助體表之痰宣發(fā)外達(dá),大黃、僵蠶辛苦沉降以降濁陰,使體內(nèi)之痰下行從二便走;此外升降散四藥兼有軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀通經(jīng)之效,可助頑痰消散。腎為水臟,主津液,素體陰虛,故以女貞子、墨旱蓮滋陰益腎以治本,玄參、牡丹皮養(yǎng)陰透熱清邪火;半夏燥濕化痰,降逆和胃,胃氣降則生痰無源;化橘紅理氣燥濕,氣順則痰消,二者相伍軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò),輔以銀花、重樓清熱解毒,軟堅(jiān)散結(jié),清上滋下并行,中以升降散升清降濁,氣機(jī)暢達(dá),火熱得清,痰核自消。

    3 慢性蕁麻疹

    江某,女,25歲。2021年10月28日因“全身多發(fā)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢半年余”來診。患者訴半年前開始出現(xiàn)全身多發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹,瘙癢明顯,夜間尤甚,與月經(jīng)周期無明顯相關(guān),診斷為“慢性蕁麻疹”,服用抗過敏藥物后丘疹可暫時(shí)消退,瘙癢減輕,然停藥易反復(fù)發(fā)作?,F(xiàn)全身多發(fā)大小不一暗紅色風(fēng)團(tuán),午后及夜間瘙癢明顯,影響睡眠。月經(jīng)量可,經(jīng)期正常,二便無殊,苔薄、舌淡紅,脈細(xì)澀。辨證為血虛風(fēng)燥,治宜養(yǎng)血祛風(fēng),方用四物湯、升降散合歸脾湯加減,擬方如下:茯神、地膚子各15g,片姜黃、生地黃、赤芍、炙黃芪、炒白術(shù)、黨參、白鮮皮各12g,酸棗仁10g,當(dāng)歸、牡丹皮、玄參、絲瓜絡(luò)、蠶沙各9g,麩僵蠶、川芎、遠(yuǎn)志各6g,蟬蛻、制大黃各3g。7劑,水煎服,日1劑,早晚溫服200mL。11月4日二診,患者上肢風(fēng)團(tuán)基本消退,腰腹部及下肢紅色丘疹較前減淡,皮膚瘙癢好轉(zhuǎn),睡眠改善,時(shí)有咽癢,苔薄、舌淡紅,脈細(xì),予前方去酸棗仁、遠(yuǎn)志、黨參、玄參、茯神,加防風(fēng)、荊芥各6g,麥冬9g,燈心草3g,改生地黃15g。續(xù)服7劑,服法同前。11月11日三診,患者肢體風(fēng)團(tuán)完全消退,腰腹部散發(fā)淡紅色丘疹,皮膚瘙癢已明顯好轉(zhuǎn),午后及夜間偶發(fā),睡眠可,咽干,口干,唇裂,舌脈同前,予加用青蒿鱉甲湯續(xù)服10劑。四診守三診方續(xù)服14劑,后患者來診訴近來風(fēng)團(tuán)丘疹未發(fā),除月經(jīng)期偶感皮膚瘙癢外,平素瘙癢癥狀已除,續(xù)以四物湯、升降散合青蒿鱉甲湯鞏固治療。

    按:《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》:“邪氣客于皮膚,復(fù)逢風(fēng)寒相折,則起風(fēng)瘙癮疹。”蕁麻疹所得,或風(fēng)寒、風(fēng)熱外襲,客于肌表;或血虛而生風(fēng)生燥,阻于肌膚,皆與風(fēng)邪密切相關(guān)?;颊呤n麻疹反復(fù)發(fā)作,夜間加劇,初診脈細(xì)澀,無外感之象,辨證為血虛風(fēng)燥證。四物湯被譽(yù)為婦科第一方,為養(yǎng)血補(bǔ)血基礎(chǔ)方,配伍歸脾湯以補(bǔ)脾氣、生肝血,兼寧心安神之效。方中改白芍為赤芍,與川芎相伍加強(qiáng)行血之力,寓治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅之意。患者風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作半年,丘疹色暗紅,已傷及營陰之象,故用升降散取其透營轉(zhuǎn)氣之意。蟬蛻疏風(fēng)祛風(fēng),《本草求真》言其“治皮膚癮疹”,僵蠶味辛苦氣薄,輕浮而升陽中之陽,二者相伍升浮宣透,又兼祛風(fēng)解毒之效,少佐大黃、片姜黃以令氣機(jī)升降得宜,三焦暢通,血行風(fēng)滅,癮疹自消。加白鮮皮、地膚子、蠶沙祛風(fēng)止癢。二診時(shí)值深秋降溫之季,又見咽癢,故加用玉屏風(fēng)散以顧護(hù)衛(wèi)氣,恐內(nèi)風(fēng)未化,外風(fēng)又襲肌表引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。后患者秋冬季唇裂、口干明顯,遂加用青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰化燥,共補(bǔ)津血以固療效。

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