甘肅新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案分析

宋忠陽，雍文興，張利英，王功臣，王慶勝，劉永琦，張志明

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科；3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)甘肅省高校重大疾病分子醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥防治研究重點實驗室；4 敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室；5 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科；6 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科；7 甘肅省中醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）是一種強傳染性，人群易感性的傳染性疾病。目前治療新冠肺炎暫無特效藥物，西醫(yī)主要以對癥支持治療為主［3］。因此，針對不同時期、不同個體、不同病理狀態(tài)進行中醫(yī)辨證論治，具有明顯的優(yōu)勢和應(yīng)用前景。中藥可多成分、多靶點發(fā)揮藥效，具有多點微調(diào)、協(xié)同增效的作用特點，對防治新冠肺炎發(fā)揮了不可替代的作用。甘肅省在新冠肺炎疫情防控過程中大力支持和推廣中醫(yī)藥的使用，在保證所有患者“一人一方”的中醫(yī)治療策略前提下，讓中醫(yī)藥早介入、早治療，取得了明顯的臨床療效?，F(xiàn)對甘肅省新冠肺炎的形勢和發(fā)病特點、古代醫(yī)家對“溫疫”的辨治經(jīng)驗及甘肅省新冠肺炎的防治方案進行分析，以期為新冠肺炎的中醫(yī)藥治療提供參考。

1 甘肅省新冠肺炎的形勢和特點

1.1 發(fā)病特點截止2020年2月21日，全國新冠肺炎確診病例達76 288例，其中重癥患者11 477例，累計死亡病例2345例，且感染人數(shù)仍在不斷增加［4］，甘肅省目前感染人數(shù)91人，其中重癥患者3例，累計死亡病例2例，治愈76例［5］。根據(jù)臨床資料分析，甘肅省目前新冠肺炎的病例均為輸入病例。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力、咳嗽，且發(fā)熱大部分以中低熱為主；部分患者起病癥狀較輕微，無發(fā)熱，以咽干、干咳無痰或少痰為主要癥狀；還有少部分患者以胸悶氣短、乏力納差、腹瀉便溏為首發(fā)癥狀，但惡寒、身痛、流涕等臨床癥狀不太明顯?？傮w以普通型患者為主，重癥、危重癥患者較少。根據(jù)目前各地發(fā)布的中醫(yī)臨床診治報道來看，有從“寒疫”［6］論治，有從“濕毒疫”［7］論治，也有從“濕毒夾燥［8］”進行論治，依據(jù)當(dāng)?shù)氐娜巳骸夂?、疾病特點不同，辨治經(jīng)驗也不同。分析甘肅COVID-19患者的臨床資料，其中醫(yī)臨床證候具有以下特點：1）熱郁的特征突出；2）兼夾濕邪，且濕邪貫穿整個病程，但濕證不太突出［9］；3）化熱較為迅速；4）易于出現(xiàn)陽明臟腑證候。因此，使得甘肅省的中醫(yī)藥診治方案與國家方案及其他地方方案稍有不同。

1.2 地域特點《素問·異法方宜論篇》記載：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對曰：地勢使然也。”充分說明地理環(huán)境對于疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療的重要性，根據(jù)地理環(huán)境的不同進行中醫(yī)辨證論治的經(jīng)驗亦有所不同。甘肅省地處大西北，是我國東西跨度最大，自然地理條件最為復(fù)雜的省份，氣候條件干燥，同時具有東部季風(fēng)區(qū)、西北干旱半干旱區(qū)和青藏高寒區(qū)三大自然區(qū)的特點，大部分地區(qū)為中高海拔、植被少、氧壓低、氣候干燥，因此COVID-19的感染率、癥狀、中醫(yī)證候與東南省份有明顯的差異，這也是甘肅省患者“熱郁證”突出的主要原因。截至2020年2月21日24時，分析與甘肅接壤的6個?。ㄗ灾螀^(qū)），分別為甘肅東部接壤陜西?。ù_診病例245例、現(xiàn)有疑似34例、死亡1例），南部接壤四川?。ù_診病例526例、現(xiàn)有疑似53例、死亡3例），北部接壤寧夏回族自治區(qū)（確診病例71例、現(xiàn)有疑似11例、死亡0例）、內(nèi)蒙古自治區(qū)（確診病例75例、現(xiàn)有疑似15例、死亡0例）、西部接壤新疆維吾爾自治區(qū)（確診病例76例、現(xiàn)有疑似6例、死亡2例）、青海?。ù_診病例18例、現(xiàn)有疑似0例、死亡2例），甘肅目前累計報告確診病例91例，現(xiàn)有疑似0例，死亡2例。從全國及相臨近省份新冠肺炎的發(fā)病分布情況來看，甘肅省感染病例或者死亡人數(shù)相對于東南省份和西北其他省份具有明顯的過渡性的特點，且由東南省區(qū)向西北省區(qū)呈階梯形分布［10］，而甘肅省正好處于一個過渡屏障區(qū)域。甘肅省本地病例主要集中在蘭州及其以東、以南地區(qū)，占本省近2/3地域的蘭州以北、以西只有張掖（2例）、金昌（1例）有感染病例，其他3個市區(qū)均無病例報道［11］，呈現(xiàn)由東南向西北遞減的趨勢，這與甘肅的地理環(huán)境和氣候條件密切相關(guān)，對于新冠肺炎的流行病學(xué)分析及中醫(yī)藥防治具有重要的意義。

2 古代醫(yī)家對“溫疫”的辨證論治

新冠肺炎屬于中醫(yī)“溫疫”范疇，是一種具有強傳染性的肺部疾病。關(guān)于傳染病，我國殷商時代的甲骨文中即有“疥”“癥”“癇”“風(fēng)”等傳染病名稱的記載，而在古籍《周禮》《左傳》《禮記》中已經(jīng)有關(guān)于“疫病”的論述，如《禮記》言：“孟春行秋令，則民大疫”，說明氣候異常與疫病的發(fā)生密切相關(guān)。對于瘟疫為病的認識，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問·刺法論篇》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！闭f明疫病具有傳染性。張仲景《傷寒論》序言中載：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十捻，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！睂⒋蟛糠旨膊w為傷寒所致，創(chuàng)立的如白虎湯、竹葉石膏湯等眾多方藥被用于后世疫病的治療。在隋唐、宋、金、元諸醫(yī)家的著作中，對于瘟疫的證治也有不少的記述。但是真正通過大量臨床實踐的探索總結(jié)，對瘟疫發(fā)病證治進行專題研究，在其治法和理論上有所突破和創(chuàng)新，并逐漸形成相對獨立、較為完整的學(xué)說，還是在明清時期，最具代表性的醫(yī)學(xué)家有吳有性、葉天士、楊栗山、吳塘等。

對于溫疫的發(fā)病，吳有性《溫疫論》序中記載：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”吳氏首創(chuàng)“異氣致病論”，從根本上將傷寒與時疫區(qū)分開來，認為溫疫是由于感受“異氣”所致。對于溫疫的傳變及治療，《溫疫論·原病》指出：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也?！薄敖裥霸诎氡戆肜?，表雖有汗……但瘧不傳胃，惟疫乃傳胃。”“里證脈沉而數(shù)，下后脈浮者，當(dāng)?shù)煤菇?。今不得汗，后二三日，脈復(fù)沉者，膜原余邪復(fù)瘀到胃也，宜更下之?！闭J為疫邪入侵并非由表及里，而是初起即邪伏膜原，其傳變過程也分為半表半里-膜原；表-經(jīng)；里-胃三個病機層次［12］，邪不去則病不廖，遷延日久，愈沉愈伏，明確提出治療疫病要以逐邪為第一要義，疫病初起應(yīng)投以疏達氣機之品，直達膜原，使郁伏膜原之邪氣潰散外達，并創(chuàng)制治疫名方達原飲，作為治療疫病初期邪伏膜原的主方。

清代醫(yī)家葉天士在《溫?zé)嵴摗分袑匾叩谋嬷巫髁嗽敱M論述，如：“有酒客，里濕素盛，外濕入里，里濕為合?！薄霸僬撊共坏脧耐饨?，必致成里結(jié)?！薄皰稘窦犹J根、滑石之流……滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”“熱自濕中而出，當(dāng)以濕為本治?！薄盁釓臐裰卸?，濕不去則熱不除。”“滲濕于熱下”“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕，濕溫病大便溏為邪未盡……以糞燥為無濕矣?！薄懊嫔渍撸氁櫰潢枤?，濕勝則陽微也……以陽亦衰微也。”認為溫病以濕熱證多見，提出了溫病濕熱證的病因是由內(nèi)外合邪所致，在病機中強調(diào)了脾胃在濕熱演變中的重要作用，以及對濕熱證的三焦分部診斷分型和“濕去熱孤、重在祛濕”“三焦分治、重在脾胃”的治療思想。確立了化濕清熱的治療原則，在清熱的同時尤其重視祛濕，主張從小便、大便分解濕熱，使?jié)袢峁?，則熱亦去。其次，認為祛邪勿忘扶正，強調(diào)在祛邪的同時應(yīng)顧護人體正氣［13］。

清代疫病學(xué)派醫(yī)家楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中記載：“雜氣由口鼻入三焦，拂郁內(nèi)熾”“邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)，浮越于外也。雖有表證，實無表邪”“溫病得于天地之雜氣，拂熱在里，因內(nèi)而達于外，故不惡寒而作渴，此內(nèi)之郁熱為重，外感為輕，兼有無外感而內(nèi)之郁熱自發(fā)者?！闭J為溫疫的發(fā)病是疫邪由口鼻而入三焦所致，其病機特點為邪熱內(nèi)郁于里，可無外感癥狀，創(chuàng)立了以中焦病變?yōu)橹行?，以疫熱?nèi)郁為病機的關(guān)鍵，以中焦傳上下表里為傳變形式的理論體系。在治療方面，認為：“若用辛溫解表，是為抱薪投火，輕者必重，重者必死。惟用辛涼、苦寒，如升降、雙解之劑，以開導(dǎo)其里熱，里熱除而表證自解矣”，主張以升降散為總方進行加減化裁。

吳鞠通在繼承李東垣、喻嘉言、葉天士等前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上撰寫了《溫病條辨》，對于溫疫的概念，吳氏曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”，認為溫疫是疫毒邪氣流行所致。對于其傳變，吳鞠通認為：“溫病由口、鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也，始上焦，終下焦。”即病邪由口鼻而入，始于上焦，終于下焦的傳變規(guī)律，其病機與三焦臟腑密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)制其溫病第一方銀翹散，銀翹散對于溫病的治療具有重要的指導(dǎo)作用［14］?！稖夭l辨》上焦篇中載：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)其表亦無益也”“病溫者，精氣先虛”“逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之”“治外感如將……兵貴神速”“治上焦如羽，非輕不舉”。認為溫病初期邪在上焦，病位在肺，基本病機為邪熱在肺，肺氣郁，衛(wèi)失疏泄，且肺居上焦，藥用須輕清，如用藥過重則過病所，故通過辛涼平劑銀翹散以清肅上焦，辛涼透散在內(nèi)之熱外出。同時認為太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫與冬溫初起，均屬于陽邪，易傷及津液，應(yīng)注意固護其虛。其次，《溫病條辨·中焦篇》第17條載：“陽明溫病，下之不通，其證有五……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！闭J為對于陽明溫病肺氣失宣，兼見腑氣不降者，主要以高熱、咳喘、大便秘結(jié)臨床表現(xiàn)，治宜臟腑同治、清上通下，方用宣白承氣湯。

3 辨證分型及分期論治

遵循古人之法，結(jié)合當(dāng)?shù)匾咔樘攸c，甘肅省新冠肺炎的辨證可分為溫邪犯肺、溫?zé)巅辗?、溫毒閉肺、內(nèi)閉外脫、脾肺氣虛五個階段，治療以宣肺散邪、清熱解毒、分解濕熱、運脾益肺、扶正祛邪為原則。

3.1 初期：溫邪犯肺臨床表現(xiàn)：低熱或未發(fā)熱，干咳，少痰；咽干咽痛，頭暈頭痛，倦怠乏力，肌膚困痛，汗出；胸悶，脘痞，或嘔惡，或便溏。舌質(zhì)淡紅，苔白或薄黃膩，脈浮數(shù)。

病機分析：口鼻為肺之門戶，肺合皮毛，主人身之表，故溫邪侵襲人體首先侵犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)肺衛(wèi)證候：發(fā)熱、咳嗽、咽干咽痛、頭暈頭痛、舌紅苔薄白。濕性黏著，困遏肌膚，則肌膚困痛。濕邪郁肺，困阻氣機，樞機不利，則胸悶、脘痞，或嘔惡，或便溏。

臨證概要：發(fā)病初期，風(fēng)濕侵襲人體，直犯肺衛(wèi)，肺失宣降，風(fēng)濕并重，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血運行，閉而化熱，患者以發(fā)熱、咳嗽、頭痛為主要表現(xiàn)，治療當(dāng)宣肺散邪，清熱祛濕為主。

推薦處方：升降散、達原飲、麻杏石甘湯、羌活勝濕湯加減。

3.2 中期：溫?zé)巅辗闻R床表現(xiàn)：發(fā)熱，口渴，不欲飲；胸悶喘息、乏力或勞力性氣短；咽干少痰，納差，大便不暢或便溏。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。

病機分析：溫?zé)嵝皻鈨?nèi)壅于肺導(dǎo)致邪熱壅肺，肺失宣降，則致發(fā)熱，胸悶喘息。熱傷津液，故咽干。濕邪偏盛時，濕郁不化，脾氣不升，津液不布，故口渴，不欲飲，納差，大便不暢或便溏。

臨證概要：本期系疾病中期，邪熱壅肺，肺失宣降，閉而化熱，以高熱、胸悶喘息為主要表現(xiàn)。邪熱在肺，肺居上焦，藥用須輕清，如用藥過重則過病所，故治以宣肺透邪，清熱解毒之法清肅上焦，辛涼透散在內(nèi)之熱。

溫為陽邪，易傷及津液，故應(yīng)加清肺潤燥之品顧護肺絡(luò)。推薦處方：麻杏石甘湯合銀翹散加減。溫毒閉肺臨床表現(xiàn)：高熱不退，咳嗽，痰少，痰黃黏稠不易咳，或有黃痰，胸悶氣短喘促，腹脹便秘，四肢欠溫，微汗。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

病機分析：肺主宣發(fā)肅降，與大腸相表里，溫邪犯肺，肺失宣降，津液不布，痰涎壅滯，腑氣不通，則高熱、咳嗽、痰黃黏稠不易咳，胸悶氣短喘促，腹脹便秘，四肢欠溫，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

臨證概要：溫毒閉肺，肺燥腑實，患者以高熱、胸悶氣短、喘促、腹脹便秘為主要表現(xiàn)。肺與大腸相表里，肺氣不降，下之不通，需臟腑同治，三焦兼顧，上下具清方可見效。故治以宣肺通腑，瀉熱解毒之法清宣肺熱，通降腑氣。且疫毒肺燥傷陰是本期的特點，故在宣肺解毒基礎(chǔ)上加用清肺潤燥之品。本期燥熱之邪易傷肺絡(luò)，故需加用活血通絡(luò)之品以清熱養(yǎng)陰，涼血散瘀。

推薦處方：宣白承氣湯合黃連解毒湯或犀角地黃湯加減。

3.3 重癥期：內(nèi)閉外脫臨床表現(xiàn)：神昏，煩躁；胸腹灼熱，手足逆冷；呼吸急促或需要輔助通氣。舌質(zhì)紫絳，苔黃褐或燥，脈浮大無根。

病機分析：邪氣壅盛，郁閉于內(nèi)，元氣衰微，脫失于外，是熱陷心包證的進一步發(fā)展。邪熱郁閉于內(nèi)，氣機不可外達則胸腹灼熱，手足逆冷；熱灼津液為痰，痰擾心竅則神昏，煩躁；元氣衰微，失于固攝則呼吸急促。舌質(zhì)紫絳，苔黃褐或燥，脈浮大無根。

臨證概要：疫毒傳變?nèi)肜铮瑹岫聚辗?，熱陷心包致使邪熱閉內(nèi)，無法透達于外，以神昏、煩躁、胸腹灼熱、手足逆冷為主要臨床表現(xiàn)。治療宜開閉固脫，解毒救逆之法清熱、解毒、豁痰開竅。

推薦處方：四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪丹。

3.4 恢復(fù)期：脾肺氣虛臨床表現(xiàn)：氣短，乏力，輕咳，納呆腹脹，便溏不爽，易出汗，苔薄白或白膩，脈濡細。

病機分析：邪祛正虛，肺氣虛則出現(xiàn)呼吸無力，肺氣宣降失司，氣逆于上，則咳嗽氣短；子病及母，肺氣虛則脾不足，脾氣不足致運化失司，故出現(xiàn)乏力，納呆腹脹，便溏不爽。

臨證概要：邪氣雖祛，但氣陰兩傷，正氣未復(fù)，故以運脾益肺，培元固本為主要治療原則。脾為后天之本，氣血生化之源，同時兼顧脾胃，脾胃健則后天充，脾氣散精，上歸于肺，故肺傷自可得復(fù)，疾病愈。

推薦處方：補中益氣湯加減。

4 討論

截止2020年2月21日，甘肅省確診的91例新冠肺炎患者中，有87例使用中醫(yī)藥治療，中醫(yī)藥治療率達到96.7%，高于全國平均水平［15］，且已經(jīng)治愈出院的76例患者均全程聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)中藥進行治療。甘肅省作為中醫(yī)藥大省，在本次疫情的防控過程中，極力推廣使用中醫(yī)藥，使中醫(yī)能夠及時、全程參與診治，這對于甘肅省新冠肺炎的防控具有重要的意義。以下是甘肅省中西醫(yī)結(jié)合抗擊新冠肺炎的幾點體會：1）中西醫(yī)結(jié)合具有明顯的優(yōu)勢。本次新冠肺炎疫情須中西醫(yī)結(jié)合，遵古人之法，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢。中醫(yī)、西醫(yī)各有所長，各有側(cè)重，優(yōu)勢互補，協(xié)同取效。新冠肺炎的主癥之一是發(fā)熱，有效、迅速地緩解發(fā)熱，對于患者的后續(xù)治療至關(guān)重要。分析甘肅省已治愈的新冠肺炎患者病歷，服用中藥的患者最快3天即可解除發(fā)熱癥狀［16］，為臨床治愈奠定了基礎(chǔ)。但中醫(yī)治療不可照搬硬套，應(yīng)嚴格辨證施治，方可取得良效。2）中醫(yī)介入時機應(yīng)早。《溫疫論》記載：“大凡邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投劑不致掣肘，愈后亦易平復(fù)，欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳?！泵鞔_指出治療疫病貴在早逐疫邪，要趁疫病早期，病邪初犯，人體的氣血津液尚未被蝕耗，臟器功能尚未紊亂，機體尚能耐受峻猛的藥力，此時正是驅(qū)逐疫邪以截斷疫病進一步發(fā)展的最佳時期。因此，中醫(yī)早期的介入治療非常重要，能有效防止疾病的進一步傳變，有助于截斷、扭轉(zhuǎn)病勢，減少重癥病例，降低死亡率。3）立足肺脾，祛濕為要。對于甘肅省新冠肺炎患者的治療，中醫(yī)藥專家組認為非立足肺脾不可為。治肺重在宣肺化濕透熱，濕祛熱散，肺氣不郁則咳喘平；治脾重在調(diào)和氣機，通達膜原，脾升胃降，升清降濁，則濕邪得除，樞機通達，三焦和暢。肺脾同治，宣上暢中，熱透濕化，邪祛正安。濕邪為其致病之因，影響病機轉(zhuǎn)歸，治療過程中，祛濕為其核心，要根據(jù)病勢，步步設(shè)防，截斷扭轉(zhuǎn)，可提高療效，縮短病程。4）預(yù)后調(diào)理至關(guān)重要。對于普通患者來說，濕邪是主要病因，患者雖已暫時痊愈，但濕邪困脾，余熱難盡，加之大部分患者心神壓抑，存在肝氣不舒之證；對于重癥患者，預(yù)后防復(fù)，重癥患者大病初愈后易出現(xiàn)氣短、乏力、納差等肺脾氣虛證的表現(xiàn)，出院后存在發(fā)生二次感染的潛在風(fēng)險。因此，辨證進行預(yù)后調(diào)理，一方面應(yīng)祛除余邪，鞏固療效；另一方面應(yīng)扶正祛邪，提高患者的免疫力。