張艷珍分期論治痛風性關節(jié)炎的經驗總結

張紅紅 王潔 陳惠 張艷珍▲

1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院風濕病科，北京 100035；2.中國航天科工集團七三一醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100074

痛風性關節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是因為嘌呤代謝功能出現(xiàn)紊亂，引起尿酸鈉結晶沉積在關節(jié)和關節(jié)周圍的結締組織內部，從而引發(fā)病理性損傷和炎癥反應的一種疾病[1]。病程早起往往起病急驟、進展迅速，突然出現(xiàn)關節(jié)的紅腫熱痛。后期關節(jié)炎反復發(fā)作可導致痛風石及嚴重的關節(jié)畸形，臨床常伴有痛風性腎病及代謝綜合征等，易引發(fā)心腦血管疾病[2-3]。由于人們生活水平逐漸提高，膳食結構也日益發(fā)生改變，GA的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，而且發(fā)病人群也越來越年輕化[4-5]。GA屬于中醫(yī)“痹病”“歷節(jié)”“白虎”“腳氣”“痛風”等范疇。中醫(yī)藥在改善GA患者癥狀和控制病情進展、減少復發(fā)率等方面有獨特優(yōu)勢[6-7]。GA的中醫(yī)治療既要發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，又要結合西醫(yī)學的疾病分期，抓住不同階段的證型特點，據(jù)證立法，依法選方以提高療效。

張艷珍副主任醫(yī)師為北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院風濕病科主任，從事中醫(yī)臨床工作十余載，在GA的中醫(yī)診治方面積累了豐富的臨床經驗，在中醫(yī)辨證的基礎上結合現(xiàn)代西醫(yī)理論，將GA分為急性期、間歇期及慢性期三期，余有幸隨侍左右，獲益良多，現(xiàn)總結其GA治療經驗。

1 對病因病機的認識

張艷珍副主任醫(yī)師認為脾腎虧虛為痛風的發(fā)病根本，痛風初起多見濕熱之邪。歷節(jié)風者，其經絡之中，則是濕熱，故濕熱是歷節(jié)病發(fā)病的病因。濕邪與熱邪相合入侵人體，濕為陰邪，熱為陽邪，兩者一經結合，則濕得熱而愈加纏綿難愈，熱得濕愈加熾盛。“有病后或濕熱留戀陽明，四肢歷節(jié)痛風，名曰白虎歷節(jié)”，濕熱留戀于陽明，內外合邪，則四肢關節(jié)紅腫疼痛。路志正教授認為脾胃虛弱，脾運失健，濕熱壅滯，凝澀關節(jié)是痛風的基本病機，提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，終于肝腎”的明顯病理特點[8]?；颊呤仁撤矢屎裎洞季齐y以運化，久而脾失健運，升降無權，勞欲過度，腎氣虧虛，腎氣不能溫化，水谷津液運化輸布失常，內生濕濁之邪，日久化熱，壅滯于血脈。濕熱之邪走竄流注于四肢關節(jié)，發(fā)為痛風。濕熱之邪煉液成痰，濕熱灼傷脈絡，血溢脈外成瘀，痰濁瘀血附著于關節(jié)，則關節(jié)腫脹畸形。病久遷延不愈，脾腎陽氣虛衰，水液輸布失常，可見尿濁、水腫等癥。

2 分期辨證論治

2.1 急性期——急則治標，改善癥狀

GA急性期關節(jié)疼痛劇烈，影響正常生活，快速控制炎癥活動是該階段治療的當務之急。在該階段西醫(yī)治療以秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質激素為主，治療過程中易出現(xiàn)胃腸功能紊亂、肝腎功能損害等不良反應，部分患者不能耐受[9]。中醫(yī)藥治療急性痛風性關節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）優(yōu)勢顯著。

急性期多表現(xiàn)為關節(jié)疼痛突然發(fā)作，肌肉關節(jié)紅腫灼熱，劇痛難忍，疼痛拒按，活動受限，難以履地，甚則需臥床休息。發(fā)作時間多為夜間，夜甚而晝輕，疼痛難以入眠。治療上宜清熱利濕，通絡止痛。張艷珍副主任醫(yī)師在臨證中常用四妙散或白虎加桂枝湯加味。四妙散由元代危亦林的《世醫(yī)得效方》[10]所載二妙散加味而來，全方由蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁四味藥組成，黃柏、蒼術清熱利濕，薏苡仁健脾利濕舒筋，牛膝既能補肝腎又祛風濕，可引藥下行，該方為治療濕熱下注之筋骨疼痛或足膝紅腫的常用方劑。心煩口渴或關節(jié)疼痛夜間加重明顯者，選用白虎加桂枝湯，白虎加桂枝痛出自張仲景《金匱要略》[11]，方中石膏，辛、甘，大寒，為清熱瀉火之要藥，可清解氣分之熱，瀉火除煩，知母甘寒生津，潤燥除煩，桂枝辛甘溫，可制約石膏、知母苦寒之行又可通經止痛，粳米、甘草補中益氣，調和諸藥。張艷珍副主任醫(yī)師常在此基礎上加用土茯苓增加清利濕熱之效。小便色黃、灼熱加用車前子、燈芯草等使?jié)駸嶂皬男”愣?。伴有大便秘結者加用大黃、虎杖，皮膚灼熱明顯者加用白芷、赤芍、丹皮等。關節(jié)疼痛明顯者加用秦艽、威靈仙、忍冬藤等清熱通絡止痛。

2.2 間歇期——正虛邪實兼顧，預防急性起病

間歇期表現(xiàn)為關節(jié)疼痛時有發(fā)作，疼痛程度為時輕時重，邪氣漸漸消退，關節(jié)紅腫發(fā)熱一般不明顯，多以脾虛濕濁內生、痰瘀阻絡等證型為主。脾土虛弱，瘀而成痰，中醫(yī)認為脾胃虛弱則無力運化水谷精微，積聚于體內從而化生濕濁痰瘀，內生之邪流注于骨骼關節(jié)而發(fā)為痛風。外感或內生之邪，阻礙氣機，氣機不暢，瘀血內生，痰瘀互結，阻于關節(jié)四肢，則見四肢關節(jié)刺痛，疼痛拒按，痛處固定，局部僵硬，關節(jié)腫脹變形，膚色黯紫，關節(jié)活動屈伸不利，病情反復發(fā)作，時輕時重。舌質黯淡或有瘀斑，白膩苔，脈滑或弦澀。治療上宜化痰散結，活血通絡。張艷珍副主任醫(yī)師認為間歇期病機以正虛邪實為主，證型虛實夾雜，治療上應扶正祛邪兼顧，標本兼治，治本以益氣健脾、治標以利濕降濁、活血化瘀、化痰散結等，預防再次急性起病。方用二陳湯加減，二陳湯由半夏、橘紅、茯苓、甘草等組成，為健脾益氣、化痰利濕的基礎方劑，間歇期患者多為脾胃虛弱，同時伴有痰濁瘀血阻絡，因此張艷珍副主任醫(yī)師在治療該類患者時，常以二陳湯為基礎加用活血散瘀、化痰降濁類中藥。伴有胃脹納呆者加用山藥、砂仁健脾行氣，伴有胸脅脹悶者加用柴胡、白芍、枳實疏肝解郁等，關節(jié)腫大者加用白芥子、山慈菇化痰散結，膚色黯紫明顯者加用桃仁、紅花、莪術、三棱等。

2.3 慢性期——補虛為主，控制病情進展

慢性期表現(xiàn)為關節(jié)偶有疼痛或無疼痛發(fā)作，關節(jié)畸形或可見皮下結節(jié)，屈伸不利，多屬肝腎虧虛、脾腎陽虛證?；颊吣昀象w衰，或大病久病之后，或先天稟賦不足，或痛風反復發(fā)作，脾腎陽氣虛衰，可見骨節(jié)酸痛，時輕時重，關節(jié)腫脹，屈伸不利，甚者可見關節(jié)畸形或痛風石形成，關節(jié)紅腫、灼熱不明顯?？砂橐娦募伦院梗岱α?，納少，倦怠少言，面色無華。腎陽虛衰，水液代謝失常，可見肢體及面部浮腫。腰為腎之府，腎氣虧虛，則可見腰膝酸軟。嚴重則腎司開合功能減弱，精微不得固澀，可見小便白濁等癥。舌淡胖，苔白膩或水滑，脈濡細或沉。在該階段患者常會伴發(fā)尿酸性結石、腎功能不全等痛風性腎病。據(jù)文獻報道，41%高尿酸血癥患者有臨床腎損害，20%～60%痛風患者存在輕中度腎功能受損[12]。在未經治療的痛風患者中，95%出現(xiàn)腎組織病理學改變，25%死于腎功能衰竭[13]。張艷珍副主任醫(yī)師認為腎功能衰竭和慢性期脾陽不足，腎陽不振，不能分清泌濁，致使多余的尿酸、肌酐、尿素氮等濁毒物質不能正常清除有關，在該階段應重視患者病情是否向尿酸性腎病進展。治宜補腎健脾，祛風除濕，方用真武湯加減，真武湯出自張仲景《傷寒論》[14]，主治陽虛水泛之證，痛風后期，陽氣虧虛無以推動津液輸布代謝，水濕、痰濁、瘀血進一步損傷臟腑功能，形成惡性循環(huán)，故選用真武湯為基礎方加減，溫補脾腎，利水消腫。方中附子辛甘大熱，為君藥，溫腎暖脾，化氣性水，茯苓、白術健脾利濕、淡滲利水，為臣藥，生姜宣肺暖胃，生姜可助附子溫陽化氣以行水，又可助術、苓健脾以化濕，白芍緩急止痛，又可制約附子、生姜之熱，以防化火傷陰，共為佐藥。伴有腰膝酸軟者加用杜仲、牛膝、續(xù)斷等，伴有夜尿頻多者加山茱萸、金櫻子、益智仁等，伴有尿酸性結石者加用金錢草、海金沙、車前草、雞內金等。

3 結合現(xiàn)代藥理研究，選用抗炎作用藥物

研究表明痛風發(fā)作時作為前炎性因子的尿酸（uric acid，UA）可以激活與之相關的炎性信號通路，經過一系列復雜的病理反應，導致炎癥因子表達增加，再進一步募集炎癥細胞到達關節(jié)滑膜，在關節(jié)滑膜發(fā)生炎癥反應，關節(jié)炎性損傷也由此產生[15]。如果不能正確、及時的治療，病程日久會導致關節(jié)畸形，關節(jié)功能障礙，甚至殘疾?，F(xiàn)代藥理研究表明中醫(yī)藥有抑制炎癥反應的作用。張艷珍副主任醫(yī)師在臨證過程中注重在辨證的基礎上結合現(xiàn)代藥理學研究加用具有抗炎作用的姜黃、萆薢、葛根、土茯苓、黃花蒿、黃連、大黃、虎杖等[14-20]。

4 重視外治法以提高療效

AGA的中醫(yī)外治法多樣，可分為藥物治療及非藥物治療。藥物外治法是用藥物直接作用于機體，經患處皮膚、黏膜吸收，起到清熱祛濕、消腫止痛的作用。“急則治其標”，GA急性發(fā)作時以求達到最快的治療效果，除口服中藥外，可采用刺絡放血療法，選取阿是穴三棱針刺絡放血，每次放血2～5 ml，隔日1次，一般2～3次可明顯緩解。刺絡放血可快速改善局部血脈瘀阻，使熱毒之邪有出路，從而減輕患者痛苦。對于不能接受刺絡放血療法者，張艷珍副主任醫(yī)師自擬痛風散，痛風散由大黃、芒硝、黃柏、冰片、薄荷等組成，以上中藥飲片制成粉劑，在GA急性發(fā)作時以醋調和外敷于患處，可有效緩解患者疼痛。

5 病案舉例

5.1 急性期——濕熱痹阻

患者，男，28歲，因“右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛1 d”于2020年8月27日就診于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院風濕病科門診。患者1 d前進食海鮮、啤酒后出現(xiàn)右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，活動受限，口干口苦，不欲飲水，無心煩，納可，疼痛影響睡眠，大便偏干，日1次，小便調。UA 621 μmol/L，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）24 mm/h，C-反應蛋白（C reactive protein，CRP）7.04 mg/dl，白細胞（white blood cell，WBC）6.7×1012/L。診斷：AGA；痛風濕熱痹阻。處方：蒼術12 g，黃柏9 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，穿山龍30 g，忍冬藤12 g，虎杖9 g，乳香6 g，白芷6 g。舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。服藥5劑，電話隨訪癥狀好轉。

按：痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，以濕熱為主，亦可兼見痰、瘀等病理產物?；颊咭躁P節(jié)疼痛為主，雖口干但不欲飲水，為瘀血在內，津液不能上承，無心煩等傷陰之象，故以四妙散為基礎方加味，治療上以清熱利濕為主，隨癥兼以活血、化痰。方中黃柏、蒼術清熱解毒燥濕為君藥。薏苡仁、土茯苓、萆薢清熱燥濕，健脾泄?jié)?，導濕熱從小便而出為臣藥。白芷辛溫，氣味芳香，能走善通，清熱止痛，可透邪外出，穿山龍、忍冬藤祛濕化痰通絡，有助于緩解關節(jié)腫脹，虎杖、乳香活血通絡止痛，使痰濁之邪行而不滯，以上均為佐藥。牛膝引藥下行，使藥物直達病所，為使藥。諸藥合用可清熱利濕、消腫止痛，起到改善關節(jié)功能的功效。

5.2 間歇期——虛實夾雜

患者，男，35歲，因“單關節(jié)疼痛反復發(fā)作6年余，再發(fā)左踝疼痛2 d”于2019年9月13日來診。患者訴2014年6月患者高嘌呤飲食后出現(xiàn)左足第一跖趾關節(jié)腫痛，就診于北京市順義區(qū)木林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院，查UA 600 μmol/L，ESR、CRP高于正常（具體不詳），診斷為痛風性關節(jié)炎，予非甾體抗炎藥治療后患者癥狀緩解。此后患者間斷服用別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物，未監(jiān)測尿酸。平均每年發(fā)作2～3次，每次發(fā)作服用非甾體抗炎藥治療。2 d前患者勞累后出現(xiàn)左踝關節(jié)疼痛，痛勢持續(xù)不解，遂就診于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院風濕病科門診，就診時癥見：左踝關節(jié)刺痛，痛勢不劇，關節(jié)僵硬，屈伸不利，皮色暗紅，無皮溫升高，關節(jié)輕度腫脹，納眠可，二便調。舌暗紅胖大邊有瘀斑，脈澀。UA 587 μmol/L，血、尿常規(guī)，ESR、CRP未見異常。診斷：GA，痛風痰瘀互結證。處方：清半夏9 g，橘紅12 g，茯苓30 g，白術12 g，桂枝9 g，生黃芪15 g，當歸15 g，赤芍12 g，莪術9 g，三棱9 g，穿山龍12 g。服藥7劑，癥狀好轉。囑其控制飲食，規(guī)律降尿酸治療，病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。

按：患者痛風反復發(fā)作，病程較長，久病耗傷陽氣，陽虛無以運化濕濁等邪氣，久聚成痰，氣機不暢，瘀血內生，痰瘀互阻，本虛標實，治療當溫陽化痰、活血散結。方中清半夏燥濕化痰，可消痰核、癰腫為君藥。茯苓、白術健脾祛濕，使運化有權為臣藥?！八脷舛ā?，水液的代謝需要氣的溫化、推動，故用桂枝、黃芪、橘紅溫陽行氣，助津液運行，促進尿酸排泄?；颊咂ど导t，為瘀血內阻，故在二陳湯基礎上加用當歸、莪術、穿山龍以活血化瘀，通絡散結，以上均為佐藥。全方補瀉合用，補正不留邪，祛邪不傷正。

5.3 慢性期——正虛邪實

患者，男，68歲，因“右踝及左足第一跖趾關節(jié)疼痛6 d且雙膝以下浮腫”于2020年2月15日來診?；颊咴V高尿酸血癥20余年，痛風反復發(fā)作14年，平均每年發(fā)作3～4次，口服西藥可緩解。6 d前患者受寒后出現(xiàn)右踝及左足第一跖趾關節(jié)疼痛，可耐受，后出現(xiàn)雙膝以下浮腫遂來北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院風濕病科門診就診。癥見：雙足第一跖趾關節(jié)及足背可見數(shù)個大小不等的硬節(jié)，雙膝以下輕度水腫，雙足皮色暗紅，無明顯皮溫升高，腰膝酸軟，神疲乏力，畏寒，時有惡心，無嘔吐，納谷不馨，眠安，夜尿頻，大便調。舌淡紅胖大有齒痕，舌底脈絡紫暗，苔白膩，脈沉細。查：UA 503 μmol/L，血肌酐（serum creatinine，sCr）93 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（urine protein，uPRO）（+），血常規(guī)、ESR，CRP未見異常。診斷：GA，痛風脾腎陽虛，水濕內停證。處方：黑附片10 g（先煎），干姜12 g，桂枝10 g，白術15 g，茯苓30 g，澤瀉12 g，澤蘭12 g，清半夏10 g，砂仁6 g（后下），金錢草10 g，海金沙10 g。7劑，水煎服，囑低嘌呤飲食。2月23日復診：惡心消失，關節(jié)疼痛減輕，腰膝酸軟、神疲乏力、畏寒、下肢浮腫均好轉，夜尿仍多，前方加益智仁10 g，烏藥10 g。繼服7劑。3月5日三診：關節(jié)疼痛、腰膝酸軟癥狀消失，稍感畏寒，雙下肢浮腫明顯減輕，夜尿1～2次，舌淡紅苔薄白，尺脈沉。前方黑附片加治20 g，以增溫陽化濕之力，加蒼術12 g，炒薏苡仁30 g以健脾燥濕。上方連服14劑，下肢浮腫消失，遂停藥。囑控制飲食，規(guī)律降尿酸治療。隨訪半年，痛風未再發(fā)作。

按：患者久病，痰濁瘀血阻于關節(jié)形成痛風石，脾腎陽虛，水濕不化，閉阻經絡則出現(xiàn)少尿、水腫等癥，治療上當溫補脾腎，利水消腫。方中黑附片、干姜溫補腎陽為君藥，茯苓、白術、清半夏、砂仁健脾化濕為臣藥，桂枝溫陽行氣，助津液運行，澤蘭、澤瀉活血利水為佐藥，金錢草、海金沙利尿通淋為使藥。服藥后諸癥好轉，唯夜尿仍多，故加用烏藥、益智仁以溫腎散寒，固精縮尿。三診時患者癥狀均已好轉，從長期考慮，患者脾腎陽虛體質已成，故加用黑附片、蒼術、炒薏苡仁以溫補脾腎，祛除殘余水濕之邪的同時，預防疾病復發(fā)。

6 小結

綜上所述，GA是一種與生活方式密切相關的代謝類疾病，需要長期、規(guī)范的治療?！皾?、濁、瘀、毒”為GA發(fā)病的關鍵，而其根本在于脾腎虧虛，水濕運化不利。急性期以邪實為主，濕熱證多見，治療上以清熱利濕為法；間歇期虛實夾雜，需補虛瀉實兼顧；慢性期以正虛為主，治以溫陽健脾，補益肝腎。病證結合、分期辨治可有效緩解患者臨床癥狀，減少復發(fā)。