完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)護(hù)理配合技巧體會

馬魯寧

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

近20年中，腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)臨床快速發(fā)展，用于肝膽、胃腸、肝臟等系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域中取得良好效果[1]。胰十二指腸切除術(shù)由于毗鄰的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，增加手術(shù)困難性。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展使得腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）在臨床中獲得廣泛使用，并使得手術(shù)醫(yī)師在腔鏡下分離止血和縫合獲得更多保障，提升手術(shù)順利性。作為一種微創(chuàng)手術(shù)，目前腹腔鏡技術(shù)在臨床治療較多應(yīng)用，但由于胰十二指腸結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此需要增加手術(shù)配合度，從而提高手術(shù)順利性[2-3]。根據(jù)以上情況本次重點(diǎn)分析完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理配合要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為2018年7月至2019年12月期間在我院接受完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的70例患者。經(jīng)過上腹部CT或者M(jìn)RCP等檢查顯示胰頭占位性病變患者54例，膽管下段癌患者16例，血管造影顯示門靜脈、腸系膜上靜脈等未出現(xiàn)侵犯；排除手術(shù)禁忌患者；合并其他嚴(yán)重疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)據(jù)原則將患者分為對照組及觀察組。對照組35例患者中包含男性患者16例，女性患者19例，年齡49～75歲，中位年齡（60.00±2.50）歲；胰頭占位18例，壺腹部占位10例，膽總管下段占位5例，十二指腸乳頭占位2例。觀察組35例患者中包含男性患者18例，女性患者17例，年齡49～73歲，中位年齡（58.60±2.00）歲，胰頭占位15例，壺腹部占位12例，膽總管下段占位4例，十二指腸乳頭占位4例。分析兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示兩組結(jié)果具有可比性。患者對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)方法：兩組患者均實(shí)施全身麻醉，選擇截石位，進(jìn)行5點(diǎn)穿刺置入Trocar，先進(jìn)行腹腔探查，判斷可切除的部位和可切除性，然后進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)。對照組在手術(shù)室是采取一般性護(hù)理，主要為巡視觀察患者情況、準(zhǔn)備好相關(guān)器械和藥物等，觀察組則強(qiáng)調(diào)手術(shù)室配合護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

第一，檢查清點(diǎn)相關(guān)設(shè)備，保證設(shè)備正常運(yùn)行，同時(shí)放置恰當(dāng)位置，方便醫(yī)師取用。監(jiān)測靜脈通道，保證通暢，麻醉后對患者進(jìn)行胃管插管，放置導(dǎo)尿管，引導(dǎo)患者處于截石位，雙下肢墊上軟墊，固定足部，放置雙下肢過度外展導(dǎo)致神經(jīng)損傷[4-5]。加強(qiáng)患者保暖工作，盡可能的減少顯露部位，并調(diào)節(jié)好手術(shù)室的相對濕度和溫度。

第二，加強(qiáng)心理護(hù)理，很多患者會過度擔(dān)心手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后身體各項(xiàng)功能恢復(fù)情況，容易滋生焦躁、抑郁等多種不良情緒，護(hù)士要主動和患者溝通，了解其內(nèi)心的真實(shí)想法，耐心解答患者的問題，并主動和患者分享既往治療成功的案例，格外強(qiáng)調(diào)維持良好心態(tài)的必要性，最大限度的增強(qiáng)患者實(shí)現(xiàn)臨床治愈的信心。手術(shù)治療前1 d組織將要進(jìn)行手術(shù)的所有患者進(jìn)行集體宣傳教育，宣講內(nèi)容主要有術(shù)前基本準(zhǔn)備工作、術(shù)中具體配合方法及術(shù)后基本的注意事項(xiàng)等，比如詳細(xì)闡述術(shù)前禁飲禁食的具體原因等。

第三，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供應(yīng)相應(yīng)物品，根據(jù)手術(shù)位置調(diào)整患者體位，對比右上腹操作時(shí)采取頭高腳底左傾向位置；左上腹操作時(shí)采取頭高腳底右傾向位置，可以充分顯露手術(shù)野，利于醫(yī)師操作。術(shù)中因持續(xù)二氧化碳?xì)飧?，使得膈肌受到腸管以及二氧化碳刺激明顯從而出現(xiàn)上移，影響患者心肺功能，因此需要密切注意患者血氧飽和度，當(dāng)PaCO2上升到45 mm Hg時(shí)，巡回護(hù)士需要將氣腹壓先降低到8 mm Hg，然后再調(diào)節(jié)潮氣量為5 L/min，并糾正患者高碳酸血癥的情況，每隔2～3 h進(jìn)行枕部和肘部等位置按摩，減少壓瘡。根據(jù)手術(shù)情況及時(shí)添加物品，切胃前30 min及時(shí)從胃管注入2.50% 300 mL聚維酮碘，并夾閉胃管，切胃時(shí)放開夾子，并將胃內(nèi)容物吸凈，及時(shí)拉出胃管15 cm；胃腸吻合后壁完成縫合后及時(shí)放置三腔喂養(yǎng)管并妥善固定，密切關(guān)注患者腹壓變化情況，維持在10～15 mm Hg。

第四，器械護(hù)理。提前熟悉手術(shù)步驟，積極主動配合。器械護(hù)士提前30 min洗手，規(guī)范器械。醫(yī)師消毒完畢后協(xié)助鋪巾，按照正常順序進(jìn)行接通導(dǎo)管和布置線，讀懂醫(yī)師肢體語言，及時(shí)遞上儀器；及時(shí)為醫(yī)師擦去汗水。

第五，加強(qiáng)疼痛護(hù)理，手術(shù)治療以后，配合應(yīng)用PAC泵去緩解患者的疼痛，引導(dǎo)患者盡早下床活動，最大限度的增強(qiáng)患者日常生活的獨(dú)立能力，提高自我認(rèn)同感。護(hù)理人員要積極做好PCA泵的日常管理工作，比如使用功能、管路狀態(tài)是否正常，及時(shí)處理患者的異常狀況等。

第六，術(shù)后早期活動的護(hù)理，術(shù)后待患者生命體征相對平穩(wěn)以后，鼓勵其盡早下床活動，促進(jìn)腸蠕動，短縮胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后1 d醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行上下肢被動鍛煉與床上起坐訓(xùn)練，術(shù)后2 d醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行2～3次床下活動，每次持續(xù)時(shí)間以5～10 min為宜，術(shù)后3 d在他人陪同下在病區(qū)中活動，結(jié)合患者身體恢復(fù)狀況緩慢增加活動量，實(shí)際活動量以患者自身不感受到疲勞為基準(zhǔn)，如果患者活動過程中出現(xiàn)頭暈、虛汗、臉色蒼白、氣短等時(shí)要立即休息，并及時(shí)把患者的實(shí)際情況匯報(bào)給主治醫(yī)師。

第七，并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后部分患者容易發(fā)生局部出血、胰瘺、膽瘺等多種并發(fā)癥，當(dāng)患者發(fā)生出血情況以后可以結(jié)合實(shí)際情況通過開腹清除積血，實(shí)施禁食、補(bǔ)液、輸血等治療方法。針對胰瘺、膽瘺并發(fā)癥，可以結(jié)合引流液顏色、性狀等做出相應(yīng)判斷，如果確定發(fā)生時(shí)一定要維持引流管通暢并維持負(fù)壓的持續(xù)性，告知患者禁食，并適時(shí)給予抗感染、生長抑素、營養(yǎng)支持等治療。

第八，飲食護(hù)理：主動和患者交流，全面了解患者既往的飲食喜好，飲食搭配上盡量實(shí)現(xiàn)高熱量、高蛋白、纖維素豐富等原則，囑咐患者多進(jìn)食新鮮瓜果，增加飲水量（≥2 000 mL/d），借此方式預(yù)防患者發(fā)生便秘情況，促進(jìn)患處骨痂的形成與生長過程。進(jìn)餐時(shí)協(xié)助患者處于舒適體位，餐后適時(shí)調(diào)整好患者的床位，確?；颊吣軌蚋玫倪M(jìn)行餐后休養(yǎng)[6-7]。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量。②記錄兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間以及住院治療時(shí)間。③記錄兩組術(shù)后發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析 相關(guān)數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS20.0中進(jìn)行分析，用（）表示計(jì)量資料并使用t檢驗(yàn)分析，用百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料并使用χ2檢驗(yàn)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 觀察組的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

2.2 兩組術(shù)后狀況對比 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間以及住院治療時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后狀況對比（d，）

表2 兩組術(shù)后狀況對比（d，）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組35例患者中術(shù)后靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%；對照組35例患者中術(shù)后靜脈血栓3例、壓瘡5例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異顯著（χ2=6.28，P=0.013）。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是當(dāng)下國內(nèi)外臨床治療胰頭、膽總管下段及壺腹周圍良惡性病癥最標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)治療方案。近些年中，伴隨外科技術(shù)與圍手術(shù)期管理模式的持續(xù)進(jìn)步，在大容量中心的大樣本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，和PD有關(guān)的疾病病死率已經(jīng)降到5%以下[8]。但是，事實(shí)上胰腺殘端與消化道重建術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率依然處于較高水平，特別是術(shù)后胰瘺為PD術(shù)后消化道重建術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，且由此引起腹腔感染、出血及死亡等嚴(yán)重后果。近些年中腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科范疇中的應(yīng)用范疇不斷拓展，LPD已經(jīng)被國內(nèi)外醫(yī)療中心證實(shí)是一種安全、有效的手術(shù)方法[9-10]。故而，怎樣更好的應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)下的特有視野、科學(xué)地選用胰腺殘端的吻合重建方法，被公認(rèn)成是當(dāng)下臨床有效降低LPD術(shù)后胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，PD自身具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，在完全腹腔鏡下進(jìn)行切除術(shù)治療一定程度可降低手術(shù)對于患者損傷，獲得理想效果，但手術(shù)還是具有一定風(fēng)險(xiǎn)，因此需要加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理干預(yù)[11]。

嫻熟默契的手術(shù)配合是使得手術(shù)順利開展并且獲得成果的關(guān)鍵。由于該手術(shù)較為復(fù)雜，因此更加強(qiáng)調(diào)手術(shù)配合度?？剖覒?yīng)該加強(qiáng)對于手術(shù)室人員的培訓(xùn)，掌握解剖情況，熟悉手術(shù)步驟，建立主導(dǎo)醫(yī)師喜好本，詳細(xì)記錄醫(yī)師的習(xí)慣、喜好，比如進(jìn)行消化道吻合口所需的縫針類別以及縫針長度等[12-14]。術(shù)前護(hù)士需要將手術(shù)操作流程以及注意要點(diǎn)牢記于心，腹腔鏡手術(shù)所使用儀器較長，更換器械時(shí)需要將器械清理干凈并協(xié)助醫(yī)師放入Trocar中，血管分離時(shí)如遇到突發(fā)血管破裂，需要冷靜應(yīng)對，使用兩路吸引器和紗布進(jìn)行止血[15-16]。手術(shù)室護(hù)理中根據(jù)患者和醫(yī)師情況加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，使得手術(shù)更加順利。

廖展云等[17]在探討完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)配合方法和技巧提到手術(shù)室護(hù)理中護(hù)士需要提前到手術(shù)室準(zhǔn)備相應(yīng)物品和藥品，并確認(rèn)相關(guān)儀器處于完好待用狀態(tài)；術(shù)中加強(qiáng)巡回，做好備血和體位安放等護(hù)理，使得醫(yī)師操作快速獲得相應(yīng)物品，減少手術(shù)時(shí)間，而體位安放不僅可減少壓瘡等不良事件發(fā)生還便于手術(shù)開展；手術(shù)過程中密切觀察手術(shù)進(jìn)展，根據(jù)手術(shù)需求及時(shí)調(diào)整患者體位，將手術(shù)野充分顯露，并保障患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)。高文秀[18]在探討完全腹腔下十二指腸切除術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)時(shí)說明手術(shù)室中護(hù)士應(yīng)該提早準(zhǔn)備腹腔鏡攝像設(shè)施、CO2氣腹機(jī)腹腔鏡手術(shù)器械、可吸收縫線等有關(guān)手術(shù)器械物品，保證手術(shù)相關(guān)器械準(zhǔn)時(shí)到位。術(shù)中及時(shí)檢查設(shè)備，保證設(shè)備處于可運(yùn)行狀態(tài)；協(xié)助患者處于截石位，在雙下肢墊上軟墊，并妥善固定足部，防止患者雙下肢神經(jīng)損害；此外需要熟悉手術(shù)流程，妥善固定電源、攝像系統(tǒng)等，進(jìn)行人工氣腹時(shí)使用布巾鉗將腹壁提起，進(jìn)而防止臟腑損害；術(shù)中充分讀懂醫(yī)師肢體語言，快速給予其需要的儀器和設(shè)備，減少醫(yī)師提取設(shè)備所需時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間。經(jīng)以上手術(shù)室配合護(hù)理后，患者的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，以此說明在完全腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)中加強(qiáng)手術(shù)室的護(hù)理配合，可提升手術(shù)順利性，利于患者康復(fù)。王麗[19]探討完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理配合中將完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的80例患者分為觀察組及對照組，對照組術(shù)中采取常規(guī)護(hù)理，觀察組術(shù)中實(shí)行個(gè)性化護(hù)理，強(qiáng)調(diào)護(hù)理配合，做好手術(shù)室衛(wèi)生狀況，保持良好溫度和濕度；保證各項(xiàng)儀器正常運(yùn)行；做好患者生命體征監(jiān)測；幫助醫(yī)師擦汗等，經(jīng)以上護(hù)理干預(yù)后觀察組的并發(fā)癥均顯著少于對照組，從而說明加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理配合可促進(jìn)康復(fù)，減少患者住院治療時(shí)間。

本次臨床研究中，對于70例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，對照組手術(shù)室中采取一般性護(hù)理措施，而觀察組則強(qiáng)調(diào)術(shù)中護(hù)理，在術(shù)中做好環(huán)境處理、患者體位擺放、協(xié)助醫(yī)師提取儀器、幫助醫(yī)師擦汗等，經(jīng)以上操作后觀察組患者手術(shù)效果優(yōu)于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，以此說明加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理配合可提高手術(shù)效果。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別是（256±222）min、（800±310）mL，和對照組（367±31）min、（1 080±209）mL相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通過術(shù)中配合護(hù)理干預(yù)有助于短縮手術(shù)治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量，這是患者實(shí)現(xiàn)臨床康復(fù)的重要基礎(chǔ)，這一觀點(diǎn)和國內(nèi)外既往部分報(bào)道相一致[20]。

手術(shù)室護(hù)理配合中需要護(hù)士充分了解手術(shù)整體過程以及手術(shù)注意事項(xiàng)[21]，完全腹腔鏡輔助下胰十二指腸切除術(shù)是一種高難度手術(shù)操作，更需要護(hù)士具有足夠手術(shù)知識，并具有良好職業(yè)素養(yǎng)，術(shù)中可協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)操作?？傊耆骨荤R下胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)過程中加強(qiáng)手術(shù)室的護(hù)理配合，可促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，促進(jìn)患者身體各項(xiàng)功能的恢復(fù)，優(yōu)化預(yù)后，值得推廣使用。