多學科團隊協(xié)作在降低危重患者導尿管相關尿路感染發(fā)生率中的應用效果

陸素英 張敏▲ 陳建芬 殷榮 呂科云 狄佳 江淑芳

1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇常州 213000；2.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室，江蘇常州 213000；3.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇常州 213000

尿路感染是常見的獲得性醫(yī)院感染類型，其發(fā)病率僅次于肺部感染[1]，重癥監(jiān)護病房患者病情危重、變化快，因昏迷、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療等患者無法控制自主排便排尿，普遍存在大小便失禁，同時因救治需精確記錄每小時尿量，因此重癥患者留置尿管使用率高，通常在95%～98%；導尿管相關尿路感染（catheterassocisated urinary tract infections，CAUTI），是因在醫(yī)院和長期護理過程中留置尿管直接導致的尿路感染，如不能得到有效地控制，CAUTI可發(fā)展為尿源性膿毒癥等全身性重癥感染，甚至迅速進展為膿毒癥休克、危及患者的生命安全[2]，增加患者痛苦，延長其住院時間。常州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室對重癥醫(yī)學科CAUTI監(jiān)測結果顯示，2019年第三和第四季度CAUTI發(fā)生率有上升趨勢，引起科主任、護士長和感染管理科的高度重視，聯(lián)合細菌實驗室多次會議商討后決定2020年1月起成立“多學科專題項目小組”，以品管圈的形式開展以ICU患者CAUTI發(fā)生率為導向的多學科協(xié)作護理，旨在通過實施強有針對性的干預措施有效降低CAUTI發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月常州市第一人民醫(yī)院721例留置導尿的危重患者為對照組，選取2020年10月至2021年9月收治的599例留置導尿的危重患者為干預組。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①留置導尿的患者；②年齡≥18歲；③所有患者及其家屬均對本研究知情同意。排除標準：①留置導尿＜72 h；②入ICU時已存在尿路感染的患者。干預前后兩組醫(yī)務人員為同一批次人員，包括醫(yī)生、護士、技術員及工勤人員，共97名，其中男67名，女30名；年齡22～63歲，平均（36.54±8.405）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批[倫理號（2020）科第172號]。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理干預，干預組實施以多學科團隊協(xié)作小組為基礎的品管圈管理，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組

品管圈近年來被各大醫(yī)院引用并在護理領域開展[3-4]，是由相同或相似護理工作的護理人員，采取品管圈相關工具如魚骨圖、柏拉圖等對相關護理工作進行具體分析、提煉對策、設定目標及實施方案，最終提升護理效果的工作模式與護理手段[5]。本研究以多學科協(xié)作診療團隊模式組建了品管圈，品管圈由重癥醫(yī)學科科主任擔任輔導員，圈員由一名細菌室專員，兩名感控專員、一名信息科專員、兩名ICU護士長，四名ICU護士及一名泌尿外科護士組成。11位圈員既有業(yè)務骨干，又有青年才俊，加上圈外智囊團的全力配合，為本研究順利開展打下了堅實的基礎?！皭奂殐?yōu)圈”為圈名，制作了圈徽，其寓意為本研究用博愛的胸襟、細致入微的護理，為患者帶來最優(yōu)質的服務。圈員們用權重評價法，從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個評價項目[6]，選出“降低ICU患者CAUTI的發(fā)生率”為本次品管圈活動的主題，并制定了活動計劃進度表。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

經(jīng)查檢2019年1月至12月在醫(yī)院ICU行導尿患者共721例，留置尿管總天數(shù)6 405 d，發(fā)生CAUTI 27例（4.22‰），需要實施干預。

通過查檢總結并繪制柏拉圖顯示兩大改善重點為：尿道口污染和集尿系統(tǒng)污染，因此本圈改善重點是減少“尿道口污染”及“集尿系統(tǒng)污染”的發(fā)生。通過圈員頭腦風暴，繪制魚骨圖（圖1～2）。采用80/20法則[7]篩選出要因。繪制真因驗證表，通過現(xiàn)場調(diào)查，查閱以往護理記錄單，詢問當值醫(yī)生及護士回顧以往置管病例，進行真因驗證，繪制柏拉圖，最終得出了5條真因，分別是大便失禁、腹瀉；留置導尿消毒順序、范圍不準確；洗手指征掌握不全；洗手正確率低；洗手依從性差。

圖1 患者尿道口污染率高原因分析

1.2.3 目標設定

經(jīng)過品管圈小組成員自評自測，圈能力為77.79%。按照目標值計算公式[8]，目標值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點=4.22‰-0.422%×77.79%×79.32%=1.61‰，因此目標設定CAUTI發(fā)生率由改善前的4.22‰降至改善后的1.61‰。

1.2.4 對策擬定和實施

11位圈員進行頭腦風暴，針對真因擬定對策，并對對策進行整合，最后得出四大對策。

圖2 患者集尿系統(tǒng)污染率高原因分析

1.2.4.1 對策一會陰部污染分級管理。本研究將大便失禁、腹瀉以量和次數(shù)為基準分為三級。①一級：大便小于15 ml/次且淋漓不盡，本研究使用內(nèi)置式衛(wèi)生棉條，將強生OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉條（規(guī)格16支/盒）前端涂抹適量石蠟油，輕輕塞進患者肛門內(nèi)4～7 cm，確保線頭露在外面，根據(jù)患者大便情況2～4 h更換1次，如患者腹脹不適時可取出棉條，待患者肛門排氣，癥狀緩解后重新放置，若棉條隨患者大便排出體外，用溫開水清洗肛周及會陰部，噴灑無痛保護膜以及造口護膚粉，再次置入OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉條。②二級：大便每天4～6次，總量200～500 ml，本研究使用造口袋，將造口底盤貼在肛周，再用3M貼膜固定，防止滑脫，造口袋每班傾倒。③三級：大便每天≥7次，總量＞500 ml，此時使用“導尿管＋引流袋”護理：將帶氣囊的導尿管置入肛門5～7 cm，10 ml生理鹽水注入導尿管氣囊，每小時抽放氣囊，以免對腸黏膜長期壓迫，導尿管外接引流袋，將水樣便引入，既能準確測量大便量，又能減少會陰部的污染，還能預防失禁性皮炎的發(fā)生。組織全員培訓，運用此分級管理減少糞便的污染；會陰部及導尿管污染后會陰部先清洗后生理鹽水棉球擦拭，噴皮膚保護膜，形成保護層。積極預防發(fā)失禁性皮炎按粉—膜—粉護理肛周皮膚，而尿道口及導尿管污染時生理鹽水清潔后0.5%碘伏棉球消毒[9]。

1.2.4.2 對策二手衛(wèi)生的多維度模式管理。在硬件上合理配置手衛(wèi)生系列設施，提高醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生的便捷性和可操作性。在每個病房的門口、房內(nèi)治療車旁、每道門的出入口、都安裝了3M快速洗手液，在軟件上：全面營造“手衛(wèi)生”的文化氛圍，在每個洗手池的旁邊貼了七步洗手法的具體步驟以及洗手的5個時刻，提高醫(yī)務人員參與性。人員上全員培訓，做到手衛(wèi)生知識全覆蓋[10]，包括醫(yī)工和護工，與感管科通力合作，加強督查手衛(wèi)生正確性與洗手指征的掌握，結果納入月度績效考核。信息化上：引進信息化手段管理，安裝手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，它由智能胸牌、識別器、AP網(wǎng)關、手消液組成，當醫(yī)務人員進出識別區(qū)域超過5 s，胸牌報警提示洗手，接觸患者和患者周圍環(huán)境后，胸牌發(fā)出嗡鳴聲，紅燈閃爍，提示洗手。洗手后報警解除，紅燈變?yōu)榫G燈，通過云端數(shù)據(jù)傳輸至信息科終端，如果未按提醒進行手衛(wèi)生，將會被記違規(guī)一次，信息科每周反饋洗手依從性情況。

1.2.4.3 對策三規(guī)范醫(yī)護留置尿管操作，針對醫(yī)護留置導尿消毒的范圍不夠、消毒順序不準確，通過設計留置導尿查檢表，細化消毒流程，置尿管時由第二人查檢，置管過程中為了避免消毒不足和尿管牽拉，圈員們設計了可調(diào)節(jié)夾和懸掛器并申請了相關專利。

1.2.4.4 對策四進一步深化醫(yī)護合作，充分發(fā)揮護士在導尿管管理中的主導作用，準備識別CAUTI的風險因素，這對于縮短導尿管留置時間、減輕患者置管不適感、預防和控制CAUTI均具有重要的意義。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者CAUTI發(fā)生率，計算公式：CAUTI發(fā)生率=同期留置導尿患者中尿路感染例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)患者留置導尿管總日數(shù)×1 000‰[11]。②醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況包括手衛(wèi)生執(zhí)行情況及手衛(wèi)生微生物監(jiān)測合格情況。當觀察到手衛(wèi)生時機出現(xiàn)時，醫(yī)務人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生判定為合格，反之為不合格；手衛(wèi)生采樣方法及合格標準參照衛(wèi)生健康委制定的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[12]，醫(yī)務人員手菌落總數(shù)＜10 CFU/m2判定為合格。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CAUTI發(fā)生率的比較

干預組患者的CAUTI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者CAUTI發(fā)生率的比較

2.2 管理改善前后醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況的比較

品管圈活動后醫(yī)務人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況優(yōu)于改善前，手衛(wèi)生微生物合格率高于改善前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 活動前后不同崗位醫(yī)務人員手衛(wèi)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 基于多學科團隊模式的持續(xù)質量改進有助于降低危重患者CAUTI發(fā)生率

本研究結果顯示，基于多學科團隊模式改善醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況可有效降低危重患者CAUTI發(fā)生率。本研究將醫(yī)療、護理、檢驗、信息等多專業(yè)背景人員緊密結合在一起，發(fā)揮多學科專業(yè)優(yōu)勢，突破了傳統(tǒng)自上而下管理的模式，不斷提高醫(yī)院的專業(yè)水平并進一步推動多學科交叉發(fā)展[13]。多項研究表明多學科團隊跨專業(yè)模式的品管圈可有效降低患者CAUTI的發(fā)生率，杜雪萍等[14]通過實施多學科醫(yī)務人員參與的集束化護理策略即留置導尿前、中、后的管理及加強手衛(wèi)生將患者CAUTI發(fā)生率從29%降至11%；Mundle等[15]成立跨專業(yè)工作組制訂并實施了集束化護理措施使CAUTI發(fā)生率平均降低了79%；Zhong等[16]成立了包括感染控制專業(yè)人員、醫(yī)生和護士組成的品管圈團隊，將CAUTI預防措施的達標率從65.43%提高到90.82%，CAUTI發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢。

3.2 持續(xù)質量改進項目實施過程中的難點及解決對策

雖然CAUTI的預防措施明確且有效，然而在實施過程中仍面臨一些挑戰(zhàn)。迄今為止國內(nèi)外發(fā)布的相關指南、專家共識等[17-19]均將手衛(wèi)生作為預防CAUTI最重要的措施之一，但我國三級公立醫(yī)院醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性較低[20]，故有效改善醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性是降低危重患者CAUTI發(fā)生率亟待解決的問題。本研究通過合理配置手衛(wèi)生系列硬件設施、安裝手衛(wèi)生物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)及人員知識培訓、將感管科督查手衛(wèi)生執(zhí)行結果納入績效考核等多維度多專業(yè)信息化閉環(huán)管理有效提高了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。除此之外本研究利用PDCA循環(huán)工具找出要因，制訂會陰部減污染策略、通過制訂查檢表規(guī)范留置導尿操作及導管評估等方面深化醫(yī)護合作等針對性四大干預措施，反饋至相關部門管理者并落實，加強監(jiān)管、培訓和考核，將感染防控的關口前移，有效降低了危重患者CAUTI發(fā)生率，且維持效果較好，研究結果顯示2021第四季度CAUTI的發(fā)生率為零。但本研究的研究對象對綜合ICU的危重患者，對?？艻CU的適用性有待于進一步研究。

綜上所述，本研究基于成立多學科團隊開展的持續(xù)質量改進項目，有效降低了危重患者CAUTI的發(fā)生率，今后將重點在導尿管拔管指征、如何規(guī)范評估拔管等方面進行進一步探討，通過下一期品管圈活動的開展，形成持續(xù)質量改進，為臨床護理人員將CAUTI防控最佳護理實踐真正落地、實現(xiàn)CAUTI零發(fā)生率保駕護航。