對臨床醫(yī)學生開展醫(yī)保政策教育的思考

王博雅，程現(xiàn)昆

（大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044）

隨著社會醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，我國已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，進入了覆蓋職工、城鄉(xiāng)居民的社會基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱全民醫(yī)保）時代。全民醫(yī)保作為社會保險制度的重要組成部分，在助推健康中國建設方面發(fā)揮了重要作用。臨床醫(yī)學生作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的后備軍和中堅力量[1]，在健康中國建設中肩負著重要使命，對其進行醫(yī)保政策教育具有極其重要的理論與現(xiàn)實意義。

1 全民醫(yī)保制度對臨床醫(yī)學生和臨床醫(yī)師的影響

1.1 臨床醫(yī)學生既是全民醫(yī)保制度改革紅利的受益者，又是未來醫(yī)保政策的執(zhí)行者

隨著我國全民醫(yī)保制度的不斷完善，大學生已經(jīng)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍，享有基本的醫(yī)療保障待遇，享受著醫(yī)保改革帶來的紅利。同時作為未來的臨床醫(yī)師，他們又是未來全民醫(yī)保政策的執(zhí)行者和宣傳者，其將來的醫(yī)療服務行為既要在醫(yī)保制度的政策框架內(nèi)實施，又要受到醫(yī)保管理部門的監(jiān)管。醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，關乎人民群眾的切身利益。因此，維護醫(yī)?；鸢踩刈o好老百姓的“救命錢”，不僅是醫(yī)保管理部門的職責，也應是作為準醫(yī)生的臨床醫(yī)學生的必修課。

1.2 臨床醫(yī)師成為醫(yī)?；鸬摹暗谝皇亻T人”

全民醫(yī)保制度改革的目標最終要通過臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務行為來實現(xiàn)。臨床醫(yī)師直接為參保人提供診療服務，掌握著患者的診療權利，是醫(yī)保基金最直接最前端的“支配人”，只有“有效控制其手中的那支‘筆’，才能杜絕騙保、醫(yī)?；鹄速M等行為”[2]。在全民醫(yī)保制度下，臨床醫(yī)師成為醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構、患者之間的紐帶，醫(yī)保政策的執(zhí)行貫穿于臨床診療工作的各個環(huán)節(jié)。作為醫(yī)療服務的提供者，臨床醫(yī)師基于專業(yè)知識和技能，主導著臨床診療工作，其診療服務行為決定了醫(yī)?；鹉芊窈侠碇С?，真正成為醫(yī)?；鸢踩摹暗谝皇亻T人”。毫無疑問，作為未來的臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)學生不但是未來人民健康的守護者，也必將成為未來醫(yī)?；鸬摹暗谝皇亻T人”。

1.3 向臨床醫(yī)師和醫(yī)保服務醫(yī)師雙重身份的轉變

全民醫(yī)保制度下，為管好用好醫(yī)?；?，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效能，有效規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)師的醫(yī)療服務行為，醫(yī)保行政管理部門通常將醫(yī)保監(jiān)管從定點醫(yī)療機構延伸到醫(yī)師個人，也相繼出臺了醫(yī)保服務醫(yī)師管理制度，建立了一系列醫(yī)保服務醫(yī)師的培訓、準入、退出以及誠信評價機制。醫(yī)保服務醫(yī)師資格與醫(yī)?；鸬氖褂觅Y格直接掛鉤，非醫(yī)保服務醫(yī)師或被取消醫(yī)保服務醫(yī)師資格的醫(yī)師，沒有資格為參保人提供使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)療服務。醫(yī)保服務醫(yī)師資格是臨床醫(yī)師獲得醫(yī)保處方權力的前提，執(zhí)行醫(yī)保政策是醫(yī)保服務醫(yī)師的義務。隨著醫(yī)保服務醫(yī)師誠信評價系統(tǒng)的不斷完善，醫(yī)保服務醫(yī)師的不良醫(yī)保服務將被記錄在誠信系統(tǒng)中，伴隨著整個職業(yè)生涯。因此，“臨床醫(yī)師實現(xiàn)了從單純的臨床醫(yī)師向醫(yī)保服務醫(yī)師、臨床醫(yī)師雙重身份的轉變”[3]，其醫(yī)療服務行為受到全民醫(yī)保制度的約束和激勵。

1.4 臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務行為得到規(guī)范和自我管理

1.4.1 引導臨床醫(yī)師主動遵循醫(yī)保政策的各項規(guī)范，提供優(yōu)質、安全、高效、適宜的診療服務 全民醫(yī)保制度下，作為醫(yī)保服務醫(yī)師，臨床醫(yī)師同時受到衛(wèi)生主管部門和醫(yī)保管理部門的雙重管理[3]。要在醫(yī)療服務中認真執(zhí)行醫(yī)保政策，按照基本醫(yī)療保險3個目錄（藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄），遵循因病施治原則，依據(jù)疾病診療規(guī)范、用藥指南及臨床路徑，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。2021年5月1日，我國醫(yī)療保障領域第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》頒布實施[4]，為促進醫(yī)?；鸢踩行褂锰峁┝藞詫嵉姆ㄖ苹A，對定點醫(yī)療機構及醫(yī)師的醫(yī)保服務行為進行了明確而有力的約束，臨床醫(yī)師用好醫(yī)?；稹⑹刈o好百姓“救命錢”的責任重大。

1.4.2 診療方案的確定由臨床醫(yī)師為主導轉變?yōu)獒t(yī)患雙方共同參與 全民醫(yī)保制度下，起付線、分擔比例、封頂線是醫(yī)療費用分擔制約機制的3種基本方式，醫(yī)保制度通過這3種方式來對醫(yī)療保險需方進行控費[5]。參保人的費用控制意識、診療知情權意識明顯增強，希望用合理的費用取得最佳治療效果。臨床醫(yī)師要充分尊重參?；颊叩闹闄?、同意權、選擇權，改變既往以醫(yī)師（或醫(yī)師團隊）為主導確定診療方案的情況，不僅需要在診療技術、治療方案、治療效果等方面與參?；颊哌M行有效溝通，而且還需要明確告知醫(yī)保相關待遇、個人醫(yī)療費用負擔情況等。診療方案的最終確定由醫(yī)患雙方共同協(xié)商，必要時醫(yī)院的醫(yī)保管理人員參與其中，切實保證參?；颊叩尼t(yī)療保障權益，確保診療方案的最優(yōu)化。

1.5 臨床醫(yī)師在醫(yī)院醫(yī)保服務中的核心地位越發(fā)突出

隨著全民醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)療保障待遇不斷提高，藥品、耗材集中帶量采購工作持續(xù)推進，人民群眾享受著醫(yī)保改革帶來的紅利。同時，隨著醫(yī)保支付方式改革的深入，《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》[6]加快推進了DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，其中DRG為按疾病診斷相關分組付費，DIP為按病種分值付費。醫(yī)保支付方式的改革，倒逼醫(yī)院主動順應醫(yī)保制度改革，強化臨床醫(yī)師在醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用和地位，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理制度和信息化建設。醫(yī)保服務管理智能化手段越來越多，對臨床醫(yī)師在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中的質量和效率提出了更高要求，醫(yī)院對臨床醫(yī)師醫(yī)保管理由粗放型管理進入精細化管理時代。

1.6 臨床醫(yī)師憑借專業(yè)知識為全民醫(yī)保改革建言獻策，提供決策咨詢和專業(yè)支撐

當今世界，醫(yī)學科學技術突飛猛進、日新月異，新技術、新藥品層出不窮，醫(yī)保政策也需要隨著醫(yī)學科學技術的進步不斷調整，以滿足人民群眾的醫(yī)療需求，讓療效確切、適宜的新技術以及真正救命救急的新藥品納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，惠及參保群眾，提高參保群眾的獲得感。各級醫(yī)保行政管理部門在醫(yī)保政策的制定、調整和管理方面都相繼建立了醫(yī)療保障專家?guī)?，廣泛聽取臨床醫(yī)療專家的意見和建議。聘請臨床醫(yī)療專家等參與醫(yī)保政策制定、調整以及醫(yī)保管理，就是因為他們掌握著醫(yī)學科學發(fā)展最前沿的知識和技術，能為參保群眾提供最直接的醫(yī)療服務，最了解參保群眾的醫(yī)療需求和關切，熟知新技術、新藥品的診療效果，可以為醫(yī)保改革提供決策咨詢和專業(yè)支撐。

2 對臨床醫(yī)學生進行醫(yī)保政策教育的必要性

2.1 服務健康中國戰(zhàn)略、適應全民醫(yī)保制度改革的需要

健康中國戰(zhàn)略已經(jīng)成為新時代黨中央的戰(zhàn)略部署。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2020年參加全國基本醫(yī)療保險136 131萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。全民醫(yī)保已成為我國籌資來源穩(wěn)定、保障能力不斷增強、經(jīng)辦管理效率不斷提高的一項基本社會保障制度，事實上構成了健康中國建設最為重要的一項重大制度安排[7]。臨床醫(yī)學生作為我國未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的強大后備軍和中堅力量，在健康中國建設與發(fā)展中擔負著極其重要的職責與使命[1]。對臨床醫(yī)學生進行醫(yī)保政策教育，能使其為將來在臨床工作中更好地適應醫(yī)保制度改革、服務健康中國戰(zhàn)略做好知識儲備，增強投身醫(yī)保制度改革、增進人民福祉的使命感。

2.2 實現(xiàn)從臨床醫(yī)學生到臨床醫(yī)師、醫(yī)保服務醫(yī)師角色順利轉變的需要

全民醫(yī)保制度下，臨床醫(yī)師不但是為患者進行疾病診治的醫(yī)療服務提供者，也是醫(yī)保管理部門與患者之間的紐帶和橋梁。2020年12月，中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)保知識醫(yī)師定期考核委員會宣布成立，從國家層面確定了對醫(yī)師的考核，除了既往的業(yè)務水平、工作成績、職業(yè)道德考核外，還新增醫(yī)保知識考核[8]。由此可見，對臨床醫(yī)師醫(yī)保知識教育培訓已經(jīng)上升到國家層面，醫(yī)保知識在臨床醫(yī)學生的知識結構中應占有一席之地，對其進行醫(yī)保政策教育勢在必行。全民醫(yī)保制度下，臨床醫(yī)師僅僅掌握醫(yī)學專業(yè)知識已經(jīng)不能滿足臨床診療工作的需要，熟知醫(yī)保政策已經(jīng)成為順利開展診療工作的重要保障。為了實現(xiàn)從臨床醫(yī)學生到臨床醫(yī)師、醫(yī)保服務醫(yī)師角色的順利轉變，對臨床醫(yī)學生進行醫(yī)保政策教育顯得尤為必要。

2.3 主動適應醫(yī)保監(jiān)管制度改革、減少醫(yī)患矛盾、構建和諧醫(yī)?；缄P系的需要

2.3.1 主動適應醫(yī)保監(jiān)管制度改革的需要 隨著國家全民醫(yī)保制度改革的不斷深化，醫(yī)保監(jiān)管制度越來越完善，特別是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的頒布與實施，對臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務行為合理性審查越來越精細化、科學化、制度化、法制化。極少數(shù)臨床醫(yī)師因為忽視了醫(yī)保政策的學習，法制觀念淡漠，不能嚴守醫(yī)保規(guī)則，參與欺詐騙保，受到了行政處罰甚至被追究刑事責任，對此，臨床醫(yī)師和臨床醫(yī)學生一定要引以為戒。臨床醫(yī)學生只有積極主動適應醫(yī)保監(jiān)管制度改革，深入學習醫(yī)保政策，強化責任意識，樹立法制觀念，才能在以后的臨床實踐中更好地順應醫(yī)保監(jiān)管，維護醫(yī)保基金安全，做好醫(yī)療服務工作。

2.3.2 減少醫(yī)患矛盾、構建和諧醫(yī)?；缄P系的需要 醫(yī)保制度改革后，醫(yī)療保險機構作為第三方介入，單純的醫(yī)患關系形成了醫(yī)、保、患三方關系，受各自利益驅動，相互影響，相互制約[9]。全民醫(yī)保制度下，臨床醫(yī)師不但要規(guī)范醫(yī)療保險相關診療行為，當好一名醫(yī)保政策的執(zhí)行者，而且要主動成為一名醫(yī)保政策的宣傳者，保證醫(yī)患之間溝通的渠道順暢。嚴格履行醫(yī)療保險各項告知義務，如主動向參?；颊吒嬷黜棛z查治療和用藥是否符合醫(yī)保報銷規(guī)定、個人承擔的費用以及預后評估的情況，按照“知情同意”原則與參?；颊呒捌浼覍俟餐逃懺\療方案，為參?；颊咛峁┳顑?yōu)化的診療服務。臨床醫(yī)學生只有充分掌握了醫(yī)保政策，才能在今后的臨床工作中規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策，保證參?；颊叱浞窒硎茚t(yī)保的各項惠民政策，減少因醫(yī)保政策執(zhí)行錯誤或宣傳不到位而導致的醫(yī)患矛盾；激勵自己為醫(yī)?；鸢踩c效率考量，為醫(yī)?；颊呱硇慕】抵?，以最適宜的醫(yī)療成本滿足患者實際需求，獲得最大的醫(yī)療價值[10]，構建和諧醫(yī)?；缄P系，從而推進全民醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。

2.4 保證臨床醫(yī)學生充分享受醫(yī)保待遇的需要

在全民醫(yī)保背景下，為保障大學生群體的醫(yī)療待遇，國家將其納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍。大學生享有參加基本醫(yī)療保險的權利，個人繳納一部分費用，國家補貼一部分費用。作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者，從保證個人切身利益的角度來講，臨床醫(yī)學生有必要了解醫(yī)保相關政策。只有對醫(yī)保的報銷流程、住院醫(yī)療待遇、普通門診醫(yī)療待遇、門診慢特病待遇等有基本的了解，才能更好地滿足個人的醫(yī)療需求，保證充分享受醫(yī)保待遇。少數(shù)大學生對基本醫(yī)療保險相關政策不了解，將基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險混淆，沒有認識到商業(yè)醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充，因而參加基本醫(yī)療保險的積極性不高，等到真正有就醫(yī)需求時發(fā)現(xiàn)沒有及時參加基本醫(yī)療保險，導致不能正常享受醫(yī)保待遇。臨床醫(yī)學生既是醫(yī)保的參保者和醫(yī)保改革的受益者，又是未來醫(yī)保政策的執(zhí)行者和宣傳者，在大學學習階段對其開展醫(yī)保政策教育的必要性不言而喻。

3 臨床醫(yī)學生醫(yī)保政策教育的建議

3.1 多層次、多渠道、多形式開展臨床醫(yī)學生醫(yī)保政策教育

3.1.1 充分利用思想政治理論課的優(yōu)勢 醫(yī)學教育要服務于國家醫(yī)療保障制度改革，各級高等教育主管部門、醫(yī)學院校要提高對臨床醫(yī)學生進行全民醫(yī)保政策形勢教育的重要性的認識，主動適應國家醫(yī)保制度改革，將全民醫(yī)保政策教育納入臨床醫(yī)學生形勢與政策教育內(nèi)容體系，以提高臨床醫(yī)學生在以后的臨床實踐中順應醫(yī)保改革、為參?；颊咛峁M意的醫(yī)療服務的能力。

3.1.2 開展與醫(yī)療保障主管部門的密切合作 各地的醫(yī)療保障主管部門集中了一批醫(yī)療保障理論扎實、實踐經(jīng)驗豐富的專業(yè)人才，醫(yī)學院?？梢耘c醫(yī)療保障主管部門合作，采取“請進來”的方式，聘請醫(yī)療保障專家開講座、授課。通過理論培訓、聚焦醫(yī)保改革熱點話題、案例分析等，強化醫(yī)保政策教育效果，增強醫(yī)學生的知法守法意識，提高醫(yī)學生參與醫(yī)保制度改革的主動性。

3.1.3 充分利用各種媒體宣傳醫(yī)保政策 充分利用各種媒體如校報、網(wǎng)站、微信公眾號對醫(yī)保政策進行宣傳，對醫(yī)保改革的熱點問題進行解答，通過設計醫(yī)保政策小欄目、醫(yī)保政策有獎知識問答活動等形式讓醫(yī)學生了解醫(yī)保政策。一方面可以保證學生自身享受醫(yī)保待遇，另一方面可以增強醫(yī)學生參與醫(yī)保制度改革的意識，為將來走上工作崗位打下堅實的基礎。

3.1.4 進行醫(yī)保政策培訓 在進入臨床見習、實習時，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應當組織醫(yī)學生進行醫(yī)保政策培訓，學習醫(yī)保管理規(guī)章制度，保證臨床見習、實習順利進行。同時，通過臨床實踐加深醫(yī)學生對醫(yī)保政策的理解，認識到掌握醫(yī)保政策對于今后順利開展臨床工作的重要性。建議安排學生在醫(yī)院醫(yī)保管理部門進行短期實習（3天左右時間），通過跟隨醫(yī)保部門教師直接參與醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，熟悉醫(yī)院的醫(yī)保管理流程，掌握醫(yī)保基本政策。

3.2 編寫面向臨床醫(yī)學生的醫(yī)保政策與形勢教育教材

當前，各高等醫(yī)學院校面向公共衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)療保險專業(yè)本科生和教師使用的醫(yī)療保險相關教材，內(nèi)容過于專業(yè)化和理論化，不適合臨床醫(yī)學生使用。高等教育管理部門、高等醫(yī)學院校、醫(yī)療保障管理部門、衛(wèi)生行政管理部門應充分認識到醫(yī)保政策與形勢教育的重要性，密切配合，規(guī)劃編寫面向臨床醫(yī)學生和臨床醫(yī)師的醫(yī)保政策與形勢教育教材。教材的編寫要聚焦我國醫(yī)保制度改革，吸納臨床一線醫(yī)保管理者參與，真正緊密聯(lián)系臨床工作中的醫(yī)保管理和實踐經(jīng)驗，力爭內(nèi)容簡明、通俗易懂，為臨床醫(yī)學生和臨床醫(yī)師提供適用的學習讀本。同時，建議高等醫(yī)學院校將醫(yī)保政策教育作為一門必修課程納入臨床醫(yī)學生課程體系，選用合適的醫(yī)保政策教育教材，合理設置課程。課程可以安排在臨床見習至臨床實習階段，授課教師以臨床學院的醫(yī)保部（醫(yī)保辦公室）教師為主，將醫(yī)保政策教育融入臨床實踐，在臨床實踐中加深學生對醫(yī)保政策的理解。

3.3 培育臨床醫(yī)學生在全民醫(yī)保制度改革中擔當重任的使命感和責任感

“政治堅定、技術優(yōu)良，無私奉獻、救死扶傷，艱苦奮斗、勇于開創(chuàng)”是紅醫(yī)精神的基本內(nèi)涵[11]。要在醫(yī)學生中大力弘揚紅醫(yī)精神，將紅醫(yī)精神的基本內(nèi)涵融入醫(yī)學生醫(yī)保政策教育之中，加強醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)學人文素養(yǎng)教育，培育醫(yī)學生在醫(yī)療保障制度改革中擔當重任的使命感和責任感。讓醫(yī)學生勇敢肩負起時代賦予的重任，在未來帶著溫情去工作，主動為醫(yī)保改革建言獻策，自覺抵制趨利性醫(yī)療行為，將全民醫(yī)保的惠民政策落實到臨床診療工作中，讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的作用，更好地適應全民醫(yī)保制度改革，為助推健康中國建設做出應有的貢獻。