姚靖運(yùn)用養(yǎng)陰清熱法治療瞼板腺功能障礙型干眼經(jīng)驗(yàn)

付晉，姚靖，呂婧

干眼是由多因素引發(fā)的淚液量（質(zhì)）改變或淚液流體動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)態(tài)下降、眼表微環(huán)境失衡，可伴有神經(jīng)異常、眼表組織損傷或眼表炎癥，造成眼部不適或視功能障礙的一種慢性眼表疾病[1-4]。亞洲人干眼發(fā)病率為17%～33%，我國(guó)干眼發(fā)病率不斷上升且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)[5]。干眼歸屬于中醫(yī)學(xué)“目澀”“白澀癥”“神氣枯瘁”范疇，如《針灸甲乙經(jīng)》[6]云：“目澀身痹……，臨泣主之”?！吨T病源候論》[7]云：“其液竭者，則目澀?！薄秾徱暚幒穂8]云：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀?！薄赌拷?jīng)大成》[9]云：“視而昏花，開(kāi)閉則干澀異常……氣象逐漸衰敗如死人，故曰神氣枯瘁?！?/p>

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)姚靖教授（以下簡(jiǎn)稱“姚老師”）從事眼科臨床工作30 余年，善于運(yùn)用中醫(yī)思維通過(guò)臟腑辨證調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、氣血功能治療眼部疾病，經(jīng)驗(yàn)豐富，理論深刻。姚老師提出瞼板腺功能障礙（meibomain gland dysfunction，MGD）型干眼的發(fā)病與肺、脾兩臟功能失調(diào)密切相關(guān)，辨證論治應(yīng)“肺脾同調(diào)”并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立“養(yǎng)陰清熱法”用于臨床治療MGD 型干眼。本文將姚老師運(yùn)用養(yǎng)陰清熱法治療MGD 型干眼的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)療法治療干眼提供新思路。

1 病因病機(jī)

姚老師指出，MGD 型干眼的病因病機(jī)復(fù)雜，病因分為外感和內(nèi)傷兩類。外感多為風(fēng)、濕、熱邪搏結(jié)于胞瞼；內(nèi)傷主要責(zé)之肺、脾兩臟，多為伏邪隱肺、肺陰不足或燥熱傷肺津液耗傷不能上榮于目，脾胃濕熱熏蒸胞瞼、銷鑠津液等，其發(fā)病可為內(nèi)因與外因共同作用所致，且患者體質(zhì)與平素生活習(xí)慣、生存環(huán)境、工作環(huán)境對(duì)本病的發(fā)生皆有關(guān)聯(lián)，臨床辨證論治中應(yīng)綜合考慮。按中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)理論，白睛屬肺為氣輪，白睛為眼表的重要組成部分之一，從而考慮干眼發(fā)病與肺臟關(guān)系密切。肺臟功能異常與MGD 型干眼發(fā)病的關(guān)系主要體現(xiàn)在以下3 個(gè)方面：（1）外邪傷肺。因干眼屬中醫(yī)“燥證”范疇，“燥”為秋季主氣，侵襲人體首先犯肺，肺臟嬌嫩喜潤(rùn)勿燥，若因外邪侵襲肺燥傷津，導(dǎo)致目系失養(yǎng)則眼目干澀[10]。或因邪氣襲肺臟，如暴風(fēng)客熱、天行赤眼等病治療后余熱未清，風(fēng)熱客留于肺或濕熱伏于脾上攻于目可出現(xiàn)熱灼傷津。（2）肺失宣降。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》[11]云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，人體津液運(yùn)行輸布與肺臟關(guān)系密切。肺主氣，主治節(jié)，主通調(diào)水道，為水之上源，肺臟通過(guò)其宣發(fā)肅降功能調(diào)節(jié)機(jī)體津液輸布代謝，津液正常輸布有賴于肺臟功能正常，肺失宣降則導(dǎo)致津液輸布異常，目珠干澀乏澤。（3）肺陰不足。部分醫(yī)家認(rèn)為白睛枯澀也多由于肺陰不足所導(dǎo)致。按中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)理論胞瞼屬脾為肉輪，胞瞼是維持眼表穩(wěn)定性的重要器官，同時(shí)也是MGD病位所在，因此，考慮MGD 型干眼發(fā)病于脾臟關(guān)系密切。脾臟功能失調(diào)與MGD 型干眼發(fā)病的關(guān)系主要體現(xiàn)為以下幾方面：（1）脾為后天之本，氣血化生之源，脾主運(yùn)化，主升清陽(yáng)，主散精，輸布津液。脾氣虛弱則津液化生減少，脾氣不足則脾主升清功能減弱，脾氣無(wú)力推動(dòng)水谷精微上榮于目則目失濡潤(rùn)[12]。（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，熱灼津液，目澀干涸，目系受損。（3）濕熱上犯胞瞼導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)阻滯，氣血失和而發(fā)病[13]。因經(jīng)絡(luò)不通，目系失養(yǎng)癥見(jiàn)目珠干澀微癢，羞明畏光，不耐久視；因濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕邪粘滯，故瞼板腺口可見(jiàn)瞼緣紅腫，脂栓阻塞腺口，分泌物污濁瞼脂成黃白色，瞼結(jié)膜充血等癥狀[14]。按中醫(yī)五行理論脾屬土，肺屬金，土為金之母，脾氣健旺則肺氣充足，脾肺功能正常則氣血調(diào)和，津液充足，經(jīng)絡(luò)通暢。同時(shí)姚老師指出，MGD 型干眼發(fā)病人群有一定的體質(zhì)傾向，陰虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)是本病易感人群[15]。

MGD 型干眼的發(fā)病為內(nèi)外因素交織而成，患者由于肺脾功能失調(diào)，肺陰不足，濕熱壅盛，或外邪侵襲等原因?qū)е陆蛞翰蛔悖?jīng)絡(luò)不通，氣血失和，目系失養(yǎng)發(fā)為干眼。姚老師強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治療干眼應(yīng)辨證論治，調(diào)理臟腑，滋陰潤(rùn)燥；辨證論治中應(yīng)注重中醫(yī)學(xué)整體觀的應(yīng)用，要將眼與臟腑、經(jīng)絡(luò)功能緊密相連，既要調(diào)整臟腑功能又要注重治療引起干眼癥的眼部疾病如瞼板腺功能障礙[16]，標(biāo)本兼治方能療效顯著。

綜上，姚老師根據(jù)本病癥狀結(jié)合臟腑辨證創(chuàng)立“養(yǎng)陰清熱法”治療本病。養(yǎng)陰清熱法的治療原則為養(yǎng)陰潤(rùn)肺生津，清熱健脾除濕。臨床應(yīng)用可肺脾同調(diào)，表里同治發(fā)揮調(diào)整臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪扶正，平衡陰陽(yáng)，滋陰潤(rùn)燥，清熱祛濕，緩解干眼的作用。

2 治療方法

2.1 清眩潤(rùn)目飲

姚老師以“養(yǎng)陰清熱”法為指導(dǎo)原則創(chuàng)立經(jīng)驗(yàn)方清眩潤(rùn)目飲，用于治療MGD 型干眼。方藥組成主要包括玄參、生地黃、麥門冬、天花粉、金銀花、連翹、菊花、防風(fēng)、白鮮皮、甘草。方中玄參清熱養(yǎng)陰，生津潤(rùn)燥；麥門冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，尤善養(yǎng)肺陰，清肺熱；金銀花清熱解毒，疏散風(fēng)熱，善于散肺經(jīng)熱邪；連翹清熱解毒，消腫散結(jié)；四藥合用共奏養(yǎng)陰清熱之功為君藥。天花粉生津止渴，消腫排膿；生地黃養(yǎng)陰生津；以上2 味中藥用于本方以加強(qiáng)滋陰生津之功；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，用于本方取其升清燥濕之性，尤善治脾虛濕盛，清陽(yáng)不升；白鮮皮清熱燥濕；防風(fēng)、白鮮皮用于本方著力增強(qiáng)清熱燥濕之功，用以緩解因濕熱所致瞼脂量多色黃白等癥狀，以上4 味中藥養(yǎng)陰清熱燥濕共為臣藥。菊花歸肺、肝經(jīng)為本方引經(jīng)藥，清熱解毒，清肝明目，用于本方為使藥，起引藥入經(jīng)，上行于目之功。甘草用于本方功用有二：調(diào)和諸藥，謹(jǐn)防本方清熱、燥濕之品傷及正氣；固護(hù)中焦脾胃，脾主運(yùn)化，脾氣健運(yùn)濕熱可除。本方肺脾同調(diào)，標(biāo)本兼治，在調(diào)整臟腑功能，滋陰生津潤(rùn)燥的同時(shí)兼清熱祛風(fēng)燥濕之功，即可治療因外邪侵襲或濕熱壅盛導(dǎo)致瞼緣紅腫，瞼脂分泌物增多，色黃濃稠，腺孔阻塞癥狀又可緩解因陰虛津虧，濕熱傷津，津液不足，目失所養(yǎng)而導(dǎo)致的干眼癥狀。本方以“養(yǎng)陰清熱法”為治療原則，臨床應(yīng)用可隨證靈活加減，如濕熱較重可加蒼術(shù)、黃柏；痰濕壅盛可加陳皮、白術(shù)、茯苓；如陰虛較重可加石斛、玉竹；如肝腎虧虛，目暗不明可加枸杞子、女貞子。應(yīng)用本方治療MGD 型干眼療程為2～3 周，治療期間應(yīng)注意調(diào)護(hù)，注意用眼衛(wèi)生，避免視力疲勞，禁止眼部化妝；飲食清淡，禁辛辣、生冷、油膩等刺激性食物；禁煙禁酒。

為最大限度發(fā)揮中藥功效，可應(yīng)用本方進(jìn)行眼部熏蒸治療，囑患者每次服藥前將中藥制劑加熱至38℃～43℃后倒入高筒杯中，用藥物熱氣熏蒸雙眼，每次熏蒸時(shí)間不少于10 min。熏蒸的作用包括以下3 點(diǎn)：（1）熱氣蒸騰熏蒸眼部，提高治療部位溫度，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝；（2）溫度提高可使腺管內(nèi)凝固阻塞的脂栓溶解，配合瞼板腺按摩有利于堆積脂質(zhì)的排出，減輕腺管內(nèi)壓力，促進(jìn)腺泡功能恢復(fù)；（3）藥物通過(guò)蒸汽直接作用于眼表，減輕炎癥，促進(jìn)淚液分泌，局部暖濕空氣可減少淚液蒸發(fā)[17]。

2.2 針刺治療及刺絡(luò)放血拔罐

遵循養(yǎng)陰清熱法對(duì)本病患者施以針刺及刺絡(luò)放血治療具有較好療效。針刺選穴包括以下7 個(gè)，（1）足陽(yáng)明胃經(jīng)：四白，足三里；（2）足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：睛明，攢竹；（3）手太陽(yáng)小腸經(jīng)：少澤；（4）手少陽(yáng)三焦經(jīng)：絲竹空；（5）足厥陰肝經(jīng)：太沖；（6）督脈：百會(huì)；（7）經(jīng)外奇穴：太陽(yáng)[18]。其中睛明，攢竹同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，主治泄熱明目，祛風(fēng)通絡(luò)，膀胱經(jīng)氣血為濕潤(rùn)眼部津液主要來(lái)源，針刺睛明可增強(qiáng)膀胱經(jīng)氣血，緩解因津液不足導(dǎo)致的眼部干澀癥狀。太沖穴燥濕瀉熱，絲竹空降濁除濕，百會(huì)穴為百脈交匯，針刺可調(diào)節(jié)一身經(jīng)絡(luò)，太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴針刺可調(diào)節(jié)眼部氣血循環(huán)，攢竹配太陽(yáng)可明目瀉火[19]。少澤為瀉火要穴，因手太陽(yáng)小腸經(jīng)支脈通于眼內(nèi)角及眼眶下部，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”少澤可治內(nèi)外眥病變[20]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云[21]：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。目視正常需要2 個(gè)必要條件，第一，五臟六腑精氣充盛，第二，經(jīng)絡(luò)通暢，精氣可循經(jīng)上行于目。若經(jīng)絡(luò)不通或臟腑精氣不足則可導(dǎo)致雙目干澀，針刺治療可以調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血陰陽(yáng)，促進(jìn)淚液分泌，促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)[22]。臨床應(yīng)用中可隨證加減，如氣陰兩虛加氣海；濕熱壅滯較重可加豐隆，外關(guān)；瘀血內(nèi)阻者加血海、曲池；肝腎虧虛加肝俞、腎俞、三陰交。對(duì)于濕熱壅盛，熱象顯著的患者除施以針刺治療外還可對(duì)患者進(jìn)行太陽(yáng)穴刺絡(luò)放血拔罐治療。刺絡(luò)放血拔罐治療是傳統(tǒng)療法之一，此方法善于泄實(shí)熱，散郁，化瘀，通絡(luò)，解毒。十二經(jīng)氣血皆上注于頭，太陽(yáng)穴刺絡(luò)放血可調(diào)節(jié)局部氣血，清利頭目，瀉熱止痛，而通過(guò)刺絡(luò)放血拔罐治療可增強(qiáng)其瀉火及疏通經(jīng)絡(luò)作用，對(duì)治療熱證效果良好[23]。針刺治療意在調(diào)整臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，扶正去邪的同時(shí)可增強(qiáng)局部血液循環(huán)，增加淚液分泌。太陽(yáng)穴刺絡(luò)放血拔罐治療瀉熱力強(qiáng)，可瀉眼部實(shí)熱。臨床應(yīng)用針刺治療時(shí)療程為14 d，每日行針1 次，每次留針30～40 min，每周休息2 d；刺絡(luò)放血拔罐治療可于療程第1 d、第4 d 進(jìn)行，間隔3 d，刺絡(luò)放血治療刺激強(qiáng)烈應(yīng)中病即止。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，男，42 歲，主訴“雙目干澀1 年”，患者1 年前無(wú)明顯誘因雙目干澀癥狀加重，不耐久視，長(zhǎng)時(shí)間用眼勞動(dòng)后上述癥狀加重，自述晨起眼眵增多，現(xiàn)患者為改善眼部癥狀前來(lái)就診（2020 年7 月3 日）。門診檢查，淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT），右眼2 s，左眼3 s；淚液分泌試驗(yàn)（無(wú)麻醉）（Schirmer I test，SIT），右眼3 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。雙眼瞼緣紅，結(jié)膜充血，瞼板腺分泌物增多，色黃白，經(jīng)擠壓瞼板腺可見(jiàn)瞼板腺口牙膏樣瞼脂。中醫(yī)診查：患者皮膚毛發(fā)干燥，口燥咽干，五心煩熱，多夢(mèng)，納差，大便黏膩，小便黃，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼瞼板腺功能障礙型干眼。中醫(yī)診斷：雙眼白澀癥（肺陰虧虛、脾胃濕熱證）。治療法則：養(yǎng)陰清熱。方藥：清眩潤(rùn)目飲。藥物以玄參20 g、生地黃15 g、麥門冬15 g、白鮮皮15 g、金銀花20 g、連翹20 g、菊花15 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、甘草10 g。14 劑，每日1 劑，早、晚飯前服用，囑患者早、晚服用中藥制劑前將中藥制劑加熱，倒入高筒杯中，使用藥物熱氣熏蒸雙眼10 min，熏蒸后再服用。針刺治療選穴：選取雙側(cè)睛明、攢竹、四白、絲竹空、少澤、太沖、足三里、百會(huì)、太陽(yáng)。以上穴位平補(bǔ)平瀉，每日1 次，每次留針30 min，每周休息2 d。太陽(yáng)穴刺絡(luò)放血拔罐治療，每周2 次，間隔3 d。西藥：玻璃酸鈉滴眼液，1 次1 滴，每日不超過(guò)6 滴。囑患者戒煙戒酒清淡飲食，療程14 d。

二診（2020 年7 月17 日）：雙目干澀癥狀好轉(zhuǎn)，玻璃酸鈉滴眼液使用頻率減半。BUT，右眼6 s，左眼8 s；SIT，右眼6 mm/5 min，左眼9 mm/5 min。雙眼瞼緣紅赤，結(jié)膜充血減輕，分泌物色白量少，瞼板腺口牙膏樣瞼脂消失。中醫(yī)診查：諸癥減輕。經(jīng)辨證論治在原方基礎(chǔ)上去蒼術(shù)、黃柏；加天花粉15 g、石斛15 g、白術(shù)10 g，14 劑。中藥方劑熏蒸及服用用法同前。針刺治療選穴加雙側(cè)肝俞穴、腎俞穴，針刺治療刺法及治療頻率同前。停太陽(yáng)穴刺絡(luò)放血拔罐。療程14 d。

三診（2020 年7 月31 日）：患者自述眼部干澀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間目力勞動(dòng)。BUT，右眼10s，左眼11s；SIT，右眼15mm/5min，左眼17mm/5min。瞼緣紅赤消失，未見(jiàn)異常瞼脂，中醫(yī)諸癥消失。

按語(yǔ)：該患者為白澀癥（肺陰虧虛、脾胃濕熱證）即MGD 型干眼，治療當(dāng)用“養(yǎng)陰清熱法”。初診時(shí)患者濕熱明顯，治療應(yīng)加大清熱祛濕力度。方中玄參，麥冬，生地黃養(yǎng)陰清熱生津，調(diào)整機(jī)體陰虛津虧癥狀，金銀花、連翹清熱解毒，黃柏、蒼術(shù)健脾清熱燥濕，菊花清熱明目引藥上行，甘草調(diào)和諸藥，固護(hù)脾胃。服用前將湯藥加熱，使用藥物蒸騰熱氣熏蒸雙眼進(jìn)行外治，以改善瞼板腺及干眼癥狀。針刺眼部穴位可刺激淚液分泌，調(diào)整眼部氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；針刺周身穴位可調(diào)節(jié)臟腑功能，清熱瀉火，健脾燥濕。太陽(yáng)穴刺絡(luò)放血拔罐可增強(qiáng)氣血循環(huán)，清熱瀉火，瀉局部實(shí)熱。二診見(jiàn)患者濕熱癥狀減輕，故調(diào)整治療重心，方中去黃柏、蒼術(shù)；加石斛、天花粉、白術(shù)，用法用量同前。為增強(qiáng)滋陰生津力度針灸選穴加肝俞、腎俞。因癥狀減輕停止太陽(yáng)穴刺絡(luò)放血治療。三診患者眼干澀癥狀消失，瞼緣紅赤癥狀消失，眼瞼分泌物減少，中醫(yī)諸癥消失，檢查淚膜破裂時(shí)間延長(zhǎng)，淚液分泌增多，角膜熒光染色點(diǎn)減少。國(guó)醫(yī)大師廖品正[24]指出，中醫(yī)眼科疾病的治療不能脫離臟腑辨證論治；眼器精細(xì)嬌嫩脆弱，治療中謹(jǐn)防矯枉過(guò)正，應(yīng)中病既止，以調(diào)和為主；治療中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)外治特色，治療方法應(yīng)靈活多樣。MGD 型干眼臨床論治中應(yīng)注意中醫(yī)學(xué)整體觀的運(yùn)用，雖然病變部位在眼表但深層病變機(jī)理為臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，治療時(shí)應(yīng)綜合考慮，以期標(biāo)本兼治。中醫(yī)綜合治療效果優(yōu)于單一療法，在治療眼部癥狀同時(shí)調(diào)整臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)整機(jī)體狀態(tài)，標(biāo)本兼治，此為中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)所在。

MGD 指因瞼板腺慢性非特異性炎癥導(dǎo)致瞼板腺導(dǎo)管阻塞或瞼脂分泌異常，是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的主要病因[25-26]，最新版中國(guó)干眼專家共識(shí)[1]將MGD型干眼歸屬于脂質(zhì)異常型干眼。瞼板腺分泌的脂質(zhì)是保持淚膜穩(wěn)定的重要物質(zhì)，MGD 患者因瞼板腺腺管阻塞脂質(zhì)分泌異常，破壞了淚膜穩(wěn)態(tài)及眼表微環(huán)境的平衡則可引起眼表炎癥及免疫反應(yīng)、淚膜異常、淚液滲透壓改變、淚液分泌減少。瞼板腺內(nèi)脂質(zhì)堆積導(dǎo)致物理性壓力升高，日久造成腺管內(nèi)上皮角化，腺管擴(kuò)張，腺泡萎縮，脂質(zhì)分泌下降，滋生細(xì)菌誘發(fā)炎癥從而加重干眼癥狀[27]。因此，治療MGD 是治療此類干眼的前提。養(yǎng)陰清熱法通過(guò)中醫(yī)綜合治療即改善因濕熱造成的瞼板腺紅赤、分泌物量多色黃白等癥狀，又通過(guò)調(diào)整臟腑功能滋陰生津潤(rùn)燥緩解眼部干澀。同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)外治法可刺激眼部氣血循環(huán)，泄眼部濕熱，減輕瞼板腺炎癥，促進(jìn)淚液分泌，使淚液的質(zhì)或量得到改善，使眼表微環(huán)境恢復(fù)平衡狀態(tài)。中醫(yī)綜合療法可從多方位，多系統(tǒng)地對(duì)MGD 型干眼進(jìn)行治療。

4 小結(jié)

養(yǎng)陰清熱法是以養(yǎng)陰潤(rùn)肺生津，清熱健脾除濕為指導(dǎo)原則對(duì)MGD 型干眼進(jìn)行中醫(yī)綜合治療，改善患者因陰虛津虧，濕熱壅滯所導(dǎo)致的眼部干澀感，畏光，瞼緣紅赤，分泌量多色黃等癥狀。因生活方式改變、生存環(huán)境變化，電子設(shè)備普及等原因?qū)е赂裳鄢蔀楝F(xiàn)代眼科常見(jiàn)疾病之一；但患者的生存環(huán)境，生活方式等外部因素不會(huì)輕易改變，因此，如何在現(xiàn)有條件下發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)預(yù)防或治療干眼是值得深入研究的課題。此外應(yīng)加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)陰清熱法的基礎(chǔ)研究，探究其治療干眼的作用機(jī)制。