影響宮頸癌篩查的供需方障礙研究及對策分析*

葛正好 夏嘉蔚 劉 琦 冉青青 朱靜芬 楊永彬

1 上海交通大學公共衛(wèi)生學院，上海市 200025； 2 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

目前，世界范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病率已逐漸下降，但不同國家和地區(qū)間仍有較大差異。研究表明，篩查覆蓋率較高、有明確篩查指南的國家宮頸癌發(fā)病率與死亡率顯著降低[1]。宮頸癌篩查項目的有效開展可提高篩查覆蓋率和進行有效的隨訪管理，我國于2017年頒布的《子宮頸癌綜合防控指南》對我國宮頸癌的三級防控、政策制定和項目管理具有重要的指導意義[2]。但目前我國宮頸癌篩查覆蓋率(21.4%～28.5%)仍顯著低于發(fā)達國家和地區(qū)(52.1%～87.0%)，成為阻礙宮頸癌發(fā)病及死亡率進一步降低的原因之一。因此，本文通過對國內(nèi)外宮頸癌篩查實施狀況及其影響因素的分析，從篩查服務(wù)的供方與需方兩個角度進行探討，并提出相應(yīng)的建議與對策，以期為我國建立更加完善的篩查體系及提高宮頸癌篩查率提供參考。

1 宮頸癌篩查的供方障礙因素

1.1 政策管理層面的障礙 研究發(fā)現(xiàn)，國家推行醫(yī)療福利制度和全民篩查計劃可推進宮頸癌篩查的實施。目前世界各國大多制定了本國的宮頸癌篩查指南用于人群的篩查指導，發(fā)達國家宮頸癌篩查體系大多較為完善，國家通過立法保障篩查順利實施，主要分為項目主導型和醫(yī)療保險主導型兩種運作模式[3]。目前我國宮頸癌篩查防控項目以國家政策主導為主，2009年起推行農(nóng)村女性兩癌篩查計劃，對篩查的普及有重要意義。此外，醫(yī)療資源分配不均或匱乏也導致篩查服務(wù)無法有效開展。與發(fā)達國家相比，我國宮頸癌篩查及疫苗接種的財政投入還明顯不足[4]，如“兩癌篩查項目”主要針對農(nóng)村女性，在一定程度上限制了篩查覆蓋率的提高，還面臨醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，如篩查活動空間不足、篩查醫(yī)療設(shè)備匱乏等問題，且在農(nóng)村地區(qū)尤其突出。

1.2 網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)的障礙 信息技術(shù)的發(fā)展使互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療地結(jié)合在全球范圍內(nèi)日益成熟。目前在高收入國家，統(tǒng)一的篩查信息登記系統(tǒng)與完善的篩查后續(xù)服務(wù)已成常態(tài)，篩查對象的信息與病史通過網(wǎng)絡(luò)快捷查詢與轉(zhuǎn)移[5]，此外，針對宮頸癌篩查項目的應(yīng)用程序在持續(xù)開發(fā)試驗，對地區(qū)差異性大、醫(yī)師資源缺乏的中國有較大借鑒意義。目前我國已有的宮頸癌防控信息收集渠道包括女性宮頸癌篩查信息系統(tǒng)、癌癥登記、慢性病危險因素監(jiān)測、醫(yī)保系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)等[3]，但各渠道間信息不互通，全程化信息管理無法實現(xiàn)，制約著篩查服務(wù)的有效提供。

我國目前宮頸癌篩查的網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)障礙主要表現(xiàn)在：(1)各衛(wèi)生機構(gòu)間信息溝通不足且信息利用率低，未形成電子化可溯源的隨訪體系和平臺，難以支撐轉(zhuǎn)診記錄或后續(xù)治療的追蹤；(2)尚未建立完備的、多層次的邀請系統(tǒng)，無法有效對目標人群進行宮頸癌篩查的篩選及日程提醒。(3)各地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)差異性大，上下級醫(yī)院遠程會診項目較少，且部分偏遠地區(qū)工作人員難以掌握網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)操作方法。

1.3 篩查機構(gòu)層面的障礙 提供宮頸癌篩查服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)對項目的宣傳推廣、篩查服務(wù)能力、地理位置、篩查方式及各醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作水平都會對篩查服務(wù)的提供產(chǎn)生影響。在篩查準備階段，項目的宣傳推廣對女性參與篩查的積極性有較大影響，如對篩查項目信息及篩查服務(wù)的可獲得性宣傳力度不夠?qū)е屡詿o法有效利用醫(yī)療資源。醫(yī)療機構(gòu)地理位置偏遠、服務(wù)提供時間有限、篩查預(yù)約及結(jié)果等待時間過長等也影響篩查的可及性，尤其對農(nóng)村女性[6]。在篩查實施階段，篩查方式的安全性、可靠性及準確性影響篩查效果。我國目前大多采用巴氏涂片法，部分經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)使用TCT篩查，收集的標本有部分外包給專業(yè)檢測機構(gòu)進行細胞學檢測，而檢測公司制片染色、標本保存等制度不規(guī)范、細胞學醫(yī)師閱片水平不達標等均會影響篩查準確率[7]。而美、英、加、澳等發(fā)達國家篩查指南中針對不同年齡段女性的推薦篩查方式不同，且認證指南中都有關(guān)于質(zhì)控的嚴格要求[8]。 除各機構(gòu)獨立篩查能力外，基層衛(wèi)生服務(wù)中心、?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院之間的有效協(xié)作如初篩機構(gòu)是否及時記錄和上報數(shù)據(jù)信息、醫(yī)療機構(gòu)間提供技術(shù)指導和業(yè)務(wù)合作的程度及轉(zhuǎn)診通道是否通暢等都會影響宮頸癌篩查的覆蓋率及治療率[9]。

1.4 篩查人員層面的障礙 研究表明，篩查人員的專業(yè)能力、性別、服務(wù)態(tài)度等也是影響篩查服務(wù)的障礙因素。如醫(yī)護人員缺乏專業(yè)培訓會降低參與者的信任感，醫(yī)護人員尤其護士對篩查對象態(tài)度粗魯或不尊重會造成參與者的負性情感體驗而降低參與率[10]。此外，男性醫(yī)師檢查會讓女性感到尷尬或不適[11-12]。國外研究發(fā)現(xiàn)，通過自我收集樣本的HPV檢測方法可消除與臨床醫(yī)生采樣相關(guān)障礙因素，為提高宮頸癌篩查參與率提供了新手段[13]。研究也發(fā)現(xiàn)項目宣傳人員及篩查醫(yī)師主觀認同度低，或項目提供方缺乏適當?shù)募顧C制會降低項目實施者的工作主動性，從而影響篩查覆蓋率[14]。此外，有些醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營理念不當，為提高經(jīng)濟效益在篩查過程中變相收費，也降低參與者的信任度與積極性[6]。

2 宮頸癌篩查的需方障礙因素

宮頸癌篩查需方對象主要是社區(qū)適齡女性，已有研究用健康信念模式 、保護動機理論及生態(tài)學模型[15]等理論模型探討女性宮頸癌篩查行為的影響因素及其相互關(guān)系和作用方式。研究發(fā)現(xiàn)，人口社會學因素、個體認知因素、心理因素等均是女性接受篩查的障礙因素。

2.1 個體一般障礙 研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡女性宮頸癌篩查的參與度存在差異，年齡偏大者主動采取預(yù)防措施保持身體健康的傾向性更高，但農(nóng)村的高齡女性觀念保守使篩查意愿降低。文化程度較高的女性對疾病和篩查相關(guān)知識認知程度較高而更愿意參加宮頸癌篩查[16]。而未婚和喪偶的女性比已婚女性參與篩查的可能性更小[12]，其原因可能是作為決策者的男性伴侶的態(tài)度影響了女性尋求篩查服務(wù)的意愿[17]。家庭經(jīng)濟水平、醫(yī)療保險等經(jīng)濟原因也影響宮頸癌篩查的參與。研究發(fā)現(xiàn)，低收入人群篩查參與率較其他人群更低，當篩查并非免費時，不同社會經(jīng)濟地位的女性在參與方面差異更顯著[12]。暫住人口、流動人口的女性篩查率比常住人口低，其原因與前者的教育程度低、經(jīng)濟狀況差、對宮頸癌及篩查知識的知曉水平低有關(guān)[18]。此外，宗教信仰也是影響因素之一，這可能與篩查行為違背某些信仰有關(guān)，如肯尼亞一些宗教信仰還反對接種疫苗[17]。

2.2 篩查對象的認知障礙 對疾病的認知、對篩查益處的感知及自我效能等認知因素會影響女性參與篩查的積極性。對宮頸癌認知程度高或曾患過宮頸疾病的女性參加篩查的可能性更大[12]，而對宮頸癌防治知識了解不足會降低患者的篩查主動性，當女性感知到宮頸癌篩查作為常規(guī)檢查項目的有效和必要性時，其篩查主動性也會顯著提高。此外，女性在參與篩查前，對自身能否完成宮頸癌篩查行為所具有的自我效能，也影響篩查的主動性。不能主動克服前往篩查過程中的障礙(如路程、經(jīng)濟與時間負擔)或認為篩查障礙成本大于篩查帶來的益處時，個體就難以主動完成篩查。提高自我效能需要宮頸癌篩查服務(wù)的良好可及性、外界正確的引導鼓勵與個體堅實的認知基礎(chǔ)支撐，不同個體的自我效能具有差異性，因此需對不同特征的對象采取針對性的措施。

2.3 篩查對象的心理障礙 研究顯示，部分女性由于宮頸癌防治知識的缺乏，擔心“癌癥”是一種難治性疾病，或者擔心潛在不良后果，從而產(chǎn)生焦慮與恐懼，阻礙其參與篩查。此外，女性可能對疼痛的耐受性低或受到羞澀、傳統(tǒng)觀念的影響,不愿意進行定期婦科檢查,導致宮頸癌篩查不能有力推行。如挪威一項研究[12]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的性別、年齡與病人的尷尬心理有關(guān)，部分篩查者不愿接受男性醫(yī)生篩查，從而影響篩查參與率。

3 對策建議

3.1 健全制度建設(shè)，保障醫(yī)療資源的投入 國家應(yīng)持續(xù)完善宮頸癌篩查指南，選擇具有更高成本效益的篩查方式，并將疫苗納入常規(guī)免疫計劃。同時保障篩查項目的醫(yī)療資源投入，在“兩癌篩查”項目如期實施的基礎(chǔ)上，開展規(guī)模更大、覆蓋面更廣的宮頸癌篩查項目，并規(guī)范篩查項目管理制度，提高篩查覆蓋率。還需建立完備的資質(zhì)考核機制，提高醫(yī)療人員尤其是細胞學醫(yī)師的專業(yè)性，并采取有效獎懲措施調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。加強宮頸癌篩查的現(xiàn)場和檢測質(zhì)控，以提高宮頸涂片取樣質(zhì)量及檢測水平，提升篩查準確率。在條件允許的地區(qū)，可選擇TCT檢測代替巴氏涂片法，降低假陰性率，提高篩查靈敏度，對30歲以上婦女可采用聯(lián)合篩查的方式，提高病變檢出率[19]。

3.2 提高宮頸癌篩查的網(wǎng)絡(luò)信息化水平 加快完善宮頸癌篩查信息系統(tǒng)的建設(shè)，實現(xiàn)從目標人群邀請、篩查實施、陽性召回到后續(xù)跟進及監(jiān)控等各環(huán)節(jié)的信息化。如通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺篩選目標人群，向被邀請者發(fā)出提醒函和電話通知[20]，在實施環(huán)節(jié)建立可共享的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，在追蹤環(huán)節(jié)及時向參與者進行結(jié)果反饋并對篩查陽性或疑難病例全程跟蹤，根據(jù)篩查結(jié)果智能通知患者復診或轉(zhuǎn)診，構(gòu)建“患者—平臺—醫(yī)院”的交互式聯(lián)系，提高篩查有效率與覆蓋率[21]。此外，探索通過遠程會診和共享平臺等策略，改善邊遠地區(qū)醫(yī)院技術(shù)與資源的局限，提高基層醫(yī)院業(yè)務(wù)水平。并可將移動醫(yī)療與社區(qū)教育相結(jié)合，針對目標人群的健康素養(yǎng)水平定制篩查宣傳方式，增加相關(guān)信息對用戶的覆蓋率。

3.3 優(yōu)化服務(wù)提供，增加篩查可及性，提高篩查效率 成立多部門聯(lián)合的宮頸癌篩查領(lǐng)導小組并制定篩查方案，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理分配篩查任務(wù)，加強機構(gòu)之間協(xié)作水平。同時，聯(lián)合各級醫(yī)院對篩查陽性者建立健全復診及后續(xù)治療體系，如完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度、建立陽性高危群體復診快速通道、加強復診督促等，提高陽性者復診的衛(wèi)生服務(wù)可及性及覆蓋面。加大對宮頸癌篩查服務(wù)可獲得性的宣傳力度，通過上門訪問、短信通知等形式深入社區(qū)和家庭進行告知，醫(yī)務(wù)人員也可在門診、篩查現(xiàn)場等鼓勵適齡女性參與篩查。還可采取如完善的篩查網(wǎng)絡(luò)預(yù)約流程、增設(shè)篩查點或提供免費交通服務(wù)、減少篩查的等待時間及地理交通障礙等措施加強篩查可及性，同時通過增加免費篩查名額或完善醫(yī)療保險，緩解目標人群經(jīng)濟壓力[15,20]。

3.4 加強宣傳教育，提升女性的認知水平和改善心理障礙 通過多途徑媒體宣傳篩查的益處，去除污名化，實現(xiàn)婦女對宮頸癌篩查的正確認識，并注意對不同民族、文化水平、職業(yè)、地域的人群采取針對性策略。在開展宮頸癌宣傳時同時兼顧男性，以便其激勵和支持女性參與，可與婦聯(lián)等組織合作，提高參與篩查的社會支持水平(伴侶、家人、朋友對參與篩查的支持認可)。

改進篩查方法，盡量采取無痛或疼痛較輕的篩查手段，降低女性對疼痛的恐懼，同時，篩查時醫(yī)護人員應(yīng)注意言行舉止，減少參與者的尷尬與不適，從而幫助目標人群克服心理因素導致的篩查障礙。并在對篩查人群進行宮頸癌防治知識與健康信念的教育干預(yù)的同時，針對特定的心理障礙采取相應(yīng)心理干預(yù)[22]。