中西醫(yī)綜合防控兒童青少年近視全周期技術(shù)體系的構(gòu)建

亢澤峰

隨著信息化時(shí)代的到來(lái)，近距離工作、學(xué)習(xí)需求的增加，使得近視發(fā)生發(fā)展逐年增長(zhǎng)，導(dǎo)致近視成為全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)是近視大國(guó)，發(fā)病率和總?cè)藬?shù)居世界首位，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新發(fā)布的數(shù)據(jù)表明，兒童青少年近視發(fā)病率為52.7%，其中6 歲兒童為14.3%，小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生為80.5%，呈低齡、高發(fā)、進(jìn)展快的特征[1]。有研究[2]表明，因近視導(dǎo)致的生產(chǎn)力下降使2015 年全球經(jīng)濟(jì)損失約2，440 億美元，東亞地區(qū)損失超過(guò)1，500億美元，負(fù)擔(dān)最重。近視發(fā)病年齡不斷提前，日趨年輕化，使近視進(jìn)展的病程延長(zhǎng)和高度近視的比例增加[3]，進(jìn)而病理性近視的人群增加，而其并發(fā)癥會(huì)引起不可逆的視力損害甚至失明[4]，不僅影響患者的身心健康，更影響國(guó)防安全。

黨中央高度重視近視防控工作，習(xí)近平總書(shū)記針對(duì)近視問(wèn)題多次作出重要批示：“這是一個(gè)關(guān)系國(guó)家和民族未來(lái)的大問(wèn)題，必須高度重視，不能任其發(fā)展?！?018 年教育部等八部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，要求近視要綜合防控，2021 年十五部門(mén)聯(lián)合發(fā)文《兒童青少年近視防控光明行動(dòng)工作方案（2021—2025 年）》，將近視防控工作列為政府考核目標(biāo)，近視防控工作已成為國(guó)家戰(zhàn)略。但是目前防控工作的開(kāi)展都較為分散，未形成系統(tǒng)，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。因此，要科學(xué)、規(guī)范、高效地開(kāi)展近視防控工作，需構(gòu)建一套中西醫(yī)綜合防控兒童青少年近視全周期技術(shù)體系，并不斷完善、充實(shí)其體系。本文從當(dāng)前中西醫(yī)防控優(yōu)勢(shì)和現(xiàn)狀著手，就體系構(gòu)建進(jìn)行詳述，并對(duì)發(fā)展方向提出建議，以期為未來(lái)近視防控工作提供思路。

1 西醫(yī)近視防控現(xiàn)狀與優(yōu)勢(shì)

近視發(fā)生、發(fā)展機(jī)制尚不明確，一旦發(fā)生便不可逆轉(zhuǎn)，且近視是一個(gè)多因素導(dǎo)致的復(fù)雜疾病，當(dāng)代學(xué)者通過(guò)研究已知跟近視相關(guān)的基因就有近400 個(gè)[5]，目前還未研發(fā)出能有效治療近視的產(chǎn)品和設(shè)備，使得近視防控困難重重。有研究[6]表明，戶外運(yùn)動(dòng)能夠通過(guò)增加體內(nèi)多巴胺的分泌抑制近視發(fā)生、發(fā)展，且近視程度越輕效果越好，但受我國(guó)當(dāng)前教育體制模式的影響，兒童青少年近距離用眼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間少，更加重防控工作的負(fù)擔(dān)。隨著現(xiàn)代研究的不斷深入，適宜的視覺(jué)環(huán)境和健康的用眼行為習(xí)慣越來(lái)越受到重視，國(guó)家“雙減”政策的實(shí)施、西醫(yī)適宜技術(shù)指南的推廣，不僅為近視防控提供了政策支持，更搭建起健康宣教、視覺(jué)環(huán)境和用眼行為等的第一道近視防控堡壘，為其提供了規(guī)范化指導(dǎo)，一定程度上有效地控制了近視的發(fā)生、發(fā)展。在防控治手段方面，足矯配戴框架鏡因其具有的簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、不會(huì)引起干眼及角膜感染等優(yōu)點(diǎn)，使其仍是當(dāng)前控制近視的首要措施；角膜塑形鏡同框架鏡一樣屬于光學(xué)矯正手段，通過(guò)使角膜形變實(shí)現(xiàn)控制近視進(jìn)展的作用，雖其適用范圍局限且摘戴過(guò)程相對(duì)不便，但因只需晚上佩戴就能達(dá)到白天摘鏡的效果，越來(lái)越被家長(zhǎng)和學(xué)生們所接受；低濃度阿托品滴眼液作為目前防控藥物中效果拔群的防控手段[7]，在國(guó)外早已應(yīng)用，但因其不良反應(yīng)有視物模糊、畏光、過(guò)敏、瞳孔散大等，濃度的把控需要遵醫(yī)囑[8]，在國(guó)內(nèi)并未廣泛應(yīng)用；此外還有近視矯治術(shù)、后鞏膜加固術(shù)、抗VEGF 治療等。可見(jiàn)，以上種種措施具有直接、起效快、研究成熟等優(yōu)勢(shì)。但西醫(yī)療法雖有優(yōu)點(diǎn)，有效的防控技術(shù)手段還是較少，對(duì)近視不同階段的防控針對(duì)性差，在預(yù)防近視發(fā)生方面力量薄弱，措施尚未覆蓋至近視全周期。

2 中醫(yī)藥防控現(xiàn)狀與優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)藥對(duì)近視有千余年的認(rèn)識(shí)，病因方面認(rèn)為是“先天稟賦不足”和“后天勞瞻竭視”導(dǎo)致。病機(jī)方面則認(rèn)為長(zhǎng)期伏案苦讀，久視傷血，致氣血不足，精血虧虛，神光化源不足，光華不能遠(yuǎn)達(dá)而近視。病理性近視則是因?yàn)楦文I虧虛，痰瘀互結(jié)，損傷目絡(luò)所致。以上為中醫(yī)藥防治近視奠定了豐富的理論基礎(chǔ)，在“治未病”理論指導(dǎo)下，尤其強(qiáng)調(diào)治療近視的重點(diǎn)在于預(yù)防，由此在臨床中應(yīng)用中藥古方、中醫(yī)適宜技術(shù)等，具有覆蓋近視不同階段防、控、治全周期的獨(dú)特理論和療效優(yōu)勢(shì)。首先，在“防”方面，應(yīng)用針灸、耳穴壓豆、推拿按摩、梅花針、眼保健操等中醫(yī)適宜技術(shù)能夠有效預(yù)防真性近視的發(fā)生和進(jìn)展[9-10]，在臨床中一直發(fā)揮著不可替代的作用。在“控”方面，啟明丸、目舒丸等名方及其加減化裁有效方藥也經(jīng)研究[11]表明能控制近視度數(shù)的進(jìn)展、防止高度近視和病理性近視嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。在“治”方面，基于“目得血而能視”“肝開(kāi)竅于目”等中醫(yī)理論的定志丸、加減駐景方等眼科經(jīng)典古方，在預(yù)防病理性近視脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成、治療黃斑出血方面療效顯著，安全性高，同時(shí)與西醫(yī)聯(lián)合治療能夠起到增效減毒、防止復(fù)發(fā)的作用，并在分子層面揭示了其可能作用機(jī)制[12-13]。但中醫(yī)藥限于時(shí)代的局限性，對(duì)近視不同階段認(rèn)識(shí)并不全面，其理論體系有待進(jìn)一步挖掘和完善。雖然國(guó)人對(duì)科研的不斷重視使近年中醫(yī)藥臨床、基礎(chǔ)研究出現(xiàn)“井噴式”發(fā)展，但中醫(yī)藥的高質(zhì)量證據(jù)還是相對(duì)欠缺，循證研究還是不足，這也是推進(jìn)中醫(yī)藥走向國(guó)際的阻礙。除此之外，中醫(yī)藥雖有特色但順應(yīng)現(xiàn)代科技節(jié)奏的防控產(chǎn)品產(chǎn)出缺乏，也是中醫(yī)藥發(fā)展的另一現(xiàn)狀問(wèn)題。

近視防控是一項(xiàng)需要全社會(huì)參與的系統(tǒng)工程，單一手段無(wú)法解決，使得目前無(wú)論西醫(yī)還是中醫(yī)防控方法都獨(dú)木難支。中西醫(yī)近視防控方法各有優(yōu)點(diǎn)，但也都存在弊端，目前尚未形成中西醫(yī)相結(jié)合、醫(yī)、教、產(chǎn)、學(xué)研相融合的防控體系。如何在“治未病”思想指導(dǎo)下取中西醫(yī)之所長(zhǎng)、展中西醫(yī)各自之優(yōu)勢(shì)、涵近視防控之全程，實(shí)現(xiàn)綜合防控？如何將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與中西醫(yī)防控方法、手段相融合，產(chǎn)出具有中醫(yī)藥特色的系列防控產(chǎn)品？這些都是現(xiàn)階段亟待解決的科學(xué)與技術(shù)問(wèn)題。

3 中西醫(yī)綜合防控兒童青少年近視全周期技術(shù)體系的構(gòu)建

通過(guò)上述所論，圍繞國(guó)家政策的要點(diǎn)和目前需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成系統(tǒng)化的體系來(lái)進(jìn)行綜合防控，才是防控工作深入開(kāi)展的未來(lái)之路。本課題團(tuán)隊(duì)早期提出了“政府主導(dǎo)、多方聯(lián)動(dòng)、全程防控、科學(xué)干預(yù)、中醫(yī)參與、分級(jí)管理”的指導(dǎo)方針，并建立了政府-醫(yī)院-學(xué)校-家庭閉環(huán)化管理模式，初步形成了以“治未病”思想為基礎(chǔ)，以四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理體系為核心，以視覺(jué)健康管理平臺(tái)為基礎(chǔ)，以建立規(guī)范化的診療標(biāo)準(zhǔn)為立足點(diǎn)，以人才培養(yǎng)為支撐，以中西醫(yī)結(jié)合診療為抓手，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，覆蓋兒童青少年近視全周期的中西醫(yī)綜合防控技術(shù)體系，并依此開(kāi)展了系列工作：（1）編寫(xiě)近視防控系列叢書(shū)[14]，進(jìn)行學(xué)生、家長(zhǎng)、校醫(yī)與教職工的科普宣教；（2）搭建了集視力篩查、分級(jí)管理、監(jiān)測(cè)評(píng)估、預(yù)警預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)診等為一體的視覺(jué)健康管理平臺(tái)；（3）開(kāi)展中醫(yī)有效方藥及中醫(yī)適宜技術(shù)防控兒童青少年近視的循證研究，以獲得高質(zhì)量證據(jù)；（4）制定并頒布了2 項(xiàng)中醫(yī)藥近視防控指南[15-16]等，為下一步工作的開(kāi)展奠定了基礎(chǔ)。未來(lái)擬從以下幾個(gè)方面繼續(xù)完善體系建設(shè)。

3.1 發(fā)揮近視不同階段中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)

中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)2019 年這次新冠肺炎阻擊戰(zhàn)中就已經(jīng)得到了深刻的體現(xiàn)。針對(duì)兒童青少年近視防控工作缺乏系統(tǒng)的綜合防控方案現(xiàn)狀，中醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合成為必然趨勢(shì)。前面提到，中醫(yī)在對(duì)近視的不斷認(rèn)識(shí)過(guò)程中形成的理、法、方、藥具有獨(dú)特的理論、臨床特色，在近視全周期的防、控、治方面具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢(shì)，很好地補(bǔ)充了現(xiàn)有防控手段的欠缺和短板。中西醫(yī)學(xué)者對(duì)近視發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的深入研究，不僅為攻克治療近視的難關(guān)提供基礎(chǔ)，也有效補(bǔ)充了中醫(yī)藥對(duì)近視認(rèn)識(shí)的理論體系。因此，要大力開(kāi)展中西醫(yī)協(xié)同攻關(guān)研究，在近視不同階段的防控中放大優(yōu)勢(shì)療法，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，形成覆蓋近視全周期的診療模式，起到最佳的效果。

3.2 深入開(kāi)展中醫(yī)藥循證研究

習(xí)近平總書(shū)記提出，要“繼承好、發(fā)展好、利用好中醫(yī)藥，用開(kāi)放包容的心態(tài)促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更好融合”，這為開(kāi)展中醫(yī)藥研究、傳承創(chuàng)新發(fā)展指明了方向。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)近視中醫(yī)理論、有效方藥和中醫(yī)特色技術(shù)、中西醫(yī)結(jié)合防控手段和成果轉(zhuǎn)化的相關(guān)研究，獲得中藥及適宜技術(shù)在近視全周期防、控、治方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，完善中醫(yī)藥防控兒童青少年近視臨床實(shí)踐指南/共識(shí)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.3 挖掘中醫(yī)藥理論機(jī)制，開(kāi)展多學(xué)科交叉研究

中醫(yī)藥對(duì)近視具有豐富的、特色的理論基礎(chǔ)，如“肝開(kāi)竅于目”“久視傷血”“目得血而能視”等，但這些理論具體作用機(jī)制的系統(tǒng)證據(jù)迄今缺乏。深入研究近視防控相關(guān)中醫(yī)理論的生物學(xué)基礎(chǔ)及其現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵，對(duì)實(shí)現(xiàn)近視的早防、早控、早治，降低高度近視患病率和致盲率有著極其重要的科學(xué)和社會(huì)意義。要繼續(xù)挖掘中醫(yī)藥理論機(jī)制，通過(guò)融合不同組學(xué)、生物信息學(xué)、分子生物學(xué)、組織病理學(xué)、生物力學(xué)等多學(xué)科技術(shù)方法，開(kāi)展多學(xué)科交叉研究，揭示其生物學(xué)基礎(chǔ)，闡明中醫(yī)特色理論的科學(xué)內(nèi)涵，形成學(xué)術(shù)開(kāi)放、氛圍良好的綜合研究模式，為中醫(yī)藥防控近視方案提供科學(xué)依據(jù)，助力中醫(yī)藥走向國(guó)際。

3.4 不斷實(shí)現(xiàn)人工向智能化的轉(zhuǎn)變

在人體全生命周期過(guò)程中，許多眼疾病的出現(xiàn)具有隱匿性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)、診斷和及時(shí)的干預(yù)對(duì)于保護(hù)視功能具有重大意義，近視就是其中之一。我國(guó)受限于醫(yī)療水平分布不均，很多基層醫(yī)療單位對(duì)眼疾病早期的檢出率都較低，同時(shí)存在篩查速度慢、工作量大、檢查不全面、資料信息不易保存等問(wèn)題，使得近視防控工作效率低下，進(jìn)而延誤病情。利用好人工智能、5G 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，構(gòu)建基于深度學(xué)習(xí)算法的智能化平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)智能化篩查、識(shí)別、診斷，是十分重要且必要的。近視篩查是防控工作開(kāi)展的前提和基礎(chǔ)，高效、便捷的篩查手段會(huì)為以后工作的開(kāi)展提供無(wú)限便利。同時(shí)，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注“節(jié)點(diǎn)前移”，重視兒童遠(yuǎn)視儲(chǔ)備的保護(hù)，因?yàn)榻暦揽氐闹鲬?zhàn)場(chǎng)在學(xué)齡前。因此，要進(jìn)一步完善兒童視覺(jué)健康管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療服務(wù)模式，把節(jié)點(diǎn)前移至學(xué)齡前，從3 歲起為孩子建立在線的《視覺(jué)健康檔案》，實(shí)時(shí)、全面地掌握學(xué)生全身健康狀況、發(fā)展和變化趨勢(shì)，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療”，徹底實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)人工到智能化、現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)變。

3.5 加強(qiáng)中醫(yī)藥特色先進(jìn)技術(shù)產(chǎn)品的研發(fā)

中醫(yī)行業(yè)是我國(guó)特有的、具有民族特色的產(chǎn)業(yè)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，中醫(yī)藥市場(chǎng)也在不斷擴(kuò)大。但從整體來(lái)看，中醫(yī)藥的國(guó)際市場(chǎng)認(rèn)可度仍較低[17]。因此，對(duì)中醫(yī)藥的挖掘不能還停留在認(rèn)識(shí)的層面上，要搭上時(shí)代發(fā)展的列車，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，把中醫(yī)藥的精髓進(jìn)行轉(zhuǎn)化，形成但不限于具有中醫(yī)藥特色的產(chǎn)品，如中藥新藥、研發(fā)產(chǎn)品等，還有中醫(yī)藥全鏈條的服務(wù)產(chǎn)業(yè)等，對(duì)中醫(yī)藥防控產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)證研究，獲得高質(zhì)量證據(jù)，助力其推廣，促進(jìn)中醫(yī)傳承、創(chuàng)新、發(fā)展，推進(jìn)中醫(yī)特色診療技術(shù)現(xiàn)代化進(jìn)程。

3.6 持續(xù)培養(yǎng)復(fù)合型人才

人才是發(fā)展的第一動(dòng)力，面對(duì)人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的眼健康需求和視光、近視防控人才缺乏的現(xiàn)狀，要進(jìn)一步完善人才培養(yǎng)體系，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合眼科人才培養(yǎng)，通過(guò)構(gòu)建近視防控團(tuán)隊(duì)，依托大學(xué)的視光學(xué)院，針對(duì)近視防、控、治的早、中、后三個(gè)階段，培養(yǎng)出既懂西醫(yī)又會(huì)中醫(yī)的綜合型臨床人才、既鉆科研又知實(shí)踐的綜合型科研人才、既有眼科臨床背景又精通視光學(xué)的綜合型視光人才等。從培養(yǎng)模式、教育形式、社會(huì)地位等方面入手，形成多渠道、多層次的人才培養(yǎng)體系，擴(kuò)大近視綜合防控的復(fù)合型人才力量，提升近視防控綜合實(shí)力。

3.7 加快中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化步伐

此外，還需要注意的是，在防控工作的開(kāi)展、落實(shí)過(guò)程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和學(xué)校校醫(yī)才是近視防控工作的重要執(zhí)行者，他們對(duì)近視防控的診療水平?jīng)Q定了整體防控工作的效率和成果。而他們醫(yī)療服務(wù)能力的提升需要診療規(guī)范體系的支持，更需要以制定完善相關(guān)診療規(guī)范/臨床指南等為基礎(chǔ)[18]。所以，必須重視主要責(zé)任人和重要執(zhí)行者在近視防控中擔(dān)任的重要角色，建立健全近視防控臨床診療體系，加快中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化制定的步伐，優(yōu)化診療技術(shù)，規(guī)范診療行為，提高臨床療效。

4 展望

總的來(lái)說(shuō)，近視防控非一蹴而就，未來(lái)之路任重而道遠(yuǎn)。需要針對(duì)近視發(fā)生、發(fā)展的不同階段，通過(guò)醫(yī)、教、產(chǎn)、學(xué)、研融合，政府-醫(yī)院-學(xué)校-家庭多方聯(lián)動(dòng)的綜合管理方法，建立中西醫(yī)綜合防控兒童青少年近視全周期技術(shù)體系并逐步完善，發(fā)揮出中西醫(yī)結(jié)合的防控優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化與群體化的防控。相信在全社會(huì)的共同努力下，孩子們會(huì)有一個(gè)光明的未來(lái)！

致謝

感謝侯昕玥博士、王健全博士為本文做出的貢獻(xiàn)。