基于仲景傷寒體系探討流行性結(jié)膜炎的證治

張瑋瓊，李軍，接傳紅，王建偉，王晶瑩

流行性結(jié)膜炎是一種廣泛流行的眼部傳染病，夏秋季節(jié)最易發(fā)生，可由多種病原微生物感染所致。近10 余年，數(shù)次的傳染病暴發(fā)，證明了早期預(yù)防的重要性，而眼睛既是病毒復(fù)制的場(chǎng)所，又是病毒轉(zhuǎn)移到眼外部位而導(dǎo)致臟器感染的門戶。流行性結(jié)膜炎在世界許多國(guó)家和地區(qū)均引起過(guò)暴發(fā)流行。據(jù)報(bào)道[1]，全球80%以上的結(jié)膜炎是在疫情報(bào)告發(fā)布之前，有些甚至早于報(bào)告的暴發(fā)日期。因此，流行性結(jié)膜炎的早期意識(shí)，能夠有效預(yù)防流行性疾病的大暴發(fā)。

我國(guó)從3，000 多年前的殷商時(shí)期就開(kāi)始探索傳染病的病因病機(jī)，從“鬼神致病”到“六氣致病”[2]，直到東漢末年《傷寒雜病論》的問(wèn)世，醫(yī)圣張仲景創(chuàng)造性地用六經(jīng)分析歸納疾病的演變和轉(zhuǎn)歸，用八綱辨別病性、病位、邪正消長(zhǎng)和病態(tài)表現(xiàn)，建立傷寒體系，發(fā)展了疫病理論，開(kāi)外感病辨證論治之先河。傷寒體系為診療一切外感熱病提出了綱領(lǐng)性的法則，成為指導(dǎo)后世醫(yī)家臨床實(shí)踐的基本準(zhǔn)繩。

1 傷寒體系

早在《素問(wèn)·熱論》[3]中提出“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，為后世廣義傷寒的形成奠定了基礎(chǔ)。此后《難經(jīng)·五十八難》[4]中也明確指出：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，首次將各種熱病列屬于傷寒之下。張仲景吸收《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的思想撰寫了治療外感熱病集大成的 《傷寒雜病論》，建立了傷寒體系，是中醫(yī)診治外感熱病的里程碑。其中《傷寒論·傷寒例第三》[5]云：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也”“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也”，首次提出“寒疫”的概念。仲景認(rèn)為，傷寒是一切外感病的總稱，其中，傳染性強(qiáng)、病情危篤者稱“寒毒疫病”，是感受非時(shí)暴寒邪氣引發(fā)的急性流行性疾病。仲景在《傷寒雜病論》中較為系統(tǒng)地總結(jié)了傷寒（包括疫?。┑膫髯円?guī)律，首創(chuàng)“六經(jīng)辨證”，分為太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病六種類型，同時(shí)反映了疾病病位的深淺。

1.1 太陽(yáng)之邪可傳諸經(jīng)

太陽(yáng)主表而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，為六經(jīng)之藩籬[9]。傷寒毒邪侵入人體，邪傷太陽(yáng)，體表不溫，腠里不固，表現(xiàn)為發(fā)熱、怕冷、頭身痛的太陽(yáng)傷寒證。因肺主皮毛，肺氣郁閉而見(jiàn)鼻塞、干咳、呼吸不暢。素體脾胃虛弱者，毒邪很快由太陽(yáng)直中太陰，如“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也”[5]。若陽(yáng)明胃經(jīng)津液不足，毒邪由太陽(yáng)傳陽(yáng)明，見(jiàn)發(fā)熱面紅、大便不暢，例如“太陽(yáng)病發(fā)汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明”[5]。若氣血虧虛，邪氣因入，與正相搏，結(jié)于脅下，毒邪傳入少陽(yáng)，即“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊”[5]。若心腎陽(yáng)虛、虛寒內(nèi)生或心腎陰虛、毒邪直中少陰，表現(xiàn)為四肢厥冷、但欲寐等少陰寒化證，重者痰水內(nèi)盛，上犯于肺出現(xiàn)呼吸困難，上犯與心而見(jiàn)心悸失眠，甚至出現(xiàn)心包積液的危重證候，可看作是疫病危象及不良預(yù)后。

1.2 陽(yáng)明之邪不再傳經(jīng)

邪入陽(yáng)明，燥熱之邪熾盛，不從內(nèi)清、下瀉，不能解。故《傷寒論》[5]云：“陽(yáng)明居中，土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳”。陽(yáng)明燥熱之邪易傷及相關(guān)臟腑，但病邪仍在陽(yáng)明。

1.3 三陰之邪正氣漸弱

疾病恢復(fù)期，邪盛正衰，邪入太陰是三陰病的開(kāi)始階段。肺脾氣虛，氣機(jī)失調(diào)，水液不化，多見(jiàn)氣短乏力、納差嘔惡、便溏不爽。中陽(yáng)虛衰，下利日久，必?fù)p脾腎之陽(yáng)，病邪傳入少陰。若外邪傷及厥陰之臟，寒郁陽(yáng)遏，可見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。

若邪氣盛而正氣不衰，亦可見(jiàn)太陽(yáng)陽(yáng)明合病，太陽(yáng)少陽(yáng)合病，甚至三陽(yáng)合病以及傳而未盡的并病。六經(jīng)辨證揭示的是傷寒的共性，涵蓋寬泛，臨床上僅停留于六經(jīng)層面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)在實(shí)踐中不斷摸索，“觀其脈證”，不可囿于“循經(jīng)傳”“越經(jīng)傳”的說(shuō)法。

2 《傷寒雜病論》眼部辨證特點(diǎn)

張仲景以六經(jīng)論傷寒，以臟腑論雜病，提出了包括理、法、方、藥在內(nèi)的較為完整的辨證論治原則，使中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)。主要體現(xiàn)在整體觀念和同病異治2 個(gè)方面。

2.1 整體觀念

《靈樞·大惑論》[3]云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！蔽迮K六腑的精氣充足、流暢地灌注于目，是眼能正常發(fā)育和發(fā)揮功能的條件?！端貑?wèn)·五臟生成篇》[3]曰：“諸脈者，皆屬于目”，《靈樞·口問(wèn)》[6]曰：“目者，宗脈之所聚也”。目是十二經(jīng)脈的匯聚之處，人體經(jīng)絡(luò)氣血皆上集于目，目得潤(rùn)養(yǎng)而能視；反之，經(jīng)絡(luò)瘀滯，目病也多有所反應(yīng)。仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，從整體觀念出發(fā)進(jìn)行眼部辨證，為后世治療眼病結(jié)合全身辨證論治的方法奠定了基礎(chǔ)。

張仲景注重眼與五臟六腑的關(guān)系，認(rèn)為眼病多由于臟腑功能失調(diào)引起，通過(guò)眼周或目絡(luò)的顏色、眼部形態(tài)變化，結(jié)合全身表現(xiàn)，通過(guò)六經(jīng)辨證和臟腑辨證，發(fā)現(xiàn)臟腑功能強(qiáng)弱，審證求因，最終達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的動(dòng)態(tài)平衡。

2.2 同病異治

張仲景善于眼病的辨證。相同的病癥，不同的病機(jī)，治法各異。這種同中求異的辨證方法，對(duì)后世眼科發(fā)展影響很大。

以目赤為例，諸如：（1）“熱多者，目赤脈多，睛不慧，醫(yī)復(fù)發(fā)之，咽中則傷”[5]；（2）“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”[5]；（3）“病者，身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤，目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張”[5]；（4）“病者脈數(shù)，無(wú)熱微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼”[7]。以上4 條均有目赤的描述，但辨證卻各不相同。其中（1）中太陽(yáng)表實(shí)證出現(xiàn)厥脈之象，發(fā)熱重而見(jiàn)目赤脈多；（2）中邪入少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)，膽腑有熱，相火妄動(dòng)，少陽(yáng)經(jīng)氣不和，經(jīng)中有熱而目赤；（3）中表邪由表入里，郁而化熱，陽(yáng)氣上壅而見(jiàn)目赤。（4）中濕熱循肝經(jīng)上注于目而見(jiàn)“目赤如鳩眼”。眼病若以目赤為主要癥狀，則須鑒別以上3 種病機(jī)變化。然臨床運(yùn)用同病異治的辨證方法時(shí)，不必完全拘泥于原文，應(yīng)重視“三因制宜”原則，才能充分體現(xiàn)辨證論治的臨床思維。

3 流行性結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)

流行性結(jié)膜炎的癥狀主要包括眼紅、眼癢眵多、畏光流淚，沙澀灼痛等，屬于中醫(yī)“天行赤眼”范疇，多為疫癘之氣上犯白睛，或肺胃積熱，相召疫癘之氣，內(nèi)外合邪，上攻于目而成。通過(guò)眼部表現(xiàn)，對(duì)病位和病程的判斷有一定參考意義。張仲景在觀察全身表現(xiàn)的同時(shí)，對(duì)眼部情況的描述也很全面。他根據(jù)病邪所在部位的不同，把疾病的輕重轉(zhuǎn)歸，充分體現(xiàn)在眼部癥狀上，如“目赤”“畏光”“面目浮腫”“目泣自出”等。

（1）目赤：太陽(yáng)表實(shí)證出現(xiàn)厥脈之象多見(jiàn)“目赤脈多，睛不慧”[5]；表邪由表入里，郁而化熱，陽(yáng)氣上壅而見(jiàn)“面赤，目赤，獨(dú)頭面搖”[5]；濕熱循肝經(jīng)上注于目而致白睛紅赤見(jiàn)“目赤如鳩眼”[7]；熱犯少陽(yáng)膽腑，相火妄動(dòng)，見(jiàn)“目赤，胸中滿而煩”[5]；（2）目腫：外邪初侵，寒濕侵襲中焦，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水液不循常道，泛濫于目胞，水濕困脾，表現(xiàn)為“目下有臥蠶，面目鮮澤”[7]；寒水之氣內(nèi)結(jié)，誤治，脾陽(yáng)受損，津液停聚，水濕泛濫而致“小便不利，水谷不化，面目手足浮腫”[7]。另外，對(duì)于脈三部俱緊的寒邪內(nèi)盛之證，若后期脈相調(diào)和，出現(xiàn)將愈之象，表現(xiàn)為“脈和，其人大煩，目重，瞼內(nèi)際黃者”[5]；（3）目疼：邪犯陽(yáng)明，因陽(yáng)明經(jīng)行于目下而多見(jiàn)“目疼、鼻干、不得臥”[5]；（4）畏光：病邪日久化熱，熱挾濕共同郁閉于肺，衛(wèi)閉營(yíng)實(shí)，正邪交爭(zhēng)，煩熱畏光，見(jiàn)“發(fā)煩目瞑”[5]；（5）干澀：邪陷陽(yáng)明，中焦燥實(shí)下劫肝腎之陰，肝血不能上榮于目，致黑睛不和，見(jiàn)“目中不了了，睛不和”[5]；（6）流淚：水濕停聚于內(nèi)，痰飲伏于胸膈，心陽(yáng)受阻，飲邪上迫淚竅而“滿喘咳吐，……，目泣自出”[7]。

4 流行性結(jié)膜炎病因病機(jī)

《金匱要略》[7]在首篇論及雜病病因時(shí)提到“千般疢難，不越三條；一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷”，提出了多因雜至的發(fā)病觀點(diǎn)。這是中醫(yī)學(xué)中最早的比較明確的病因?qū)W說(shuō)。縱觀仲景對(duì)眼部癥狀的描述，流行性結(jié)膜炎的常見(jiàn)病因多為熱邪、濕邪、痰飲、毒邪、瘀血等。

4.1 濕

傷寒初期，病位在肺，濕毒上受壅肺，氣機(jī)阻滯，見(jiàn)雙目干澀、畏光、鼻塞、干咳、呼吸不暢，上焦清虛之處盡為有形之邪阻滯，喘憋肺痹，重者必見(jiàn)神昏、煩躁、汗出肢冷等內(nèi)閉外脫的危證。傷寒病多以濕邪為患，有寒濕和濕熱之別。寒濕者，多直中太陰，或過(guò)用寒涼之劑，熱退陽(yáng)傷而濕益深[8]，外邪從寒而化，可見(jiàn)面目浮腫、口渴喜熱飲、納呆等；邪入三陽(yáng)，濕熱相蒸，壅塞于內(nèi)，見(jiàn)目痛目赤、潮熱、小便難、頸項(xiàng)強(qiáng)等濕熱壅盛的全身癥狀。

4.2 熱

濕毒入里日久，郁而化熱，熱入陽(yáng)明，津虧腸燥，傳導(dǎo)失司，見(jiàn)目赤目痛、高熱、大渴、大汗出；熱邪上迫于肺，而見(jiàn)煩熱畏光、喘憋、咳痰；上擾心神，見(jiàn)心悸譫語(yǔ)、惕而不安、目干澀；熱邪下灼肝腎之陰而見(jiàn)雙目干澀、腰膝酸軟、眩暈、雙目直視。熱入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，相火妄動(dòng)而見(jiàn)目赤、胸脅苦滿。若高熱反復(fù)，耗傷津液，此時(shí)氣粗喘憋、咳嗽少痰、大便秘結(jié)等全身癥狀明顯。

4.3 痰、毒和瘀

水濕停聚于內(nèi)，聚濕成痰，上迫淚竅而流淚。毒和瘀多壅阻氣機(jī)?！冻蓵?shū)便讀》[9]云：“毒者，火邪之盛也”。毒為陽(yáng)邪，傷津耗氣，灼傷肺絡(luò)，熱毒壅滯，而見(jiàn)目痛目赤、高熱、咯血；熱毒內(nèi)陷心包，內(nèi)閉外脫而見(jiàn)目痛、神昏煩躁、手足逆冷等癥。邪毒頑惡難解、痰瘀膠結(jié)、正氣損耗，臟腑損傷增加毒邪化生，終致痰、毒、瘀互結(jié)，病勢(shì)纏綿，變證從生[10]。

5 辨證論治

5.1 初感疫癘，太陽(yáng)表束

臨床表現(xiàn)：患眼沙澀癢痛，畏光流淚，眵多，白睛紅赤、溢血，胞瞼紅腫，兼見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。其病機(jī)病機(jī)疫癘之氣困束皮毛、肌表，太陽(yáng)失和，肺氣郁閉，形成太陽(yáng)表寒證，外邪上犯白睛，故沙澀癢痛、畏光流淚；邪郁而不散，故白睛紅赤；郁熱傷及眼部脈絡(luò)而白睛溢血；邪壅于胞瞼而見(jiàn)胞瞼紅腫；舌質(zhì)紅，苔薄黃為初感疫癘之氣，尚未入里，熱象不重。治宜解表祛邪、疏風(fēng)清熱，多選麻杏石甘湯加減[11]，解表清肺，使疫毒從表而解。若癥見(jiàn)無(wú)汗，煩躁口渴，宜大青龍湯加減[12]，外散表邪，內(nèi)清里熱，藥后汗出熱退癥減。若白睛紅赤甚，溢血廣泛者，加牡丹皮、紫草，以清熱涼血退赤；眼瞼硬腫者，加白芷、浙貝母、天花粉，以加強(qiáng)消腫散結(jié)之功；眵多如膿者，加黃連，以清熱燥濕；頭痛甚者，加白芷、薄荷，以祛風(fēng)散邪、清利頭目；若風(fēng)熱在少陽(yáng)經(jīng)者，加柴胡，以清少陽(yáng)風(fēng)熱；在少陰經(jīng)者，加黃連，以引經(jīng)入目。

5.2 疫毒閉肺，陽(yáng)明熱盛

臨床表現(xiàn)：患眼白睛赤腫、溢血，刺痛畏光，胞瞼紅腫，黑睛生翳，眵多膠結(jié)，熱淚如湯，兼見(jiàn)頭痛煩躁、口渴引飲、溲赤便結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈數(shù)。肺胃素有積熱，復(fù)感疫癘之氣，內(nèi)傳陽(yáng)明化熱，內(nèi)外合邪，上犯于目，壅滯不散，是其主要病機(jī)。熱邪不解，灼傷津液，故口渴引飲，溲赤便結(jié)。邪熱羈留，侵襲黑睛而見(jiàn)黑睛生翳。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈數(shù)均為邪入陽(yáng)明的表現(xiàn)。治宜清熱瀉火，解毒散邪，治以白虎湯清熱生津?yàn)橹鳎鐭崾㈥幪澼^重，用白虎加人參湯。《傷寒論》[5]云：“陽(yáng)明汗多者，急下之，宜大承氣湯”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”陽(yáng)明病里熱蒸騰，迫津外泄則發(fā)熱，汗多傷津，陰液枯竭，內(nèi)結(jié)腑實(shí)，故當(dāng)大承氣湯[13]急下存陰。若胞瞼紅腫明顯，重用桑白皮，加桔梗、葶藶子，以瀉肺、利水消腫；白睛赤腫明顯者，加生地黃、牡丹皮，以清熱解毒，涼血退赤；黑睛生翳者，加蟬蛻、刺蒺藜、木賊，以祛風(fēng)退翳；大便干結(jié)者，加大黃、芒硝，以通腑瀉熱。

另外，有報(bào)道[14]運(yùn)用白頭翁湯治療木火刑金所致的天行赤眼，收效甚佳。除此之外，如伴眼局部癥狀者可予利巴韋林眼藥水、更昔洛韋眼藥水、魚(yú)腥草滴眼液、熊膽滴眼液等外用眼藥。

6 小結(jié)

通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，仲景的傷寒體系詳細(xì)論述了傷寒的發(fā)病和傳變機(jī)制，同時(shí)對(duì)眼部諸多病癥和病因病機(jī)闡述詳盡得當(dāng)?！秱s病論》雖未就眼病方面進(jìn)行專篇論述，但在敘述各種眼部表現(xiàn)的同時(shí)，多伴有各種全身表現(xiàn)。目赤是外邪侵襲白睛最常見(jiàn)的表現(xiàn)，在書(shū)中也沒(méi)有單獨(dú)以此進(jìn)行辨證，說(shuō)明傷寒病一類迅速邪毒內(nèi)陷，成為全身疾病。因此，在治療上以全身癥狀伴隨眼部癥狀進(jìn)行辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治、知犯何逆、隨證治之，充分發(fā)揮整體觀念和同病異治的優(yōu)勢(shì)。

追溯歷史，《傷寒雜病論》的理法方藥在我國(guó)歷次傳染病的防控治療中都發(fā)揮重要的作用。若能從中挖掘出寶貴經(jīng)驗(yàn)，未病先防、既病防變、愈后防復(fù)，對(duì)傳染病的預(yù)防和治療，降低病死率，都有一定的借鑒作用。