多鏡聯(lián)合免T 管手術在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用

趙健，趙波，胡春海，喻智勇，黨彥麗

1 云南大學附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650000；2 云南省第一人民醫(yī)院產(chǎn)科；3 云南大學附屬醫(yī)院放射科

膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)病率占膽石癥的10%～15%［1］，且具有病情復雜、個體差異大、治療周期長、易復發(fā)等特點。當前膽囊結石合并膽總管結石的標準治療方法是腹腔鏡下膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）并T管引流或一期縫合［2］。傳統(tǒng)T管外引流后膽漏、逆行感染、疼痛、引流管意外脫落等并發(fā)癥較多，且拔管時間尚無統(tǒng)一標準和高質量循證證據(jù)，長期帶管導致患者生活質量嚴重下降［3］。目前，部分微創(chuàng)治療中已不采用傳統(tǒng)T管引流。隨著微創(chuàng)技術手段日趨多樣化和內(nèi)科醫(yī)生“外科化”理念的普及，臨床廣泛開展“腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡”多鏡聯(lián)合模式。目前多鏡聯(lián)合免T 管手術（簡稱免T 管手術）在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用效果相關報道較少。我們采用多鏡聯(lián)合免T 管手術治療69 例膽囊結石合并膽總管結石患者，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年3 月-2021 年5 月間我院收治的膽囊結石合并膽總管結石145 例。其中男60 例、女85 例，年齡17～86 歲，平均43 歲。納入標準：術前均經(jīng)MRCP 明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石；可耐受全身麻醉及腹腔鏡手術且有手術意愿；臨床病理資料完整度≥90%。排除標準：手術方式為分期手術；有上腹部開腹手術史或上消化道重建手術史；合并膽管擴張癥、嚴重Oddi 括約肌失功能、肝內(nèi)外膽管良性狹窄、嚴重門脈高壓等；懷疑膽管系統(tǒng)癌變；入院時合并重癥急性胰腺炎、重癥膽管炎；臨床資料或隨訪資料缺失＞10%。145 例患者分為觀察組89例、對照組56例。觀察組中男35例、女54 例，年齡（46.6 ± 10.9）歲；臨床表現(xiàn)為膽管感染31 例、黃疸11 例、發(fā)熱3 例；血清ALT、AST、γ-GT 分別為94（18～245）、109（23～191）、207.5（38～443）IU/L，TBIL 為（46.9 ± 36.1）μmol/L；磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查膽總管直徑（9.0±7.8）mm，結石大?。?5.7 ± 8.3）mm，結石數(shù)量（2.0 ± 0.4）個；對照組中男22 例、女34 例，年齡（43.3±9.7）歲；臨床表現(xiàn)為膽管感染16 例、黃疸6 例、發(fā)熱2 例；血清ALT、AST、γ-GT 分別為89（14～183）、96（20～143）、178.1 （45～370） IU/L， TBIL 為 （43.5 ±31.0）μmol/L；磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查膽總管 直 徑（10.3 ± 6.9）mm，結 石 大 ?。?5.6 ±6.8）mm，結石數(shù)量（2.1±0.7）個。兩組一般資料具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批（2021020）?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 兩組手術方法 兩組均常規(guī)術前準備［4］。觀察組患者根據(jù)術前MRCP測量膽總管直徑制定個體化手術方案，所有手術操作均1 次性完成。①膽總管直徑＜4 mm 者行腹腔鏡下膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）+ 同步內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，

ERCP）+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術（Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊后不切開膽總管，不留置T管外引流，同步行ERCP造影、球囊拖拽取石、留置鼻膽管引流，不放置腹腔引流管；②膽總管直徑4～6 mm 者行經(jīng)膽囊管膽管鏡膽總管探查術（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE），腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊后，使用超細膽管鏡（2.8 mm）經(jīng)膽囊管置入膽總管并探查取石，如置鏡困難則行膽囊管開口微切開，不放置腹腔引流管，不留置T 管外引流；③膽總管直徑＞6 mm 者行LCBDE 一期縫合+ 同步ERCP +ENBD，常規(guī)行LCBDE 后，可吸收線連續(xù)縫合膽總管切口，同步行ERCP 造影、留置鼻膽管引流，如造影發(fā)現(xiàn)結石殘留則球囊拖拽取石，根據(jù)膽管周圍炎癥情況選擇放與不放置腹腔引流管，不留置T 管外引流。ERCP 插管困難患者行經(jīng)膽囊管順行置入導絲通過乳頭進入十二指腸，再經(jīng)導絲逆行插管。ENBD患者術后3～5 d拔除鼻膽管。

對照組行LCBED + T 管引流術：腹腔鏡下常規(guī)切除膽囊，于膽總管合適部位縱行切開1～2 cm 后置入電子膽管鏡（6mm）探查、取石，留置18F～22F T管外引流，放置腹腔引流T 管。術后7～10 d T 管造影檢查后膽總管無結石殘留，夾管出院，3～6 周返院拔管；如膽總管有結石殘留，8～12 周返院經(jīng)T 管竇道膽管鏡二次取石。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：手術成功率、ERCP插管成功率、結石取凈率、殘余結石率、再手術率、術后1年結石復發(fā)率。②手術及術后相關指標包括手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間、下床活動時間、膽管引流時間、腹腔引流時間、術后疼痛NRs 評分、住院時間、醫(yī)療費用。在術后6、24、48、72 h 按數(shù)字評分量表法（numeric rating scale，NRs）［5］評估患者術后疼痛情況，分為無痛（0 分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。③術后并發(fā)癥：觀察兩組膽漏、ERCP 相關胰腺炎、血淀粉酶升高＞3 倍、殘余結石、切口感染：腹腔感染、消化道穿孔、出血、膽管狹窄、膽管引流管阻塞、膽管引流管滑脫等并發(fā)癥發(fā)生情況。④術后舒適度和生活質量評價：舒適度評價采用Kolcaba簡化舒適狀況量表［6］進行調查，分為生理、心理、環(huán)境、社會文化4個維度28 個問題，每個條目采用李克特1～4 級評分，1 分為非常不同意、4 分為非常同意，分數(shù)越高，舒適度越高。術后1個月采用波士頓健康調查簡表（the MOS item short health survey，SF-36）［7］評估患者生活質量，評價項目為生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康，得分愈高提示生活質量愈佳。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以M（IQR）或M（范圍）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率、ERCP 插管成功率、結石取凈率、殘余結石率、再手術率、術后1 年結石復發(fā)率比較 觀察組的手術成功率為100%、結石取凈率為98.9%、殘余結石率為1.1%、再手術率為1.1%、術后1 年結石復發(fā)率為3.4%；對照組分別為96.4%、89.3%、10.7%、14.3%、及3.6%。與對照組比較，觀察組結石取凈率高、殘余結石率及再手術率低（χ2分別為0.239、0.112、0.112；P均＜0.05）。

2.2 兩組手術及術后相關指標比較 觀察組的手術時間為146.0（95.0）min，術后膽管引流時間為4（2）d，腹腔引流時間為3（2）d，術后疼痛NRs 評分為（3.2 ± 1.6）分，住院時間為8（7）d，醫(yī)療費用為（21 298.3 ± 5 881.7）元，出血量70（40）mL，胃腸功能恢復時間2（1）d，下床活動時間1（1）d；對照組分別為112.0（78.0）min、9（7）d、8（6）d、（5.8 ± 2.1）分、16（13）d、（15 735.2 ± 5 780.6）元、60（40）mL、2（1）d、1（1）d。與對照組比較，觀察組手術時間長、術后膽管引流時間短、腹腔引流時間短、術后疼痛NRs評分低、住院時間短、醫(yī)療費用高（P均＜0.05）；

2.3 兩組患者術后舒適度和生活質量比較 觀察組的Kolcaba評分社會環(huán)境、生理、心理、文化分別為（24.8 ± 1.5）、（30.2 ± 4.5）、（38.2 ± 4.8）、（18.2 ±4.1）分，對照組分別為（22.4±1.4）、（26.3±3.8）、（30.2±4.1）、（16.8±1.8）分；與對照組比較，觀察組Kolcaba心理評分高（P均＜0.05）。

觀察組的生活質量SF-36 評分生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康分別為（90.6 ± 7.3）、（81.3 ± 4.1）、（87.3 ± 4.9）、（59.6 ± 4.1）、（67.3 ± 5.8）、（63.5 ±7.83）、（71.4 ± 4.1）、（69.3 ± 3.5）分，對照組分別為（78.2 ± 3.6）、（61.9 ± 4.1）、（66.1 ± 4.5）、（51.8 ± 7.1）、（48.9 ± 5.0）、（59.1 ± 4.1）、（60.0 ±5.2）分、（41.4 ± 3.9）分；與對照組比較，觀察組各項SF-36評分高（P均＜0.05）。

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生ERCP 相關胰腺炎8例、血淀粉酶升高＞3倍17例、殘余結石1例、切口感染3 例、鼻膽管阻塞8 例、鼻膽管滑脫2例，無膽漏、消化道穿孔和腹腔感染。對照組膽漏5例、血淀粉酶升高＞3 倍1 例、殘余結石6 例、切口感染2 例、腹腔感染1 例、消化道穿孔1 例、膽管狹窄2例、T 管阻塞3 例、T 管滑脫1 例。與對照組比較，觀察組、血淀粉酶升高＞3 倍發(fā)生率高，膽漏、殘余結石、膽管狹窄、膽管引流管阻塞發(fā)生率低（P均＜0.05）。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科最常見的疾病之一，但治療上仍面臨諸多問題。如膽石癥易患機制多年來仍未完全闡明但研究熱度卻越來越低；保膽取石術是技術進步還是歷史倒退；T 管的使用從誕生起已一百余年，尚缺少針對拔管時機問題的前瞻性研究；以腹腔鏡、膽管鏡、十二指腸鏡為代表的微無創(chuàng)技術快速興起，但如何確定手術適應證和手術方案優(yōu)化組合仍無統(tǒng)一標準［8］。縱觀現(xiàn)階段治療進展：一是隨著微創(chuàng)和加速康復外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的深入人心，傳統(tǒng)巨創(chuàng)的開腹膽管探查取石術逐漸被創(chuàng)傷小的LCBDE、ERCP 取石取代；二是隨著膽管鏡、十二指腸鏡、膽管支架等器械的改進和手術條件進步，同期多鏡聯(lián)合“雜交”手術和組合方案層出不窮且備受青睞；三是更多人意識到傳統(tǒng)T 管帶給患者生理和精神上的痛苦，而多鏡聯(lián)合技術的應用可以減少長期帶T 管之苦［2］。因此，未來治療的發(fā)展趨勢應是開發(fā)更便捷、精準的手術技術和設備；探索更安全、高效的微創(chuàng)治療組合方案；以及如何減少和避免T管、ERCP并發(fā)癥、器械相關感染［9-10］等帶來的微創(chuàng)獲益的減低。

留置T 管的問題之一是T 管相關并發(fā)癥較多，如打折脫落、局部壓迫導致膽管缺血狹窄、逆行感染、腹腔粘連和長期身體痛苦與心理創(chuàng)傷，均顯著降低了微創(chuàng)優(yōu)勢。文獻［11］報道，T 管相關并發(fā)癥發(fā)生率高達10%～21%。本研究中觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相當，但嚴重并發(fā)癥如膽漏、膽管狹窄、消化道穿孔、腹腔感染少。由于炎癥、縫合質量、Oddi 括約肌痙攣或狹窄、T 管放置不當?shù)纫蛩赜绊?，LCBDE 后仍有一定幾率發(fā)生膽漏，尤其是LCBDE + 一期縫合的膽漏發(fā)生率為1.7%～25.3%［12］，如引流不當則可能導致腹腔感染和遠期膽管狹窄（文獻［13］報道為2.7%）。有學者［14］認為，放置T 管更容易導致局部壓迫缺血和組織炎癥刺激，是引起膽管狹窄的因素之一。多鏡聯(lián)合免T管技術將T 管引流改為鼻膽管引流，由于沒有T 管干擾使腔鏡下縫合膽管的質量更高，避免了T 管對膽管組織的壓迫和刺激，鼻膽管的占位效應有效避免了Oddi 括約肌痙攣導致的膽管高壓［14］，同步ERCP 造影可提前發(fā)現(xiàn)膽管縫合缺陷和狹窄［11，15］，因此明顯降低了膽漏和膽管狹窄發(fā)生率。T 管打折、滑脫、阻塞是需要特別注意的問題，一旦發(fā)生則后果嚴重，有時甚至需二次手術解決；相比鼻膽管的打折、脫落、阻塞導致的后果則輕得多，即使發(fā)生也不會造成嚴重影響，雖然鼻膽管的直徑導致阻塞發(fā)生率明顯高于T 管［16］，但不良后果方面免T 管手術仍有較明顯的優(yōu)勢。

目前免T 管手術的適應證選擇尚無統(tǒng)一標準［17］。多數(shù)研究［2，18］納入膽總管直徑、結石大小、結石數(shù)目、是否合并膽管炎、是否結石殘留等指標來確定手術方式。我們認為，免T 管手術僅根據(jù)膽總管直徑篩選患者：＜4 mm 行LC + 同步ERCP + ENBD；4～6 mm 行LTCBDE；＞6 mm 行LCBDE + 一期縫合+同步ERCP+ENBD，簡化了適應證選擇問題。從本研究結果看，這種簡化適應證后的臨床療效和安全性與留置T管手術并無差別。

留置T 管的問題之二是拔管時間問題。T 管的作用是術后減壓引流和殘余結石的二次取石，筆者認為減壓引流的理論作用時間僅為術后3～5 天，其他時間均是為竇道形成儲備時間而已。當前普遍共識是腹腔鏡手術T 管拔管時間稍長于開腹手術，從2～4 周不等，如需要經(jīng)T 管竇道二次取石則要延長至8～12 周［1，19］，但上述數(shù)據(jù)僅為經(jīng)驗總結而缺乏大樣本隨機對照研究支持。而且因T管拔管時機不當導致的膽漏和急腹癥時有發(fā)生，尤其在基層單位。因此廣泛的做法是盡量延長T管留置時間來避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，但帶來的后果是患者巨大的心理負擔、舒適度和生活質量的顯著下降以及依從性的顯著降低。本研究中免T管手術組的術后舒適度和生活質量顯著優(yōu)于留置T管組，且殘余結石率（本研究中1.1% vs 10.7%，P＜0.001，文獻［2］中報道約10%）、再手術率（本研究中1.1% vs 14.3%，P＜0.001）更低。這是由于同步ERCP 造影能進一步明確膽管殘余結石，極大減少殘余結石發(fā)生率［20］；對于Oddi 括約肌間結石梗阻患者（本研究為3.6%），ERCP 插管可將結石推入膽管后取石，避免手術失敗。因此免T 管手術成功率更高（100% vs 96.4%，P=0.641），殘余結石率更低，術后鼻膽管無需再次造影，引流時間縮短至3～5天，住院時間顯著縮短，對膽管生理及內(nèi)環(huán)境影響?。?4］，患者術后疼痛和心理負擔更輕，生活質量、舒適度和接受度更高。

從本研究結果看，免T管手術的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率方面與留置T 管手術相當，但手術時間偏長，醫(yī)療費用更高，這與既往研究結果一致［21］。同時，使用器械增多可能增加器械相關性醫(yī)源性感染的發(fā)生風險［10］。因此需優(yōu)化資源配置、合理制定手術組合方案和手術流程，一次性解決病癥、降低患者負擔的同時減少醫(yī)源性不良事件的發(fā)生。

免T 管手術具有巨大優(yōu)越性，但仍有一些問題亟待解決。①設備要求高，需配備一體化雜交手術室；②技術難度大，需掌握全麻下仰臥位的置鏡技術；③醫(yī)務人員素質要求高，需內(nèi)外科醫(yī)生同步配合或主刀醫(yī)生掌握多鏡聯(lián)合技術并有一定操作經(jīng)驗和學習曲線積累［14］；④長時間暴露于射線對醫(yī)護健康有影響；⑤ERCP 術后有一定膽管反流，采取微切開（＜5 mm）或不切開括約肌可有效減少反流發(fā)生率［16］；⑥ERCP 有 一 定 插 管 失 敗 率（文 獻［22］報 道4%～18%，本研究為8.8%～15.4%），通過膽囊管殘端順行置入導絲通過乳頭，再經(jīng)十二指腸鏡沿導絲逆行插管是可行的辦法［23］，值得推廣。⑦ERCP 相關并發(fā)癥問題不能回避，主要是ERCP 相關胰腺炎發(fā)生率高（文獻［24］報道12.0%，本研究為7.6%～12.3%），但因鼻膽管利于膽汁流通［23］，并沒有發(fā)生重癥胰腺炎，多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性血淀粉酶升高（本研究為24.6%），均可自行緩解。

綜上所述，多鏡聯(lián)合免T 管手術治療膽囊結石合并膽總管結石效果較好，按膽總管直徑優(yōu)化適應證選擇手術方式，安全性高，嚴重并發(fā)癥少，住院時間短，患者舒適度高、遠期生活質量好，具有更廣闊的應用前景。