社區(qū)應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦在心血管疾病中的應(yīng)用體會(huì)

宋春瑩,那開(kāi)憲（1.北京市朝陽(yáng)區(qū)小紅門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 10003;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,北京 10000）

自從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）問(wèn)世并應(yīng)用于心力衰竭的治療，不僅降低了心力衰竭患者死亡率，而且能夠改善心力衰竭患者的預(yù)后，并成為心力衰竭治療的基石。但是心力衰竭的預(yù)后仍未得到明顯改善，其死亡率仍然很高，5年死亡率50%，與惡性腫瘤相當(dāng)。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥）是心衰領(lǐng)域近20年來(lái)突破性的創(chuàng)新心血管治療藥物，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）比較，可明顯改善心衰患者住院率及死亡率，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，大大動(dòng)搖了ACEI治療心衰基石作用，目前諾欣妥已經(jīng)取代ACEI成為治療心力衰竭的首選藥物[1-4]。諾欣妥還具有雙重降壓作用，研究表明諾欣妥對(duì)老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并糖尿病、高血壓伴肥胖者及難治性高血壓具有獨(dú)特的降壓效果[3-5]。近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)外指南一致推薦諾欣妥作為慢性心力衰竭及高血壓的一線治療藥物[2-5]。從2017年至今，本中心應(yīng)用諾欣妥治療射血分?jǐn)?shù)降低及射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭和高血壓患者13例，取得了較好療效，現(xiàn)將資料完整的9例患者病例情況進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)談?wù)勚委燇w會(huì)。

1 病例情況

1.1 病例1 男性，76歲，高血壓30余年，2型糖尿病10年、高脂血癥20年。一直服用：拜新同30mg qd、二甲雙胍0.5g tid、拜糖平50mg tid、阿司匹林腸溶片0.1g qd、立普妥20mg qd，血壓、血脂及血糖控制滿(mǎn)意?；颊哂?0年前因勞累出現(xiàn)間斷性心慌、胸悶、氣短，嚴(yán)重時(shí)夜間不能平臥，伴有下肢水腫，經(jīng)某三甲醫(yī)院住院治療，診斷為“高血壓心臟病，2型糖尿病，心功能Ⅲ級(jí)”。給予西地蘭強(qiáng)心、硝酸甘油靜點(diǎn)擴(kuò)張血管、呋塞米利尿、富馬酸比索洛爾降低心室率、纈沙坦降壓、螺內(nèi)酯改善心室重構(gòu)及二甲雙胍、拜糖平降糖等治療后，好轉(zhuǎn)出院。出院后一直服用消心痛10mg qd、二甲雙胍0.5g tid、拜糖平50mg tid、纈沙坦80mg qd、富馬酸比索洛爾2.5mg qd、立普妥20mg qn、呋塞米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd。出院后幾乎每1-2年都因感染或勞累誘發(fā)慢性心力衰竭急性失代償住院治療。5年來(lái)住院期間超聲心動(dòng)圖示心臟功能逐漸下降，LVEF56%→48%→35%。2個(gè)月前患者無(wú)明確原因感到心悸、氣短、心慌、胸悶加重，夜間不能平臥，門(mén)診檢查心電圖為房顫，以心功能不全收入院。入院查體：T：36.5℃，脈率：92次/分，R：24次/分，BP：130/80mmHg；高枕臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺呼吸音粗糙，下肺野聞及細(xì)小水泡音；心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率約100次/分，房顫律，二尖瓣區(qū)聞及3級(jí)吹風(fēng)樣雜音；肝脾未觸及；雙下肢可凹性浮腫（+）。TC：3.63mmol/L，LDL-C：1.82mmol/L，TG：1.76mmol/L。肝、腎、甲狀腺功能、血糖及電解質(zhì)均在正常范圍，NT-proBNP：2926pg/ml。超聲心動(dòng)圖：全心增大以左心為著，左室舒張末內(nèi)徑74mm，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，二、三尖瓣中度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓，LVEF：34%。住院后持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)均為房顫率，考慮患者房顫有一段時(shí)間了，服用華法林抗凝治療。給予地高辛0.125mg qd，富馬酸比索洛爾加量（2.5mg qd→3.75mg qd），消心痛10mg qd，加大利尿劑劑量。經(jīng)過(guò)治療，患者心室率得以控制，但是患者心慌、氣短、胸悶及夜間不能平臥癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。于是停用纈沙坦，給予諾欣妥50mg bid。次日上午查房，患者告訴醫(yī)生心悸、氣短、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿量比之前明顯增加，前幾天每日尿量1200ml，昨日尿量達(dá)1500ml，體重減了1kg。第2天患者能夠平臥入睡，1周后患者能夠下地活動(dòng)，做6分鐘步行試驗(yàn)450米，2周后達(dá)600米，查超聲心動(dòng)圖，LVEF：36%，NT-proBNP：864pg/ml。將諾欣妥增加至75mg bid，當(dāng)日患者感到頭暈、乏力，立即測(cè)量血壓98/64mmHg。囑患者床上休息后癥狀緩解，坐起血壓100/66mmHg，站起血壓94/62mmHg，患者又感到頭暈、乏力。將諾欣妥劑量恢復(fù)至50mg bid后，患者活動(dòng)后上述癥狀消失，服藥2周后患者感到身上有力氣了，做6分鐘步行試驗(yàn)1100米。2周后將諾欣妥劑量增加至75mg bid，患者又感到頭暈、乏力，測(cè)量血壓90/60mmHg。囑患者臥床休息，再度活動(dòng)，患者仍感到頭暈、乏力，測(cè)量血壓92/60mmHg。將諾欣妥劑量恢復(fù)至50mg bid后，患者活動(dòng)后上述癥狀消失。查超聲心動(dòng)圖，LVEF：42%，NT-proBNP：324 pg/ml。1個(gè)月后將諾欣妥劑量增加至75mg bid，患者又感到頭暈、乏力，測(cè)量血壓90/60mmHg。又將諾欣妥劑量恢復(fù)至50mg bid后，患者活動(dòng)后上述癥狀消失。2個(gè)月后超聲心動(dòng)圖示LVEF為46%?；颊咭恢痹陂T(mén)診隨訪，一直服用諾欣妥上述劑量藥物，目前患者在家里能夠做家務(wù)及每日上農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)采購(gòu)均無(wú)任何不適。

1.2 病例2 男性，70歲，高血壓35年，一直服用拜新同30mg qd治療，血壓控制滿(mǎn)意，8年前因急性前壁心肌梗死在某醫(yī)院放置支架2個(gè)，術(shù)后一直按冠心病二級(jí)預(yù)防治療。4年前因勞累感到心慌、胸悶、氣短住院，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑66mm，LVEF34%，診斷：收縮功能低下心力衰竭，給予絡(luò)活喜5mg qd、倍他樂(lè)克25mg bid、魯南欣康20mg bid、地高辛0.125mg qd、立普妥20mg qn、呋塞米20mg qd及安體舒通20mg qd治療。心力衰竭癥狀得以控制，一直按此治療方案治療。之后反復(fù)因情緒、勞累等因素加重心力衰竭，于上級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院住院治療。1年前因勞累致心衰加重住社區(qū)醫(yī)院，當(dāng)時(shí)NT-proBNP為3662 pg/ml、超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑68mm，LVEF32%，6分鐘步行試驗(yàn)152米。停絡(luò)活喜，給予諾欣妥100mg bid，其余治療藥物不變。1周后患者心慌、胸悶、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NT-proBNP為1654pg/ml，2周后能夠下地上衛(wèi)生間，6分鐘步行試驗(yàn)456米，NT-proBNP 824pg/ml；將諾欣妥增加至150mg bid，患者無(wú)任何不適。2周后，查肝腎功能正常，NT-proBNP 186pg/ml，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑61mm，LVEF36%。4周后將諾欣妥增加至200mg bid，患者無(wú)任何不適。近1年來(lái)患者沒(méi)有因心衰再次住院。上個(gè)月做超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑58mm，LVEF41%。

1.3 病例3 男性，69歲，高血壓30年，一直服用拜新同30mg qd、纈沙坦80mg qd，血壓控制滿(mǎn)意。4年前因急性前壁廣泛心肌梗死在某醫(yī)院做心臟搭橋手術(shù)，術(shù)后一直給予冠心病二級(jí)預(yù)防治療。2年前因上呼吸道感染致心慌、胸悶、氣短、不能平臥住院，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑78mm，LVEF29%，診斷：收縮功能低下心力衰竭，給予頭孢他啶抗炎，纈沙坦80mg qd、倍他樂(lè)克25mg bid、萬(wàn)爽力20mg tid、魯南欣康20mg bid、地高辛0.125mg qd、立普妥20mg qn、呋塞米20mg qd及安體舒通20mg qd治療，心衰得以控制。出院后一直按上述藥物治療，之后多次因情緒、勞累等因素加重心力衰竭，于上級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院住院治療。1年前又因勞累誘發(fā)心衰住社區(qū)醫(yī)院，NT-proBNP 12856pg/ml，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑78mm，LVEF28%，6分鐘步行試驗(yàn)62米。將諾欣妥替換纈沙坦，劑量100mg bid，其余治療藥物不變。1周后患者心慌、胸悶、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NT-proBNP 8864pg/ml；3周后能夠下地上衛(wèi)生間，6分鐘步行試驗(yàn)358米，NT-proBNP 4528pg/ml。將諾欣妥增加至150mg bid，患者無(wú)任何不適，查肝腎功能正常，NT-proBNP 1258pg/ml，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑74mm，LVEF32%。4周后將諾欣妥增加至200mg bid，患者無(wú)任何不適。近1年來(lái)患者沒(méi)有因心衰再次住院。上個(gè)月超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑68mm，LVEF36%，6分鐘步行試驗(yàn)1200米。

1.4 病例4 男性，44歲，診斷擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭6年，心房顫動(dòng)2年。一直服用萬(wàn)爽力20mg tid、華法林2.5mg qd、富馬酸比索洛爾2.5mg qd、地高辛0.125mg qd、呋塞米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd及福辛普利鈉5mg qd治療。6年來(lái)患者多次因情緒、感染、勞累等因素加重心力衰竭，反復(fù)住院治療。多次做超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑72mm→82mm，LVEF22%→29%。6個(gè)月前又因勞累誘發(fā)心衰到某大醫(yī)院急診科，因醫(yī)院無(wú)床位，建議到社區(qū)醫(yī)院住院治療，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診建議患者服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉替代福辛普利，劑量從25mg bid起始服用。入院查體：T：36.6℃，脈率：94次/分，R：22次/分，BP：110/66mmHg；高枕臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈；雙肺呼吸音粗糙，下肺野聞及細(xì)小水泡音；心界向左側(cè)擴(kuò)大，心率約104次/分，房顫律，二尖瓣區(qū)聞及3級(jí)吹風(fēng)樣雜音；肝脾未觸及；雙下肢可凹性浮腫（+），雙下肢及上肢可見(jiàn)0.5-2cm大小散發(fā)皮疹?；颊吒嬖V醫(yī)生這是神經(jīng)性皮炎，目前已經(jīng)穩(wěn)定，不用治療。超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑80mm，LVEF26%，NT-proBNP 9874pg/ml。按上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉替代福辛普利，劑量從25mg bid開(kāi)始，其余藥物治療不變。3周后患者心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可以平臥入睡。超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑78mm，LVEF28%，NT-proBNP 2242 pg/mL。準(zhǔn)備將諾欣妥增加至50mg bid時(shí)，患者告訴醫(yī)生四肢皮疹又犯了，特別癢，可見(jiàn)皮疹底部呈紅色并高出皮膚。立即停服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉，給予氯雷他定10mg qn口服，局部皮疹處涂抹糖酸莫米松乳膏對(duì)癥處理，2周后皮疹呈褐色，無(wú)明顯瘙癢?；颊哒J(rèn)為諾欣妥治療有效，強(qiáng)烈要求再次應(yīng)用諾欣妥，故嘗試小劑量應(yīng)用，給予12.5mg bid。服藥第2天，皮疹復(fù)發(fā)，立即停服，給予氯雷他定口服，局部皮疹處涂抹糖酸莫米松乳膏對(duì)癥處理，3周后皮疹才緩解。無(wú)奈又恢復(fù)福辛普利鈉治療。

1.5 病例5 女性，41歲，診斷擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭5年。一直服用萬(wàn)爽力20mg tid、富馬酸比索洛爾2.5mg qd、地高辛0.125mg qd、呋塞米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd治療。5年來(lái)患者多次因情緒、感染、勞累等因素加重心力衰竭，多次住院治療。多次做超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑69mm→78mm，LVEF30%→24%。8個(gè)月前又因勞累誘發(fā)心衰到某大醫(yī)院急診科，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等措施，心力衰竭得以控制，建議到社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)住院治療，經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診建議采用新的金三角治療，即富馬酸比索洛爾、螺內(nèi)酯、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉。這是國(guó)內(nèi)外心衰指南一致推薦的治療射血分?jǐn)?shù)低下心力衰竭有效治療方法。建議患者服用諾欣妥，劑量從25mg bid起始，富馬酸比索洛爾2.5mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd。超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑78mm，LVEF26%，NT-proBNP 12468pg/mL，6分鐘步行試驗(yàn)125米。按上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑給予諾欣妥25mg bid，其余藥物治療不變。服藥次日，患者訴下床即感頭暈、乏力，立即測(cè)量血壓90/56mmHg。囑患者床上休息后癥狀緩解，臥位血壓100/66mmHg，站起血壓90/56mmHg，患者又感到頭暈、乏力?；颊吒嬖V醫(yī)生服諾欣妥是在早飯后一小時(shí)服用的，近期飯量正常。醫(yī)生告訴患者在服藥前盡量多喝點(diǎn)水，并將下午服藥時(shí)間改在晚飯后。晚上服藥后，患者下床又感到頭暈、乏力，立即測(cè)量血壓88/50mmHg，臥床休息后癥狀緩解。醫(yī)生將諾欣妥劑量調(diào)整至12.5mg bid后，患者下床活動(dòng)未發(fā)生上述癥狀。服藥4周后患者感到身上有力氣了，做6分鐘步行試驗(yàn)650米。復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑75mm，LVEF28%，NT-proBNP 3658pg/mL。將諾欣妥調(diào)整至25mg bid，服藥后患者又發(fā)生與上次相同情況，故恢復(fù)原劑量。3個(gè)月后患者感到體力比之前明顯好轉(zhuǎn)，超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑74mm，LVEF30%，NT-proBNP 342pg/mL，6分鐘步行試驗(yàn)1146米。醫(yī)生將諾欣妥調(diào)整至25mg bid，患者服藥后無(wú)任何不適。之后曾多次嘗試將諾欣妥調(diào)整至37.5mg bid，患者均發(fā)生低血壓伴頭暈、乏力等癥狀，恢復(fù)諾欣妥原劑量后癥狀消失。至今患者一直服用諾欣妥25mg bid。目前患者生活能夠自理，近8個(gè)月來(lái)未再次因心衰住院。

1.6 病例6 女性，77歲，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病25年，一直服用二甲雙胍及拜新同治療，血壓、血糖控制較為滿(mǎn)意。10年前因急性前壁、高側(cè)壁心肌梗死在某三甲醫(yī)院做CABG（心臟搭橋術(shù)），術(shù)后一直服用二甲雙胍0.5g tid、替米沙坦80mg qd、立普妥20mg qn、富馬酸比索洛爾2.5mg qd及阿司匹林腸溶片100mg qd治療。3年前因勞累后感到心慌、氣短、胸悶到某大醫(yī)院住院，診斷射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（LVEF35%）。經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療，心衰得以控制，一直服用地高辛0.125mg、呋塞米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd、魯南欣康20mg bid及上述其他藥物，但常因心衰加重，于上級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院住院治療。1年前又因勞累誘發(fā)心衰到某大醫(yī)院急診科觀察治療，糖化血紅蛋白8.5%、空腹血糖8.2mmol/L、餐后血糖13mmol/L；超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑70mm，LVEF32%，NT-proBNP 11642 pg/mL。請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，建議新四聯(lián)治療（富馬酸比索洛爾、螺內(nèi)酯、達(dá)格列凈及諾欣妥），二甲雙胍基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈10mg qd控制血糖改善心衰，諾欣妥（初始劑量50mg bid）替代替米沙坦，并建議患者到社區(qū)醫(yī)院觀察治療。到社區(qū)醫(yī)院后醫(yī)生遵上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑治療，治療前6分鐘步行試驗(yàn)320米。服藥后患者血壓、血糖均在正常范圍內(nèi)，但血肌酐較前升高（77umol/L→92umol/L），NT-proBNP 464 pg/mL。患者無(wú)任何不適，每日尿量1400毫升左右，體重維持在70公斤左右，6分鐘步行試驗(yàn)950米，半個(gè)月后血肌酐下降至72umol/L；2周后將諾欣妥調(diào)整至100mg bid，患者無(wú)任何不適，血糖、血壓在正常范圍內(nèi)，血肌酐70umol/L。1個(gè)月后將諾欣妥調(diào)整至200mg bid，患者血糖、血壓正常范圍內(nèi)，血肌酐70umol/L，患者無(wú)任何不適。半個(gè)月前復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑66mm，LVEF38%，NT-proBNP 166pg/mL，血肌酐68umol/L。

1.7 病例7 女性，70歲，發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病20年，冠心病支架術(shù)后6年。2年前因勞累后感到心慌、氣短、胸悶在某三甲醫(yī)院住院診斷為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（LVEF54%），經(jīng)對(duì)癥治療心衰緩解。之后多次因勞累誘發(fā)心衰住院治療，一直服用瑞舒伐他汀10mg qn、纈沙坦80mg qd、阿司匹林腸溶片100mg qd、富馬酸比索洛爾2.5mg qd、二甲雙胍0.5g tid、拜糖平50mg tid、呋塞米20mg qd、魯南欣康20mg bid及螺內(nèi)酯20mg qd。8個(gè)月前因勞累感到心慌、氣短、胸憋，不能平臥入睡，診斷心衰，住社區(qū)醫(yī)院。超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑48mm，LVEF52%，NT-proBNP 8824pg/mL，空腹血糖10.8mmol/L，餐后血糖14mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，入院后將拜糖平換成達(dá)格列凈10mg qd，纈沙坦換成諾欣妥100mg bid，其余藥物不變。2天后患者心慌、氣短、胸悶等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能夠平臥入睡。2周后復(fù)查超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑46mm，LVEF54%，NT-proBNP 346pg/mL，空腹血糖4.8mmol/L，餐后血糖8.4mmol/L，測(cè)血壓在正常范圍內(nèi)。將諾欣妥調(diào)整至200mg bid，患者無(wú)任何不適。近8個(gè)月患者血糖、血壓及血脂維持在正常范圍內(nèi)，未因心衰再次入院。

1.8 病例8 男性，86歲，高血壓病史30年，10年前因急性前間壁心肌梗死放置1枚支架，4年前因肺炎伴心慌、氣短、胸悶于某大醫(yī)院住院，診斷為射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（LVEF61%），經(jīng)消炎、利尿、擴(kuò)張血管等措施治療，肺炎治愈、心衰緩解。之后幾乎每年均因呼吸道感染或勞累誘發(fā)心衰住院治療。一直服用阿托伐他汀20mg qn、絡(luò)活喜5mg qd、阿司匹林腸溶片100mg qd、富馬酸比索洛爾2.5mg qd、呋塞米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd及依姆多60mg qd。1年前患者又因呼吸道感染伴發(fā)熱、胸悶、氣短、心慌、不能平臥入睡到社區(qū)醫(yī)院看病。血常規(guī)示白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞86%；胸片示右下肺炎。以肺炎合并心衰住院治療。超聲心動(dòng)圖示左室舒張末內(nèi)徑48mm，LVEF58%，NT-proBNP 11346pg/mL。給予頭孢他啶抗炎，將絡(luò)活喜換成諾欣妥100mg bid，其余藥物不變。第2天患者感到心慌、氣短、胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并能夠平臥入睡?；颊吒嬖V醫(yī)生，以往同樣情況住院治療需5-7天后心衰癥狀才能夠緩解，真沒(méi)有想到這一次恢復(fù)得這么快。2周后復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：左室舒張末內(nèi)徑46mm，LVEF60%，NT-proBNP 246pg/mL，將諾欣妥調(diào)整至200mg bid。1年來(lái)患者血壓維持在正常范圍內(nèi)，未再因心衰住院治療。

1.9 病例9 男性，68歲，發(fā)現(xiàn)高血壓30年，近5年尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白尿，近2年血肌酐升高122umol/L→132umol/L。近年來(lái)血壓居高不下，一直服用拜新同60mg qd、纈沙坦80mg qd、鹽酸特拉唑嗪4mg qd，螺內(nèi)酯20mg qd，白天血壓在160-180mmHg/90-110mmHg，夜間血壓150-160mmHg/90-100mmHg。患者常常感到頭暈、頭昏、乏力，為此患者到多家大醫(yī)院看病，均除外繼發(fā)性高血壓。半年前患者因頭暈、頭昏到大醫(yī)院做腦MRI，示雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死。2021年12月起將纈沙坦換成諾欣妥200mg Qd，血壓降至140-150/90mmHg，患者頭暈、頭昏、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，感到頭腦清醒多了。2周后將諾欣妥調(diào)整至400mg Qd，血壓控制在130/80mmHg左右。堅(jiān)持服用一個(gè)月后，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：夜間血壓控制在126/70-80mmHg，白天血壓控制在130/80mmHg以下；復(fù)查血肌酐116umol/L。

2 討論

諾欣妥是一流的雙重作用分子，同時(shí)具有腦啡肽酶（NEP）抑制劑——沙庫(kù)巴曲和血管緊張素II（AngII）AT1受體阻斷劑——纈沙坦的雙重作用，其通過(guò)抑制NEP及（AngII）AT1受體的雙重作用機(jī)制，導(dǎo)致全身血管擴(kuò)張、利尿和利鈉作用增強(qiáng)，發(fā)揮降低血壓和改善心力衰竭（HF）癥狀等重要作用。臨床研究表明，相比于傳統(tǒng)常規(guī)藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療，諾欣妥可以有效改善HFrEF患者的心功能及預(yù)后，同時(shí)具有較高的安全性?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》首次將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）列入心衰治療的Ⅰ類(lèi)推薦。指出對(duì)于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI／ARB，推薦以ARNI替代ACEI／ARB，以進(jìn)一步減少心力衰竭的發(fā)病率及病死率[3]。2019年公布的PARAGONHF研究證實(shí)了沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在減少HFpEF患者主要終點(diǎn)事件和腎臟事件中獲益，這種獲益在女性和LVEF較低（≤57%）的患者中更為明顯，同時(shí)再次證明了沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉具有良好的安全性和耐受性[2-4]。同時(shí)我國(guó)指南也推薦諾欣妥不僅可以應(yīng)用于HFrEF治療，而且可以應(yīng)用于HFpEF治療[3-4]。2014年以來(lái)，里程碑式的RCT研究越來(lái)越多，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的藥物治療迎來(lái)了新格局時(shí)代，原有的治療心衰金三角也進(jìn)行了更新。ARNI+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2i新四聯(lián)療法已成為治療HFrEF的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[5-8]。達(dá)格列凈是一種高度選擇性和可逆的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），不僅可以減少腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖經(jīng)由尿液排泄，降低糖尿病患者血糖水平，而且對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）有一定保護(hù)作用。達(dá)格列凈和沙庫(kù)巴曲纈沙坦在慢性心力衰竭（CHF）治療中已被證明可有效降低心血管發(fā)病率及死亡率[6-9]。由于ARNI同時(shí)干預(yù)RAAS和利鈉肽系統(tǒng)，因此具有較強(qiáng)的降壓作用，且其降壓作用隨劑量增加而增強(qiáng)[3-6]。近年來(lái)在亞洲人群中開(kāi)展的臨床研究顯示，諾欣妥具有較好的降壓效果和安全性，還可提高高血壓合并肥胖及高血壓合并腎功能不全患者外周胰島素敏感性、增加腹部皮下脂肪組織脂質(zhì)動(dòng)員[6-7]。近期發(fā)表的《沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉在高血壓患者中臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議》[6]建議將諾欣妥用于原發(fā)性高血壓病患者的降壓治療，尤其是老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并左心室肥厚、高血壓合并慢性腎臟?。?-3期）和高血壓合并肥胖的患者。由于諾欣妥引起的不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥后30d內(nèi)，因此在開(kāi)始用藥的1個(gè)月內(nèi)或在劑量調(diào)整時(shí)密切關(guān)注患者的癥狀并復(fù)查血壓、腎功能和血鉀等。應(yīng)用諾欣妥過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血壓、高鉀血癥、腎功能損害，血管性水腫較罕見(jiàn)。為避免患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓，在應(yīng)用諾欣妥前應(yīng)首先糾正血容量不足或電解質(zhì)紊亂的狀況，一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)積極尋找影響血壓的原因，并給予相應(yīng)治療。如調(diào)整利尿劑/合用降壓藥的劑量、治療導(dǎo)致低血壓的其他病因（如血容量不足）。如采取以上措施后低血壓仍持續(xù)存在，可降低諾欣妥劑量。研究表明，諾欣妥足量應(yīng)用其治療效果發(fā)揮越大，但小劑量仍具有明顯效果。本研究在社區(qū)醫(yī)院應(yīng)用諾欣妥治療心衰及高血壓，治療過(guò)程中有如下體會(huì)：①如果心力衰竭患者發(fā)病誘因（如感染、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等）沒(méi)有得到妥善治療，暫時(shí)不能夠服用諾欣妥；服用諾欣妥的心衰患者，必須確?；颊哐萘渴钦５模环盟幬锲陂g如果患者心衰癥狀加重，不能夠立即停藥，應(yīng)減少藥物劑量，因?yàn)楸M管諾欣妥小劑量，仍能夠發(fā)揮改善心功能作用及減少心血管事件作用。此時(shí)一定要查明癥狀加重原因（如：感染、活動(dòng)量大、電解質(zhì)紊亂、情緒等），并積極加以控制。②服用諾欣妥過(guò)程中應(yīng)密切觀察以下指標(biāo)：呼吸困難癥狀、血壓、心率、肺部啰音、尿量、體重、6分鐘步行試驗(yàn)及NT-proBNP水平。筆者認(rèn)為觀察呼吸困難癥狀、體重、NT-proBNP水平及6分鐘步行試驗(yàn)更有意義。因?yàn)檫@幾項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判斷諾欣妥治療的效果及增減諾欣妥治療劑量是十分主要的，而且對(duì)評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后是十分重要的。③對(duì)于射血分?jǐn)?shù)低下的心力衰竭治療，初始應(yīng)用諾欣妥應(yīng)根據(jù)心功能及血壓情況決定初始劑量，如果患者以往有高血壓，射血分?jǐn)?shù)40%左右，初始劑量選擇以25-50mg bid為宜；如果以往沒(méi)有高血壓，射血分?jǐn)?shù)在35%左右，尤其是擴(kuò)張型心肌病患者，初始劑量選擇以12.5-25mg bid為宜，并密切監(jiān)測(cè)患者血壓、肝腎功能情況。如果患者是射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭，不管以往有無(wú)高血壓，諾欣妥初始劑量選擇以100mg bid為宜。由于諾欣妥對(duì)于心臟重構(gòu)具有劑量依賴(lài)性效應(yīng)，高劑量諾欣妥治療比低劑量能夠進(jìn)一步改善心衰患者的心臟重構(gòu)。故筆者認(rèn)為如果患者治療過(guò)程中，癥狀、體重、NT-proBNP水平及6分鐘步行試驗(yàn)均有改善情況，應(yīng)盡量遞增其劑量，力爭(zhēng)高劑量治療。④在應(yīng)用諾欣妥過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)有的患者應(yīng)用后，有一過(guò)性腎功能下降，降低幅度30%以?xún)?nèi)，這種情況不必?fù)?dān)心，應(yīng)堅(jiān)持服藥，一般1個(gè)月左右腎功能即恢復(fù)正常。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，諾欣妥由于對(duì)RAAS的抑制作用，有3.2%-13.8%的心衰患者在應(yīng)用諾欣妥后出現(xiàn)不同程度的腎功能下降，多出現(xiàn)于諾欣妥應(yīng)用初期，多數(shù)較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失[4-6,9]。研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可阻斷血管緊張素II 1型受體，同時(shí)也可抵消可能由腦啡肽酶抑制引起的RAAS過(guò)度激活的長(zhǎng)期潛在有害影響（如血壓升高、水鈉潴留），還可能預(yù)防心腎綜合征動(dòng)物模型的腎臟和心臟組織纖維化，降低氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡和線粒體損傷[10]。在HFrEF中，血管緊張素腦啡肽酶雙重抑制的長(zhǎng)期腎臟影響仍有待進(jìn)一步闡明，但現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于有腎臟風(fēng)險(xiǎn)的HFrEF患者，至少在eGFR＞30mL/min/1.73m2的患者中，ARNI是ACEI和ARB的有效替代藥物[11]，對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用。⑤服用諾欣妥可以發(fā)生皮疹，為此，2017年11月，美國(guó)FDA修改沙庫(kù)巴曲纈沙坦說(shuō)明書(shū)，在[不良反應(yīng)]項(xiàng)中增加“超敏反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢和過(guò)敏反應(yīng)”。但國(guó)內(nèi)說(shuō)明書(shū)至今尚無(wú)這條提示。本研究中有1例患者既往患神經(jīng)性皮炎，服用藥物后，神經(jīng)性皮炎發(fā)作。故筆者建議如果患者有較嚴(yán)重皮膚病，最好不要應(yīng)用該藥物。