動(dòng)態(tài)心電圖在急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

王志敏 卜琪

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，云南 昆明 650000）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征在臨床較為常見，是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊發(fā)生破裂或糜爛后，使得冠狀動(dòng)脈管腔發(fā)生完全或不完全閉塞而引起的心肌急性缺血或壞死的一系列綜合征，主要包括ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征與非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征，給患者的日常生活造成極大的不良影響[1]。近年來，隨著人民群眾生活水平的提升，飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，加上老年人口數(shù)量的增多，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患病人數(shù)呈逐年增加的趨勢(shì)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的起病比較突然，病情發(fā)展速度較快，若未及時(shí)得到救治，易危及患者的生命安全[2]。因此，臨床加強(qiáng)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷是非常必要的，可以盡早確診疾病，制訂治療方案，降低患者的病死率，挽救生命，改善生存質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈造影是臨床公認(rèn)的診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于一種有創(chuàng)檢查方法，檢查費(fèi)用較高，并且容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用范圍[3]。動(dòng)態(tài)心電圖是近年來臨床診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的方法，能夠24 h不間斷動(dòng)態(tài)記錄患者的心電圖，方便臨床醫(yī)師了解病情變化情況[4]。鑒于此，本文就動(dòng)態(tài)心電圖在急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究開展時(shí)間在2019年1月至2021年1月，研究對(duì)象為75例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者（研究組）與75例健康體檢者（對(duì)照組）。對(duì)照組中男40例（占比53.33%）、女35例（占比46.67%）；年齡40～72歲，平均（53.49±6.28）歲。研究組中男性42例（占比56.00%）、女性33例（占比44.00%）；年齡41～75歲，平均（54.36±6.54）歲；病程最短到最長2～13 d，平均（7.38±1.25）d；病變支數(shù)：單支病變15例（占比20.00%），雙支病變26例（占比34.67%），三支病變34例（占比45.33%）；冠狀動(dòng)脈狹窄程度：輕度狹窄20例（占比26.67%），中度狹窄30例（占比40.00%），重度狹窄25例（占比33.33%）。對(duì)比兩組的性別例數(shù)及年齡范圍的分布情況，不存在顯著差異（P＞0.05），組間具有可比性。此次研究獲取倫理委員會(huì)的審批，且患者及家屬了解此次研究的相關(guān)流程及注意事項(xiàng)，積極配合開展研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，并且符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)編撰《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者存在不同程度的胸痛、心悸、惡心嘔吐等癥狀。③對(duì)照組既往體健，無全身系統(tǒng)疾病。④年齡＞18歲。⑤研究組患者就診前1個(gè)月未接受過抗感染、激素、免疫抑制劑等藥物治療。⑥精神正常、意識(shí)清醒，可配合完成此次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、腎臟等臟器功能存在嚴(yán)重的功能損傷者。②入組前3個(gè)月接受過重大手術(shù)治療者。③并發(fā)腫瘤疾病、感染疾病或全身免疫系統(tǒng)疾病者。④并發(fā)左心室功能不全或慢性房顫者。⑤既往存在心肌梗死病史者。⑥精神異?；虼嬖跍贤ㄕ系K，不能配合完成檢查者。⑦病歷資料不齊全或中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 研究組接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查與冠狀動(dòng)脈造影檢查，詳細(xì)方法如下。

1.2.1.1 動(dòng)態(tài)心電圖檢查 檢查前3 d要求患者暫停使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類等對(duì)心肌缺血、心律失常有影響的藥物。選擇北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司提供的12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)（批準(zhǔn)文號(hào)：京械注準(zhǔn)20192 070626；型號(hào)：MIC-12H-3L）進(jìn)行檢查，檢驗(yàn)科人員幫助患者正確佩戴動(dòng)態(tài)心電圖儀，叮囑患者不可自行取下動(dòng)態(tài)心電圖儀?；颊哌B續(xù)佩戴24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀后，檢驗(yàn)科人員幫助其取下動(dòng)態(tài)心電圖儀，通過電腦利用BI分析軟件回放檢查結(jié)果，通過人機(jī)對(duì)話的方式去掉干擾和偽差，最后仔細(xì)分析患者的檢查結(jié)果。

1.2.1.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 采用上海西門子醫(yī)療器械有限公司提供的心血管專業(yè)數(shù)字減影機(jī)（型號(hào)：GE IGS540）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Juskin法確定兩個(gè)及以上的投照體位，明確冠狀動(dòng)脈的病變位置，觀察冠狀動(dòng)脈的狹窄程度。若是發(fā)現(xiàn)1支主要冠狀動(dòng)脈或主要分支狹窄程度超過50.00%，則視為急性冠狀動(dòng)脈綜合征陽性。

1.2.2 血清指標(biāo)監(jiān)測(cè) 對(duì)照組與研究組均接受心臟標(biāo)志物檢測(cè)，具體方法為提前告知受檢者抽血時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)，叮囑其在檢查前一天晚上10點(diǎn)后不要進(jìn)食、飲水，檢查當(dāng)前保持空腹?fàn)顟B(tài)，在無菌環(huán)境下抽取5 mL外周靜脈血，做好離心處理，離心時(shí)間為10 min，離心速度為3 500 r/min，獲取血清后利用貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司提供的全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：AU5800）檢測(cè)D-二聚體、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及血清肌鈣蛋白（cTnT）。注意檢驗(yàn)人員必須嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作，保證每一個(gè)操作步驟規(guī)范，避免因操作失誤而影響檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)結(jié)束后仔細(xì)記錄檢測(cè)數(shù)據(jù)，并將進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察動(dòng)態(tài)心電圖的檢查結(jié)果 判斷依據(jù)：①動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示ST段在J點(diǎn)后80 ms位置，呈現(xiàn)下斜型或水平型壓低，且下降幅度≥0.1 mV，下降持續(xù)時(shí)間≥1 min。②動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示存在ST段抬高表現(xiàn)，且上升幅度≥0.2 mV，上升持續(xù)時(shí)間≥1 min，并排除完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與預(yù)激綜合征。滿足上述兩個(gè)條件，評(píng)定為急性冠狀動(dòng)脈綜合征陽性。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 將冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果作為參照依據(jù)，統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。敏感度=真陽例數(shù)/（真陽例數(shù)+假陰例數(shù)）×100%；特異度=真陰例數(shù)/（真陰例數(shù)+假陽例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測(cè)值=真陽例數(shù)/（真陽例數(shù)+假陽例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰例數(shù)/（真陰例數(shù)+假陰例數(shù)）×100%。

1.3.3 病變支數(shù) 統(tǒng)計(jì)病變支數(shù)的檢出情況。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)狹窄程度的檢出情況 判斷依據(jù)：①血管完全閉塞，血管狹窄程度≥90%，評(píng)定為重度狹窄。②血管狹窄程度處于70%～89%，評(píng)定為中度狹窄。③血管狹窄程度處于50%～69%，評(píng)定為輕度狹窄。

1.3.5 比較兩組的血清檢測(cè)指標(biāo) D-二聚體的參考范圍低于0.5 mg/L，CK的正常值范圍在25～200 U/L、CK-MB的正常范圍低于5 ng/L，cTnT的參考值為0.02～0.13 μg/L，若是患者的D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT超過正常范圍，則視為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS23.0軟件分析本文數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 觀察研究組動(dòng)態(tài)心電圖的檢查結(jié)果 75例研究組患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查后，陽性例數(shù)為61例，陽性率為81.33%（61/75）；冠狀動(dòng)脈造影檢查總共檢出64例陽性，陽性率為85.33%（64/75）；在陽性率上，動(dòng)態(tài)心電圖檢查與冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)比無顯著差異（χ2=0.576，P=0.448，P＞0.05）。

2.2 統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值 將冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影總共檢出陽性64例，陰性11例。通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，75例患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查后，真陽60例，真陰10例，假陽1例，假陰4例，敏感度為93.75%（60/64），特異度為90.91%（10/11），陽性預(yù)測(cè)值為98.36%（60/61），陰性預(yù)測(cè)值為71.43%（10/14）。

2.3 觀察病變支數(shù)的檢出情況 經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，75例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中單支病變15例，雙支病變26例，三支病變34例。75例患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查后，單支病變10例，陽性率為66.67%（10/15）；雙支病變21例，陽性率為80.77%（21/26）；三支病變30例，陽性率為88.24%（30/34）。在陽性率上，雙支病變、三支病變均高于單支病變，不同病變支數(shù)的陽性率對(duì)比差異較大（χ2=14.247，P=0.001，P＜0.05）。

2.4 觀察狹窄程度的檢出情況 經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)，75例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中輕度狹窄20例，中度狹窄30例，重度狹窄25例。75例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查后，輕度狹窄13例，陽性率為65.00%（13/20）；中度狹窄25例，陽性率為83.33%（25/30）；重度狹窄23例，陽性率為92.00%（23/25）。在陽性率上，中度狹窄、重度狹窄均高于輕度狹窄，不同狹窄程度的陽性率比較存在差異（χ2=23.852，P=0.000，P＜0.05）。

2.5 評(píng)價(jià)兩組心臟標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)的差異 在D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT上，研究組分別為（0.78±0.14）mg/L、（264.38±35.72）U/L、（10.42±3.18）ng/L、（0.19±0.03）μg/L，顯著高于對(duì)照組（0.23±0.01）mg/L、（123.47±18.42）U/L、（3.59±0.44）ng/L、（0.09±0.01）μg/L，兩組對(duì)比差異顯著（t1=33.936，t2=30.364，t3=18.425，t4=27.386；P1=0.000，P2=0.000，P3=0.000，P4=0.000，P＜0.05）。

3 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征在臨床上屬于比較常見的一種心血管疾病[6]，溫度變化、心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈痙攣、吸煙及酗酒是誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的危險(xiǎn)因素，該疾病好發(fā)于糖尿病、高血壓、吸煙及長期大量飲酒者，多見于中老年群體，隨著我國人口老齡化問題的日益緊張，老年人口數(shù)量的增加，促使急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患病率不斷升高，患者年齡趨于年輕化，已成為影響人類身體健康的重要原因[7]。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一種危重癥，具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅猛、病死率高等特點(diǎn)，發(fā)病后若未及時(shí)得到治療，易引發(fā)室間隔穿孔、心包炎及血栓栓塞等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者甚至危及生命，導(dǎo)致患者死亡[8]。因此，臨床加強(qiáng)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷是非常重要的，有利于改善預(yù)后結(jié)局[9]。

目前，臨床診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的方法有血清生化指標(biāo)檢測(cè)與影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查在臨床的應(yīng)用范圍較廣[10]。冠狀動(dòng)脈造影是臨床診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的常用方法，也是臨床公認(rèn)的診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，具有極高的診斷準(zhǔn)確率，對(duì)該疾病的特異度很高，能夠準(zhǔn)確顯示該疾病的病灶位置及冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，為后續(xù)治療提供參考[11]。但冠狀動(dòng)脈造影對(duì)儀器設(shè)備、技術(shù)水平及操作要求極高，加上其屬于一種有創(chuàng)檢查方法，對(duì)患者的身體會(huì)造成一定的損傷，且檢查費(fèi)用昂貴，無法作為常規(guī)檢查方法在臨床推廣[12]。常規(guī)心電圖的出現(xiàn)為臨床診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征提供了技術(shù)支持，其具有操作簡單、檢查耗時(shí)短、重復(fù)性高、無創(chuàng)性、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)ST段抬高形態(tài)特征判斷心肌組織損傷和壞死的程度、范圍及階段，從而鑒別診斷疾病類型[13]。然而，常規(guī)心電圖在臨床應(yīng)用時(shí)受到的制約因素較多，比如掃描時(shí)間、機(jī)體電解質(zhì)紊亂、心肌肥厚等，很難保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，增加誤診和漏診的發(fā)生，限制了臨床應(yīng)用范圍[14]。如何選擇合適的診斷方法、提高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷準(zhǔn)確率是目前此領(lǐng)域研究的熱門課題，引起臨床的廣泛關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)水平的提升、影像學(xué)設(shè)備的改進(jìn)，動(dòng)態(tài)心電圖在臨床廣泛應(yīng)用，其屬于一種無創(chuàng)檢查方法，重復(fù)性良好，診斷效果確切。相較于常規(guī)心電圖檢查，動(dòng)態(tài)心電圖檢查能夠24 h不間斷動(dòng)態(tài)記錄機(jī)體心臟組織的活動(dòng)電波，在確診心臟疾病方面具有更好的效果[15]。董敬等[16]臨床研究表明，動(dòng)態(tài)心電圖用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷效果顯著，有利于提高疾病診斷陽性率，這與此次研究結(jié)果相似。此次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，75例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢查后，其陽性率為81.33%，與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)比無顯著差異（P＞0.0 5）；且敏感度為93.75%，特異度為90.91%，陽性預(yù)測(cè)值為98.36%，陰性預(yù)測(cè)值為71.43%。由此看出，動(dòng)態(tài)心電圖檢查用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的陽性率、敏感度及特異度較高。分析其原因是：動(dòng)態(tài)心電圖作為一種信息記錄儀器，可以24 h連續(xù)不間斷地記錄患者的心電活動(dòng)，了解其心動(dòng)周期信息；同時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖具有大容量、多通道特點(diǎn)，可不間斷監(jiān)測(cè)患者的心臟信號(hào)，記錄日常生活的心電信號(hào)，及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)各類心律失常及ST段的異常情況，從而準(zhǔn)確判斷患者的病情，提高疾病診斷的陽性率、敏感度及特異度；另外，日常生活中動(dòng)態(tài)心電圖的改變能夠與臨床癥狀相結(jié)合，方便臨床醫(yī)師了解患者心肌組織負(fù)荷發(fā)生改變時(shí)心電圖的變化情況，且動(dòng)態(tài)心電圖的安全性良好，不會(huì)受到患者身體狀況的限制[17]。白紅艷等[18]在一項(xiàng)研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的優(yōu)勢(shì)顯著，有利于準(zhǔn)確判斷患者的病變支數(shù)，這與此次研究結(jié)果相似。謝彬彬[19]臨床研究表明，動(dòng)態(tài)心電圖用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷效果良好，且能夠在一定程度上反映患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度，這與此次研究結(jié)果相似。此次研究發(fā)現(xiàn)，單支病變陽性率明顯低于雙支病變陽性率、三支病變陽性率，輕度狹窄陽性率顯著低于中度狹窄陽性率、重度狹窄陽性率（P＜0.05），提示相較于單支病變及輕度狹窄，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)多支病變、中重度狹窄的敏感性更高。由此看出，通過動(dòng)態(tài)心電圖檢查，可以了解急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及冠狀動(dòng)脈狹窄程度，為臨床診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病情程度及制訂治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。此外，此次研究發(fā)現(xiàn)，在D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT上，研究組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。心臟標(biāo)志物是臨床診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要檢測(cè)方法，當(dāng)機(jī)體發(fā)生心肌壞死時(shí)，D-二聚體、CK、CK-MB及cTnT的濃度會(huì)異常升高，故在對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，配合心臟標(biāo)志物檢測(cè)可進(jìn)一步提高疾病診斷準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診的發(fā)生[20]。

綜上所述，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的臨床診斷中，采用動(dòng)態(tài)心電圖檢查的效果確切，有利于提高疾病診斷準(zhǔn)確率，減少誤診和漏診的發(fā)生，且動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)合心臟標(biāo)志物檢測(cè)，能夠進(jìn)一步確診疾病，為病情診斷及后續(xù)治療提供依據(jù)。