3例發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌診斷及治療

陳小穎，林顥，孫蓬明，祝建芳，阮冠宇

1 福建省婦幼保健院婦科，福州 350001；2 福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院

卵巢畸胎瘤是一種較常見的生殖細(xì)胞源良性腫瘤，多為成熟性腫瘤，以囊性多見。極少數(shù)畸胎瘤可發(fā)生惡變，發(fā)生惡變的畸胎瘤中以鱗狀細(xì)胞癌最為常見。發(fā)生于卵巢畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率極低，患者預(yù)后極差。早發(fā)現(xiàn)、早明確診斷，及時(shí)進(jìn)行綜合治療，有助于改善患者預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌的研究報(bào)道較少。臨床醫(yī)師對(duì)對(duì)其臨床及病理學(xué)特點(diǎn)了解不足，極易出現(xiàn)漏診誤診。為此，2010—2020 年我院收治了發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗狀細(xì)胞癌患者3例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料作回顧性分析，總結(jié)發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗狀細(xì)胞癌的診斷及治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料分析

患者1，女，63歲，因“便秘伴腹脹3年”就診于我院，G4P4，絕經(jīng)年齡42 歲，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血癥狀，宮頸HPV 檢測(cè)結(jié)果陰性，既往無(wú)卵巢手術(shù)史，無(wú)畸胎瘤家族史。磁共振成像（MRI）檢查可見子宮直腸凹陷略偏左側(cè)區(qū)域見一類卵圓形團(tuán)塊狀異?；祀s信號(hào)影，大小約9.5 cm×8.2 cm×7.8 cm，進(jìn)一步MRI 增強(qiáng)掃描見囊壁增厚及囊內(nèi)實(shí)性成份明顯強(qiáng)化。血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果頸鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）4.1 ng/mL，糖類抗原CA199 101.8 U/mL，甲胎蛋白（AFP）1.87 ng/mL，癌胚抗原（CEA）1.22 ng/mL，CA125 33.0 U/mL，CA153 7.5 U/mL。后對(duì)患者行卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)中可見盆腔無(wú)腹水，左卵巢囊實(shí)性增大，大小約16 cm×15 cm×10 cm，充填于后盆腔，與周圍組織致密粘連，以左側(cè)盆壁及直腸左側(cè)壁為主，左輸卵管攀附其上，右附件肉眼未見異常；子宮萎縮，位于盆腔左前方，未捫及明顯結(jié)節(jié)。術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)，后盆腔浸潤(rùn)性鱗癌結(jié)節(jié)，右卵巢及雙側(cè)輸卵管未見癌細(xì)胞浸潤(rùn)，大網(wǎng)膜未見癌細(xì)胞浸潤(rùn)。腫瘤組織免疫組化檢查結(jié)果為CK（H）強(qiáng)陽(yáng)性、CK（L）陰性、EMA 強(qiáng)陽(yáng)性、P16 陰性，P63 強(qiáng)陽(yáng)性，HMB45 陰性，Melan-A 陰性，CK7 陰性，CK20 陰性，Vimentin 部分弱陽(yáng)性，P53 強(qiáng)陽(yáng)性，Ki67比例80%。術(shù)后明確診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌Ⅱc期G2。術(shù)后患者采用紫杉醇+卡鉑方案化療2個(gè)療程，失訪。

患者2，女，64 歲，因“腹脹3 年”就診于我院，G6P5，絕經(jīng)年齡50歲，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血癥狀，宮頸HPV 檢測(cè)結(jié)果陰性，既往無(wú)卵巢手術(shù)史，有輸卵管接扎史，無(wú)畸胎瘤家族史?；颊咔捌谟谕庠盒谐暀z查提示盆腔巨大囊實(shí)性占位性改變，轉(zhuǎn)入我院后進(jìn)一步MRI 檢查結(jié)果可見盆腔內(nèi)略偏左側(cè)部15.1 cm×11.9 cm×10.6 cm 欠規(guī)則異常信號(hào)影，MRI 增強(qiáng)掃描未見囊壁增厚及囊內(nèi)信號(hào)強(qiáng)化改變。血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果為血清SCC 1.8 ng/mL ，CA125 20.9 U/mL，CA153 15.1 U/mL，CA199 15.18 U/mL，AFP 1.37 ng/mL，HE4 60.97 pM，ROMA：16.9%，CEA 1.38 ng/mL。患者行經(jīng)腹全子宮+ 雙附件切除+ 大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)中可見約100 mL 盆腔內(nèi)淡黃色腹水，左側(cè)子宮附件與盆腔輕度粘連，分離粘連后見位于左卵巢的16 cm×15 cm×13 cm 囊實(shí)性腫物，表面光滑，未見破口，左輸卵管及右附件均未見異常，大網(wǎng)膜組織未見癌累及子宮表面光滑，略萎縮。術(shù)后病理診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌（角化型）；大網(wǎng)膜未見癌細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后明確診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌ⅠA1期（角化型）。后患者拒絕后續(xù)化療治療，隨訪68個(gè)月，無(wú)瘤生存。

患者3，女，65歲，因“腹痛伴包塊1個(gè)月”就診于我院，G4P3，絕經(jīng)年齡48 歲，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血癥狀，宮頸HPV 檢測(cè)結(jié)果為宮頸高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染（52、53、66、68 型陽(yáng)性），既往無(wú)卵巢手術(shù)史，無(wú)畸胎瘤家族史。MRI 檢查可見盆腔內(nèi)略偏左側(cè)見一囊實(shí)性腫物，大小12 cm×8.6 cm×8.5 cm，邊緣清楚，包膜完整，囊內(nèi)信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描見囊壁增厚及囊內(nèi)實(shí)性成份明顯強(qiáng)化。血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果為血清SCC 33.9 ng/mL ，CA125 59 U/mL，CA153 21.4 U/mL，CA199 173.64 U/mL，HE4 70.19 pM，ROMA：33.5%，CEA 5.75 ng/mL。患者行卵巢癌根治術(shù)，術(shù)中可見約100 mL 盆腔內(nèi)淡黃色腹水，子宮前位，左卵巢見分葉狀囊實(shí)性腫物，填塞于子宮后方及盆底，與子宮后壁、左闊韌帶后葉及盆底致密粘連，其中一葉呈囊實(shí)性，直徑約15 cm，實(shí)性部分表面粗糙，另一葉呈囊性，直徑約12 cm，右卵巢萎縮，大小1 cm×1 cm×1 cm，表面未見菜花樣腫物。腫瘤組織免疫組化檢查結(jié)果為P40 陽(yáng)性、P16 陰性、CK18 陽(yáng)性、CK20 陰性、P53 陽(yáng)性、Ki67比例為50%。術(shù)后病理診斷為：左卵巢鱗狀細(xì)胞癌，發(fā)生于左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀上皮，累及左側(cè)輸卵管肌層、子宮體漿膜層、宮頸后壁；萎縮性宮內(nèi)膜；宮頸CINⅡ級(jí)累及腺體；慢性宮頸炎。術(shù)后明確診斷為左卵巢發(fā)生于成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌ⅡA期。術(shù)后患者采用紫杉醇+卡鉑方案化療，治療后患者腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，術(shù)后8 個(gè)月患者病死。

2 討論

發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，其可能與長(zhǎng)期存在畸胎瘤以及多產(chǎn)、絕經(jīng)后激素水平失調(diào)等因素有關(guān)。本研究中哪入的3例患者產(chǎn)次均≥3次，后參照文獻(xiàn)［1-11］共納入16 例患者的臨床資料，19 例患者中9 例產(chǎn)次≥3次，5 例孕產(chǎn)史不詳，表明多產(chǎn)可能是畸胎瘤鱗癌變的高危因素。19 例患者中絕經(jīng)13 例、未絕經(jīng)4 例，2例患者雖無(wú)記錄是否絕經(jīng)，但根據(jù)其年齡（42～57歲）分析患者可能處于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期，故對(duì)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的卵巢畸胎瘤應(yīng)警惕惡變的可能性。19 例患者中3 例發(fā)現(xiàn)腹部包塊的時(shí)間較長(zhǎng)，本研究中3 例患者既往均未規(guī)律體檢，無(wú)法排除已長(zhǎng)期存在卵巢畸胎瘤可能。因此，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期的女性應(yīng)規(guī)律體檢，有助于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗狀癌變多發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，但也有少數(shù)發(fā)病年齡小的患者。本研究納入的19 例患者中，年齡最大74 歲，最小17歲，平均為54.6歲。卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴鱗狀細(xì)胞癌的胎瘤體積一般較大，我院收治的3 個(gè)患者腫瘤最大徑分別為16、16、15 cm，本研究納入的19 例患者中，最大腫瘤達(dá)50 cm，最小5 cm，平均15.1 cm。KIKKAWA 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，成熟性囊性畸胎瘤的發(fā)病平均年齡為37.5 歲，平均腫瘤直徑為8.8 cm，而伴鱗癌惡變的成熟性囊性畸胎瘤患者的平均年齡為55.2歲，平均腫瘤直徑為15.2 cm，故年齡及腫瘤直徑可能是診斷卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌惡變的重要輔助依據(jù)。

發(fā)生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鱗狀細(xì)胞癌常伴有腹脹、腹痛或盆腔包塊，本組19 例患者中16 例出現(xiàn)腹脹、腹痛或盆腔包塊癥狀，但也可能無(wú)癥狀或僅有腹脹，易被認(rèn)為是良性囊腫而造成誤診。由于卵巢成熟性囊性畸胎瘤惡變患者較少，易被忽視，應(yīng)將其視為潛在惡性腫瘤，一旦發(fā)現(xiàn)，盡早切除，以免發(fā)生惡變。

目前卵巢成熟性囊性畸胎瘤常用的輔助檢查有彩色超聲及血清腫瘤標(biāo)志物，CT 或MRI 分辨率更高，對(duì)術(shù)前診斷更有鑒別意義。張丹卉等［13］研究認(rèn)為，腫瘤直徑＞99 mm，含有實(shí)性成分、有明顯強(qiáng)化并囊壁增厚，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或透壁侵犯性生長(zhǎng)是卵巢成熟畸胎瘤惡性變化的重要磁共振成像特征。本研究中3例患者腫瘤均較大（最大徑均≥15 cm），2例增強(qiáng)掃描見囊壁增厚及囊內(nèi)實(shí)性成份明顯強(qiáng)化。

在卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變的術(shù)前診斷中，血清腫瘤標(biāo)志物是有重要意義的診斷指標(biāo)，其中SCC被認(rèn)為是最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物，我院收治的3例患者的血清SCC 水平均高于正常范圍。另外，CA125、CEA、CA199、AFP 也是常用的腫瘤標(biāo)志物，但特異度相對(duì)不顯著。本研究納入的19例患者中，10 例CA125 高于正常范圍，4 例在正常范圍，5 例無(wú)檢測(cè)；其中亦有CA199、CEA 或AFP 水平升高患者，提示腫瘤標(biāo)志物在卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變的術(shù)前診斷中具有一定的參考意義。

由于卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變患者較少，目前還沒(méi)有形成較為成熟的治療方案，手術(shù)切除被視為首選治療方案，可根據(jù)患者情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式，并結(jié)合術(shù)后病理輔以化療、放療。多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于早期患者應(yīng)行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，而對(duì)于有生育要求Ⅰa 期腫瘤未破裂的年輕女性來(lái)說(shuō)，目前還沒(méi)有形成共識(shí)性的最佳治療策略，局部切除可能是最佳選項(xiàng)，可選擇保留生育能力的全面分期手術(shù)方案，切除患側(cè)附件，保留對(duì)側(cè)附件及子宮，術(shù)中避免遺漏病灶，術(shù)后可輔以化療。研究顯示，行全子宮、雙側(cè)附件及大網(wǎng)膜切除的患者，生存期要比行患側(cè)附件切除患者更長(zhǎng)［14］。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可能引起腫瘤破裂，從而增加腫瘤腹腔種植風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于年齡、包塊較大的患者，宜行開腹手術(shù)，術(shù)中避免囊腫破裂［5］。而對(duì)于是否行淋巴清掃術(shù)目前仍存在較大爭(zhēng)議。

卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變晚期患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期患者，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)輔助化療非常重要，手術(shù)聯(lián)合化療比單純手術(shù)治療能明顯提高患者存活率。在化療方案選擇上，多數(shù)研究認(rèn)為組織來(lái)源是重要影響因素，但由于患者較少，至今還沒(méi)有形成共識(shí)的最佳化療方案。研究顯示，生殖細(xì)胞腫瘤常用的PEB（順鉑、依托泊苷、博萊霉素）方案并不是卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變治療的最佳選擇［5］，目前卵巢癌首選的化療方案是鉑類為基礎(chǔ)的腹腔化療聯(lián)合紫杉醇靜脈化療［15］。但也有研究［16］認(rèn)為術(shù)后輔助放化療對(duì)延緩患者生存期意義并不大，且對(duì)有生育要求的患者來(lái)說(shuō)，放療會(huì)影響其生育能力。

影響卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變預(yù)后的主要因素有臨床分期、病變范圍、組織學(xué)類型、治療方案及患者免疫能力等。研究［15］顯示，手術(shù)分期和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是影響預(yù)后的重要因素，也有學(xué)者［9］認(rèn)為其包膜完整性的預(yù)后評(píng)估價(jià)值比分期更高，而患者年齡對(duì)預(yù)后并無(wú)較大影響［17］。有研究［14］報(bào)道，成熟性卵巢囊性畸胎瘤惡變Ⅰ期患者5 年生存率為95%，Ⅰ和Ⅱ期患者2 年生存率達(dá)100%，Ⅲ期為30%，Ⅳ期為0，早期與晚期患者的預(yù)后有明顯差異。

綜上所述，鑒于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變較少見，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，具有腫瘤體積較大、多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物（尤其SCC）升高、影像學(xué)提示囊壁增厚及囊內(nèi)實(shí)性成份明顯強(qiáng)化等特征，臨床上應(yīng)提高警惕，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者生存率。